ct诊断报告书写标准规范审核新规制度及作业流程.doc

CT/MRI诊疗汇报书写规范、审核制度及步骤

一、颅脑和五官CT或MRI诊疗汇报
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质和脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置和移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发觉病灶则应关键描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号改变等情况。

2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂和视神经管。
（3）眼球：大小、形态和内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌和眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉和眼动脉请况。
（7）眶周围鼻窦窦和颅内情况。

3、耳和颈骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖和乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦和周围区域骨质情况。

4、鼻和副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内和各组副鼻窦内密度或信号有没有异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊疗汇报
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁和顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙和茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺和甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙和喉周结构及颈部其它结构有没有异常情况。

3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部和气管及下咽部结构有没有异常．
（2）两侧外侧区情况：有没有占位灶。
（3）颈后区情况：有没有占位肿块情况。

4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有没有异常情况，有没有占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有没有异常，增强后情况。有没有占位灶。

三、胸部CT或MRI诊疗汇报
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管和淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发觉病灶应关键描述。
4、胸膜：壁侧和纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构和软组织情况。
7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊疗汇报
1、心肌：厚度、密度或信号有没有异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有没有异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干和肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊疗汇报
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形和各叶百分比有没相关调。
（2）肝门结构、肝内胆管和总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包含门脉 ）主干和分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号改变情况，尤其注意增强后各期扫描包含延时扫描其密度或信号改变情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有没有占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：
（1）胰腺包含钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端和胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号改变措况。
（4）胰周有没有异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。

3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度怎样等情。
（2）增强前、后密度或信号改变情况。
（3）脾门和脾周围结构情况。

4、肾脏和肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有没有异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质和髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺和肾脏密度或信号改变情况。
（4）肾盂、肾盏和输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管和淋巴组织和肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊疗汇报
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包含大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊疗汇报：
l、各椎体包含椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有没有异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有没有异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有没有占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有没有异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号改变情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊疗汇报：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
   发觉病灶则要求关键描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号改变情况。

汇报审核制度

1．核片医师必需由取得主治医师职称二年以上医师担任,完成当日诊疗汇报审核.
2．核片医师对每份摄片必需查对“申请单，片头，汇报”三者姓名，性别，年纪检验号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检验日期，核片日期和书写汇报医师署名。急诊检验还需要包含检验时间和临时汇报时间。
3．核片医师对每份摄片必需查对检验名称，部位和方法是否达成相关申请和经治医师提出要求（针对性要强）。认为不妥者需立即和主管该病员经治医师联络商榷（亲自联络或请书写汇报医师实施）。
4．核片医师在审核汇报过程中应注意修正错误或不妥专业描述用语，和描述和诊疗结论一致性，尤其是影像学诊疗正确性。必需时提出加做和/或重做相关影像学检验，交书写汇报医师落实实施。尽可能地降低误，漏，过诊之机率，提升汇报正确性。
5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外阳性症状发觉在汇报中应有述及，并按诊疗关键性主次次序写在结论中以供临床参考。
6．核片医师在同意和修改后经过汇报上署名，字迹要清楚。