老年营养风险指数在进展期胃...根治术后预后评估的临床意义_徐静权.pdf

山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1老年营养风险指数在进展期胃癌患者根治术后预后评估的临床意义徐静权宋维亮【摘要】目的研讨老年营养风险指数（GNRI）对进展期胃癌患者根治术后预后的预测价值。方法回顾性分析 2011 年 1 月至 2016 年 12 月天津市第三中心医院进行根治性手术切除的老年进展期胃癌患者的临床病理资料。以 GNRI 风险评估表中评分 98 为分界值，将纳入的患者分为 GNRI 正常组和 GNRI 异常组。应用 2检验分析 GNRI 与患者临床病理特征之间的关系，一般临床病理特征和老年营养状况与总生存时间的相关性采用 Kaplan-Meier 进行分析，组间生存率比较采用 Log-Rank 检验，应用 Cox 回归模型进行多因素生存分析。结果GNRI 正常组 233 例（GNRI98），GNRI 异常组 35 例（GNRI98）。GNRI 与性别、年龄、血清白蛋白水平、体质指数和肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）、TNM 分期均关系密切（P005）。单因素分析表明：血清白蛋白水平、血小板计数/淋巴细胞计数（PLR）、肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）、TNM 分期以及GNRI 均是影响进展期胃癌患者术后预后的危险因素（P005）；多因素分析结果表明，术前 GNRI 95CI（0396，0913），P0017 是影响进展期胃癌患者术后预后独立存在的危险因素。结论GNRI 可作为术前评估进展期胃癌患者的营养状态以及恶性生物学行为的一项指标，对预测术后患者的生存状况，具有十分重要的临床价值。【关键词】老年营养风险指数；进展期胃癌；预后Clinical significance of nutritional risk index in elderly patients with advanced gastric cancer after radicalresectionXu Jingquan,Song Weiliang.Department of Gastroenteroanal Surgery,the Third Central Hospital ofTianjin Medical University,Tianjin Key Laboratory of Extracorporeal Life Support for Critical Diseases,Artificial CellEngineering Technology Research Center,Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease,Tianjin 300170，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the predictive value of nutritional risk index(GNRI)for postoperativeprognosis in patients with advanced gastric cancer after radical resection.MethodsThe clinical pathological dataof elderly patients with advanced gastric cancer who underwent radical resection in Tianjin Third Central Hospitalfrom January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed.The patients were divided into normal GNRIgroup and abnormal GNRI group according to the score 98 in GNRI risk assessment table.The 2test was used toanalyze the relationship between GNRI and clinical-pathological characteristics of patients.The correlation betweengeneral clinical-pathological characteristics and nutritional status of the elderly and total survival time was analyzedby the Kaplan-Meier method.The survival rate between groups was compared by the Log-Rank test.Themultivariate survival analysis was performed by Cox regression model.ResultsThere were 233 cases in the GNRInormal group(GNRI98)and 35 cases in the GNRI abnormal group(GNRI98).GNRI was closely related togender,age,serum albumin level,body mass index(BMI),depth of tumor invasion(T),lymph node metastasis(N)and TNM stage(P0.05).Univariate analysis showed that serum albumin level,platelet count/lymphocyte count(PLR),tumor invasion depth(T),lymph node metastasis(N),TNM stage and GNRI were all risk factors affecting thepostoperative prognosis of patients with advanced gastric cancer(P 0.05).Multivariate analysis showed thatpreoperative GNRI95%CI(0.396,0.913),P=0.017was an independent risk factor affecting the postoperativeprognosis of patients with advanced gastric cancer.ConclusionGNRI can be used as an indicator for preoperativeevaluation of nutritional status and malignant biological behavior of patients with advanced gastric cancer,which hasvery important clinical value for predicting the survival status of postoperative patients.【Key words】Geriatric nutritional risk index;Advanced gastric cancer;PrognosisDOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2023.01.002作者单位：300170 天津市第三中心医院胃肠肛肠外科 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室 天津市人工细胞工程技术研究中心 天津市肝胆疾病研究所通信作者：宋维亮，Email：8山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1胃癌在我国是消化道恶性肿瘤中较为常见的一种疾病，中老年人群好发 1，其起源于胃黏膜上皮，为侵袭性恶性肿瘤。目前虽然在胃癌的筛查、诊断以及综合治疗等方面有了一定进展，但患者的预后仍较差 2。因此，通过发现几种有效且便捷的临床指标来预测进展期胃癌的预后，从而协助临床医生针对患者制定个体化的治疗方案。对患者的存活率提升有重大的指导作用。据研究，患者营养状态与患者围手术期营养治疗相关，且受患者恶性肿瘤长期慢性消耗的影响 3。营养风险指数（NRI）是评价患者营养不良状况的有效指标。由 Buzby 等 4人发现并提出，利用血清白蛋白和体质量运算得出，但是对于老年患者尤其是坐轮椅或者卧床的患者，其正常体质量较难估测，NRI 的应用受限。因此，专门针对老年患者的营养状态指标被提出，即老年营养风险指数（GNRI），用于老年患者营养状态的早期估测，是一项结合营养状态和免疫状态的评价指标 5。GNRI 已被证实与老年患者营养相关并发症和患者生存密切相关 6。由于目前国内对于 GNRI 是否影响进展期胃癌患者术后生存尚无相关研究。因此，本研究对本院 20112016 年行根治性手术切除的 268 例老年进展期胃癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，探讨术前 GNRI 对老年进展期胃癌患者术后预后的预测价值，旨在辅助临床决策。1资料与方法11临床资料回顾性分析 2011 年 1 月至 2016 年 12 月天津市第三中心医院进行根治性手术切除的老年进展期胃癌患者的临床病理资料。纳入标准：年龄60岁，胃镜活检证实为进展期胃癌；完善胸全腹部盆腔强化 CT 无余脏器转移；无急慢性感染、无免疫系统疾病、无血液系统疾病、无严重心肺脑功能以及肝肾功能不全等；术前未行新辅助治疗；行胃癌根治性切除术；具有详尽的实验室检查、临床病理以及随访相关资料。排除标准：检查发现远处转移；行姑息性胃癌切除术；其他致死性疾病，预期生存期不足 3 个月；合并其他恶性肿瘤；临床资料不完整。按照上述的纳入和排除标准，共有 268例患者进入这项研究。其中男性患者 224 例，女性患者 44 例。病理学分期按国际抗癌联盟（UICC）第 8版胃癌 TNM 分期标准执行，IB（T2N0M0）期患者 17例，期 113 例，期 138 例。经天津市第三中心医院伦理委员会同意开展此项研究，患者本人及家属均在术前知情同意并签字。12方法统计患者性别、年龄、吸烟史、血清白蛋白、体质指数（BMI）、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（NLR）、血小板计数/淋巴细胞计数（PLR）、浸润深度、淋巴结转移以及 TNM 分期的资料进行分析。对纳入的进展期胃癌患者在术前 1 周抽取晨起空腹外周静脉血。对血常规进行检测，记录中性粒细胞、血板计数和淋巴细胞计数。检测血清白蛋白并记录。根据世界卫生组织（WHO）分类标准将纳入患者分成 2 组：正常 BMI 组（BMI25 kg/m2，193 例）和异常 BMI 组（BMI25 kg/m2，75 例）。根据受试者工作特征曲线（ROC）统计分析 NLR 和 PLR 的分界值（NLR中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，PLR血小板计数/淋巴细胞计数），其中 NLR 的分界值为 175，PLR 的分界值为 1273。NLR175 者105 例，NLR175 者 163 例，PLR1273 者 171例，PLR1273 者 97 例。统计指标：GNRI1489血清白蛋白含量（g/L）417（体质量/理想体质量），根据 Lorentz 公式进行计算，理想体质量22身高（m）身高（m）7。GNRI 的风险评估表将评分98 考虑为正常，评分98 考虑为存在风险 7。因此，本研究以 GN-RI 风险评估表中评分 98 为分界值，将患者分为 2组：正常组（GNRI98，233 例）和异常组（GNRI98，35 例）。随访：采用聊天软件、电话、门诊和住院等形式对患者进行规律随访。术后 1 年内每 3 个月进行 1次随访，术后 1 年后每 6 个月进行 1 次随访，术后 5年每 12 个月随访 1 次，2021 年 12 月为末次随访。13统计学分析应用 SPSS 220 将收集的数据进行统计学分析。计数资料以例数或者百分数表示，组间比较采用2检验进行分析。应用 Kaplan-Meier 法分析一般临床病理特征及老年营养状况与总生存时间的相关性，各组间生存率比较采用 Log-Rank 检验。多因素生存分析采用 Cox 回归模型。P005 为差异具有统计学意义。2结果21患者术前一般临床病理特征与 GNRI 的关联性患者术前 GNRI 与性别（P0037）、年龄（P9山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1年龄7.080.008吸烟史1.670.197血清白蛋白5.020.025BMI9910002NLR0.230.633PLR1.190.166浸润深度9440024淋巴结转移8550036GNRI异常GNRI正常1022.73477.386.810993.22717.912482.1918.73981.32611.819488.21719.86980.2189.916490.13317.116082.922.77397.31514.39085.72012.314387.72615.214584.899.38890.716.71493.300321001712.312187.71720.56679.5169.215890.8性别4.330.0372511.219988.8例数%例数%女性65 岁65 岁无有40 g/L40 g/L25 kg/m225 kg/m217517512731273T1T2T3T4aN0男性224441171514822086182193751051631719715321388317411194781N158N226726.91973.1N310110990TNM分期IB期1715.91694.110610005期11376.210693.8表 1患者术前一般临床病理特征与 GNRI 的关联性期1382719.611180.4注：GNRI：老年营养风险指数；BMI：体质指数；NLR：中性粒细胞计数/淋巴细胞计数；PLR：血小板计数/淋巴细胞计数例数临床资料2值P值0008）、血清白蛋白水平（P0025）、BMI（P=0002）和肿瘤浸润深度（P0024）、淋巴结转移（P0036）、TNM 分期（P0005）均关系密切，而与吸烟史、NLR、PLR 无相关（表 1）。22GNRI 与进展期胃癌患者术后预后的关联性纳入研究的进展期胃癌患者随访时间为术后3 个月至术后 5 年。GNRI 异常组患者术后 1 年和术后 5 年的生存率是：683，307，得出中位生存时间为 24 个月。GNRI 正常组患者术后 1 年和术后 5 年生存率为 797、493，得出中位生存时间为 571 个月，差异具有统计学意义（2638，P0012）。见表 2。23影响进展期胃癌患者术后预后的单因素和多因素分析单因素分析结果表明，血清白蛋白含量（P0024）、PLR（P0034）、肿瘤浸润深度 T（P0018）、淋巴结转移（P0001）、TNM 分期（P0001）以及GNRI（P0012）均是影响进展期胃癌患者术后预后的危险因素（表 2）。在 Cox 回归模型中将单因素分析结果中具有统计学意义的危险因素纳入多因素分析后的结果：肿瘤浸润深度 95CI=（1049，2081），P0025、淋巴结转移 95CI=（0421，0891），P 0010）、TNM 分 期 95 CI=（1125，4086），P0009）以及 GNRI 95CI=（0396，0913），P0017）是影响进展期胃癌患者术后预后的独立危险因素（表 3）。3讨论据统计，胃癌严重影响人民健康，已成为我国人民主要的疾病负担 8，9。胃癌早期患者无特征性体征，大多在确诊时已处于进展期 10。GNRI 是利10山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1白蛋白水平（g/L）PLR-0075-02270.927（0679，1267）0.797（0463，1372）-0.2206701590.27706360413临床病理特征sxWald 2OR值（95CI）P值表 3影响进展期胃癌患者术后预后的独立危险因素浸润深度03911.478（1049，2081）50001750025淋巴结转移-049001916590.612（0421，0891）0010TNM分期080503076862.237（1125，4086）0009GNRI-050902135680.601（0396，0913）0017注：GNRI：老年营养风险指数；PLR：血小板计数/淋巴细胞计数性别男性22444.30.590.443女性4470.1年龄65 岁11772.13.340.06865 岁15136.0吸烟史无4834.00.710.400有22055.3血清白蛋白40 g/L8674.55.070.02440 g/L18239.2BMI25 kg/m219372.21.860.17325 kg/m27546.9NLRa17510565.22.950.08617516337.8PLRa127317168.84.510.03412739730.0浸润深度T11574.510.120.018T23251.0T313844.3T4a8332.2淋巴结转移N017472.115.580.001N15816.0N22624.0N31013.4TNM分期IB期1774.513.280.001期11368.7期13832.7GNRI9823357.16.380.012因素例数中位生存时间（月）2值P值表 2影响进展期胃癌患者术后预后的单因素分析983524.0注：a受试者工作特征曲线分析得出分界值；GNRI：老年营养风险指数；BMI：体质指数；NLR：中性粒细胞计数/淋巴细胞计数；PLR：血小板计数/淋巴细胞计数45.177.253.581.851.485.542.672.242.868.747.380.057.883.741.075.344.077.752.678.752.184.743.876.952.887.333.461.693.310051.787.543.379.741.567.554.483.933.463.829.076.930.060.088.210050.482.338.071.749.379.75年生存率（%）1年生存率（%）30.768.3用身高、体质量以及白蛋白等各种指标，简单、准确、客观地评估“营养相关风险”的一个工具大量研究表明，GNRI 可用来评估老年患者骨质疏松 11、慢性肝肾功能衰竭、心脑血管疾病以及接受血液透析患者的营养状态 12，也有学者提出，GNRI 与多种恶性肿瘤患者围手术期、术后并发症、术后复发以及恶性肿瘤患者总体生存率息息相关，对于胃癌、肝癌、期肺癌以及结直肠癌等，可作为重要的预11山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1后指标 13。李梅等 5提出 GNRI 可以作为预测老年胃肠道肿瘤的生物学行为以及生存预后的一个指标然而，GNRI 对老年进展期胃癌患者根治性切除术后的预后评估价值目前研究甚少。本研究以 GNRI 的98 分作为一个临界值。将纳入研究的患者分为GNRI 正常组和 GNRI 异常组，术前患者中约有131为 GNRI 异常。统计分析显示，GNRI 与患者性别、年龄、血清白蛋白水平、BMI、肿瘤浸润深度、淋巴结转移以及 TNM 分期等反映进展期胃恶性肿瘤的营养状态及恶性程度的指标密切相关，推断GNRI 可作为术前评估进展期胃癌患者的营养状态以及恶性生物学行为的一项指标，对于区分进展期胃癌是否高危具有指导价值。进一步生存分析显示，术前 GNRI 正常组患者的生存率明显优于GNRI 异常组患者。提示 GNRI 这项指标可估测进展期胃癌患者根治术后的生存状况。单因素生存分析表明：对患者预后有影响的危险因素有 GNRI、血清白蛋白水平和 BMI。通过进一步多因素生存分析，GNRI 被认为是影响进展期胃癌手术患者的独立危险因素，这也表明之前研究提出的应用白蛋白水平和 BMI 评估进展期胃癌患者根治术后的预后要差于 GNRI 的评估价值。进展期胃癌患者的预后较差，对其围手术期造成影响的危险因素进行确定，从而针对性的个体化治疗，这对于胃癌患者在进展期减少复发转移，改善预后，提高其生存率具有重大意义。本组研究从营养学的角度发现 GNRI 是用于指导围手术期治疗的一个预测指标。术前 GNRI 异常的进展期胃癌患者，对其增加围手术期的营养支持，可能提高患者的生存率。综上，GNRI 是临床医生比较容易使用的一种医疗工具，其通过对进展期胃癌根治术术后预后不良的高危人群进行鉴别，辅助制定治疗策略，这对患者营养状况会有更好的预判，并指导医师与患者和家属讨论预后。本研究存在局限性：该研究为单一机构回顾性研究，样本数量较少，且未将其他营养预后指标纳入分析，因此，需通过更大的样本量、纳入更多更全面的营养预后指标以及前瞻性研究来进一步论证其临床应用价值。参 考 文 献 1 Harada K，Zhao M，Shanbhag N，et alPalliative care for ad-vanced gastric cancer J Expert Rev anticancer Ther，2020，20（7）：575-580 DOI：101080/1473714020201781620.2 Schwandner F，Hinz S，Witte M，et alIntraoperative Assess-ment of gastric sleeve oxygenation using hyperspectral imagingin esophageal resection：a feasibility study J Visc Med，2021，37（3）：165-170 DOI：101159/000509304.3 Ramos R，Nadal E，Peiro I，et al Preoperative nutritional statusassessment predicts postoperative outcomes in patients with sur-gically resected non-small cell lung cancer J Eur J Surg On-col，2018，44（9）：1419-1424 DOI：101016/jejso201803026.4 Buzby GP，Williford WO，Peterson OL，et alA randomizedclinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgi-cal patients：the rationale and impact of previous clinical trialsand pilot study 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