内镜室管理核心制度.doc

医技科室管理制度内镜室工作制度 _1、内镜室应实施在院长领导下科主任负责制，医护人员全部必需在相关规章制度下，有条不紊地进行工作。2、内镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组责任人），共同管理好内镜室日常工作。3、内镜室工作应严格按“诊疗护理常规”及卫生部、上海市卫生局颁布相关质控标准进行工作，制订出符合各医院实际情况内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。4、内镜室负责医生职责1）在科主任领导下，完成内镜室日常诊疗和诊疗工作。2）和护士（或护理小组责任人）一起，组织实施相关内镜室管理要求和制度。3）对下级医生和进修医师带教工作。4）负责内镜检验和诊疗质量控制；严格实施内镜检验预约登记和消毒制度。5）制订各类人员培训计划及业务学习制度，以不停提升本身业务水平。6）交待相关医疗提议，解答患者问询。7）检验及诊疗后做好随访工作，不停总结经验，提升诊疗水平。5、内镜室护士职责1）帮助做好内镜检验操作前患者和器械准备工作。2）配合医生完成多种内镜检验和诊疗工作，检验诊疗过程中，应随时观察患者病情改变，发觉异常情况应立即汇报并帮助医师处理病人。3）负责内镜及附件清洗、消毒工作。4）收发内镜申请汇报、检验汇报及相关资料登记和归档工作。5）内镜室环境应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家眷及无关人员入室观看；医护人员在工作时间应集中精力作好本职员作，不做、不讲和工作无关事情。6）全部检验结束后将多种物品归位，用含氯消毒液擦拭各平面，清洗弯盘、活检钳，并打包消毒。医技科室管理制度内镜室工作制度 _6、内镜室应每七天安排一次例会，部署、总结工作。7、内镜室应保持好各类资料，如：病人申请单、内镜汇报、内镜图像；消毒检测汇报、器械维护统计、检验人数、疾病分类等，并输入电脑给予保留。门诊病人签字知情同意书应和申请单一起保留；病房病人签字知情同意书应保留于病案中，将复印件留存于胃镜室。8、内镜室应制订设备、仪器维修制度，每个月月底例行检验内镜室全部登记设备；列出需报废、更换、购置清单；立即报废陈旧器械，不停补充新器械，以确保日常工作正常进行。9、内镜检验申请制度1）内镜检验必需严格实施申请、预约制度（急诊除外）。申请单必需写明病史、体检（必需测量血压）和相关辅助检验结果、申请检验目标和要求，及病人相关资料，并按上海市内窥镜消毒管理实用手册要求送相关化验。2）内镜室在接收申请时，必需按“诊疗常规”要求审查有否该项目检验禁忌症，从源头上杜绝发生事故隐患。10、内镜检验“通知”制度1）必需通知病人为何要做内镜检验，在诊疗上能处理什么问题和它不足。2）通知病人内镜检验及诊疗可能产生并发症及医生会采取得方法。3）支气管镜检验必需由本人（或委托人）签写“内镜检验同意书”。4）胃镜检验高危人群、肠镜检验者、喉镜检验者和合并其它脏器病变患者进行内镜检验时，必需由本人（或受委托人）签写“内镜检验通知书”。下列为内镜手术高危人群，应作为预防并发症关键：年纪65岁重症病人伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者医技科室管理制度内镜室工作制度 _有凝血机制障碍者疑难、复杂内镜手术有神经精神疾病者11、检验前准备1）内镜检验必需作局部或静脉麻醉，麻醉前应问询有否药品过敏史，静脉麻醉必需由麻醉医师进行，且必需在配置监护和抢救诊疗设备情况下进行。2）术者在检验前查对检验者姓名，了解检验目标，阅读相关化验及其它影像资料，必需时可再次问询病情。3）每一检验台必需配置一名护士，检验前确保多种设备、器械性能良好。内镜检验前病人准备病人进行内镜检验前必需由临床医师进行诊察并完成相关化验检验（如血清学肝炎指标检验：如乙肝三抗、ALT等），对疑有结核病人进行支气管镜、喉镜检验时，应作痰抗酸杆菌检验，血液学病原菌检测使用期为六个月，超出此期限，应重行检测。凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病等传染性疾病患者及病原携带者应使用专用内镜进行检验，无条件使用专用内窥镜，可安排专门时间段内进行，检验结束后，须对内窥镜及其附件按相关要求进行特殊消毒灭菌处理。12、检验过程中质控关键点1）插入内镜后，必需先环扫整个检验区域，对每个解剖位置应确定无疑，不要遗漏检验部位。2）对病变区域应进行关键检验，注意粘膜隆起性和凹陷性病变，及黏膜色泽改变，并对可疑病变处做活组织检验（四块）。3）检验时护士应在旁帮助操作，并配合操作医师观察病人情况改变。医技科室管理制度内镜室工作制度 _13、诊疗性内镜质控要求经过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为诊疗性内镜，又称内镜下介入诊疗1）内镜诊疗前讨论制度除急诊内镜外，内镜下介入诊疗均需按外科手术要求，由科主任（或责任人）组织操作前讨论。操作前讨论资料准备：病史、目标和要求、相关化验检验或影像检验资料，必需时准备相关文件资料。讨论关键内容为：诊疗适应症及禁忌症、介入诊疗方法、风险及疗效估量、操作人员组成等。对重大、疑难操作，操作小组须制订操作方案。2）诊疗内镜术前通知制度操作前操作者应对病人进行查视，且必需由主治医师以上人员向病人或家眷通知手术讨论情况。通知书关键内容为：内镜诊疗必需性、诊疗方案、关键操作者，可能产生并发症和医务人员为预防发生并发症所采取方法等。医务人员对病人及家眷所提出问题和疑虑应耐心解释，直至完全同意并在通知书上签字后方可进行内镜介入诊疗。3）内镜诊疗前准备按操作要求备血，查血型并检验相关出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。检验诊疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。新开展项目如须批报，应按相关要求批报后方可开展。4）内镜诊疗中质量控制操作者和助手（12名）应按分工和职责，相互配合，各尽其职。应严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应快速请相关科室会诊，帮助处理。诊疗结束后，检验诊疗效果和有否出血、穿孔等并发症，并做好统计。护士应在旁帮助手术者操作，并严密观察病人病情改变。对高危人群，须做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。医技科室管理制度内镜室工作制度 _5）内镜诊疗后要求书写规范内镜汇报。按内镜诊疗要求开好内镜诊疗后医嘱。内镜诊疗后严密观察是否出血、穿孔、感染等并发症。住院者由床位医生观察，非住院者应通知病人家眷进行观察。作病理检验者，须见到病理汇报后再出院。14、操作结束后注意事项1）搀扶病人下检验台，并送至休息室，预防发生摔床事件；静脉麻醉者应留观至清醒为止，并由家眷陪同离院。2）向病人或家眷说明检验结果，交代医疗上注意事项。3）术者应亲自过问病理检验结果，方便修正最初诊疗，必需时可进行复查，或提议做其它检验以明确诊疗。提倡首检负责制。15、并发症处理不管是诊疗性内镜，还是诊疗性内镜，内镜操作全部有发生并发症可能，一旦发生，须主动处理，尽可能使病人损害降低到最小程度，并真实保留原始统计和资料，确保后续判定工作顺利进行。1）并发症严重度：是否组成医疗事故，视有否违反医疗常规、操作规范等。组成医疗事故者可参考中国国务院令第351号医疗事故处理条例第四条标准、及中国卫生部部长令第32号医疗事故分级标准（试行）要求分级，另按中国卫生部部长令第30号医疗事故技术判定暂行措施第三十六条要求分为完全责任、关键责任、次要责任和轻微责任四类。2）并发症预防下列为内镜手术高危人群，应作为预防并发症关键：年纪65岁；医技科室管理制度内镜室工作制度 _重症病人；伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者；有凝血机制障碍者；疑难、复杂内镜手术。有神经精神疾病者3）并发症诊疗术后二十四小时内要亲密观察病情改变，尽早对各类并发症作出诊疗、立即处理。应严格按“诊疗护理常规”要求，处理各类并发症。需外科手术，应立即进行手术诊疗。4）并发症原因分析对已发生各类并发症，应寻求其原因，认真讨论，总结经验，预防类似事故发生。各类并发症应按要求进行分类登记，上报立案。 松江区中心医院