主动脉根部置换术后棒状杆菌致隐匿性纵隔感染1例.pdf

中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.06.10主动脉根部置换术后棒状杆菌致隐匿性纵隔感染1例Corynebacterium infection of mediastinum after Bentalls surgery:a case report吴明亮，宋来春 关键词：隐匿性纵隔感染；棒状杆菌；主动脉根部置换手术；病例报告 Key words:Occult mediastinal infection;Corynebacterium;Bentalls surgery;case report1临床资料1.1 病历资料患者男，69岁，于2021年12月7日入院。既往高血压2月，收缩压最高达180 mmHg，口服乐卡地平 10 mg/次/日。查体：心界向左下扩大，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向颈部传导，舒张期轻度叹息样杂音，无传导，水冲脉、毛细血管搏动征、大血管枪击音阳性。心脏彩超提示主动脉瓣二瓣化畸形（Type 1A型），主动脉瓣轻度狭窄并重度关闭不全，左室增大，主动脉瓣无冠窦瘤，二尖瓣轻度反流。入院时CT见图 1。于 2021年 12月 10日在全麻体外循环下行生物瓣-Bentall+心表临时起搏器安置术（阻断109 min，手术总时长245 min），术后恢复良好出院。1.2 胸骨伤口感染及治疗 2周后因伤口愈合不良入院，患者诉手术刀口处疼痛，有波动感，皮肤无破溃，无发热、红肿不适，后续几日胸部切口上段陆续有少量淡黄色液体渗出，分泌物未培养出细菌。对刀口愈合不良处进行清创缝合、清洁换药等对症治疗。半月后患者开始出现反复低热不适，感染指标轻度升高，伤口中段2 cm可见皮下紫纹表现，可触及波动感，不排除胸骨感染、骨髓炎可能，留取分泌物培养出革兰氏阳性菌，后经抗炎处理伤口迁延不愈，考虑隐匿性胸骨感染的可能性较大，遂于2022年3月5日行“清创缝合术+钢丝去除术+带蒂肌瓣切取移植术”，探查发现上段胸骨整体均有骨质破坏，以中下段为重，存在感染病灶及部分坏死组织，胸骨中下段后骨板下少量脓腔，部分钢丝松动，钢丝眼少许脓液，留取脓液送培养。拆除全部钢丝，去除坏死胸骨及增生组织，清除伤口坏死组织及缝线。以双氧水、活力碘反复清洗创面，充分游离右侧胸大肌肌瓣，游离翻转部分胸大肌进入前纵隔，填充胸骨缺损区，用万古霉素稀释后浸润创面，同时予以减张缝合固定，置纵膈及右侧胸壁皮下引流管各1根。术后抗感染（头孢他啶+万古霉素），常规换药及对症支持治疗。术中胸骨腔脓液细菌培养出克罗彭施特棒状杆菌，根据药敏试验（利奈唑胺、复方磺胺、利福平）调整抗生素用药。住院期间给予患者上述针对性的抗菌药物治疗。2结 果经过近3个月的治疗，患者病情稳定，出院时一般情况可，无发热，手术切口愈合良好。复查CT 提示胸骨愈合尚可，未见胸腔积液，见图2。随访至今无复发。3讨 论深部胸骨伤口感染（deep sternal wound infection,DSWI）作为开胸直视手术的术后并发症之一，其平均发生率不超过2%2，通常发生在术后1周左右，其临床表现往往不显著，早期可有发热、白细胞计数升高、局部红肿、胸骨叩击痛、溢脓等，胸片以及胸部 CT可见胸骨后间隙和纵隔增宽，密度加深，胸膜反应征象，则提示纵隔感染的可能性3。尤其是像本案例中较为隐匿的棒状杆菌感染，需早期全面的引流液或分泌物细菌培养找出致病菌。DSWI的主要致病菌即革兰氏阳性菌，并且近年来占比呈上升趋势，其次是革兰氏阴性菌4。而克氏棒状杆菌作为一种无芽孢、需氧型、葡萄糖发酵和亲脂性的革兰氏阳性菌，常见于肉芽肿性乳腺炎5，在DSWI中却比较少见。基金项目：武汉市科技局-应用基础前沿项目（2020020601012317）；武汉市科技局-知识创新专项基础研究项目（2022020801010577）作者单位：430081 武汉，武汉科技大学医学部医学院吴明亮（研究生）；430022 武汉，武汉亚洲心脏病医院心外科吴明亮、宋来春通信作者：宋来春，Email：358中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023DSWI一经确诊，需对致病菌针对性应用敏感抗生素，并加强营养支持治疗，纵隔感染严重，全身消耗明显，因而加强支持治疗很有必要。对于胸骨纵隔感染的外科处理，目前国内外治疗方案尚未统一，如开放引流换药、伤口彻底清创后胸骨再固定、封闭负压引流、清创后肌瓣或大网膜瓣转移重建胸骨等6。一旦明确诊断，应及时手术清创、引流，胸骨后用抗生素溶液或者低浓度碘伏溶液持续冲洗以减少感染扩散，加速愈合。对重症感染者可在清创后敞开胸骨，抗生素纱布持续湿敷，每日换药。待创面清洁、无分泌物，新鲜肉芽组织生长后再延迟闭合胸骨。合理有效的全身抗感染治疗和营养支持治疗也是治疗心脏手术后纵隔感染的必要手段之一7。本例患者术后初期恢复比较顺利，术后近一个月才逐渐开始出现纵隔感染相关征象，早期的伤口分泌物并未培养出棒状杆菌，这也说明了感染灶是从纵隔深部开始的，导致纵隔内切口迁延不愈，其他致病菌对胸壁切口的感染几率增加。因此，术中感染可能性较小，引流管源性感染可能性较大，也不排除患者出院后对切口换药不及时，敷料清洁保护不到位造成感染的可能。患者出院时为其制定了用药计划。抗感染3-6个月，用药见表1。小结：棒状杆菌所引起的纵隔感染比较隐匿，难以发现。一旦发现就应积极进行彻底的清创处理。针对棒状杆菌目前还没有较为成熟的抗生素治疗方案，参考棒状杆菌引起的肉芽肿性乳腺炎的相关治疗经验，根据药敏试验，长期联合应用敏感抗生素治疗很关键8-9。图1 患者入院时CTa、平第一肋层面b、平第二肋层面c、平第三肋层面图2 患者出院时CT利奈唑胺阿莫西林克拉维酸钾分散复方磺胺甲噁唑片叶酸片利福平胶囊出院后第12周0.6 g po q12h3 pia po bid0.96 g po bid10 mg po tid出院第3周及以后3 pia po bid0.96 g po bid10 mg po tid0.45 g po qd表1 深部胸骨伤口感染患者治疗出院后用药计划注：po:口服；q12h：每12h一次；bid：一天两次；tid：一天三次；qd：一天一次（下转第367页）359中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023保护作用仍待进一步探究。而本研究结果显示，与TAC+null组相比，TAC+ROR组小鼠心肌组织中ROS生成及MDA含量显著下降、SOD活性明显升高、NF-B 与 TNF-的表达量显著降低，证实了ROR对于心脏氧化应激和炎症反应的抑制作用。综上所述，本研究首次提出并证明，心肌特异性过表达ROR处理可通过抑制心肌组织氧化应激和炎症反应延缓TAC所致的心肌肥厚和心肌纤维化，最终发挥减轻压力负荷型心肌损伤的保护作用。本研究为临床上应用ROR治疗压力负荷引起的心肌损伤提供了新的理论依据。参考文献：1 Wang H,Shi J,Shi S,et al.Bibliometric analysis on the progressof chronic heart failureJ.Curr Probl Cardiol,2022,47(9):101213.2Di Palo KE,Barone NJ.Hypertension and heart failure:prevention,targets,and treatmentJ.Heart Fail Clin,2020,16(1):99-106.3 Ren Z,Yu P,Li D,et al.Single-cell reconstruction of progressiontrajectory reveals intervention principles in pathological cardiachypertrophyJ.Circulation,2020,141(21):1704-1719.4Matsuoka H,Michihara A.Identification of the RORalpha transcriptional network contributes to the search for therapeutic targets in atherosclerosisJ.Biol Pharm Bull,2021,44(11):1607-1616.5Zoccarato A,Shah AM.RORalpha nuclear receptors in protection against angiotensin II-induced cardiac hypertrophyJ.Am JPhysiol Heart 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