医嘱管理核心制度综合流程.doc

医嘱管理制度

一、政策
由临床医生为病人下达医嘱，必需遵照制度。
二、目标
对临床医务人员在医嘱下达和实施过程中行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准
1、医嘱必需由取得本院处方权职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格医生才能够下达电子医嘱或手写（必需时）医嘱。没有处方权医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核署名后方可发送，医嘱所产生法律责任由带教医生负担。医院不许可无处方权医生在没有带教医生指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长久医嘱、临时医嘱（二十四小时以内医嘱，或只实施一次，但连续时间超出二十四小时医嘱， 化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人全部医嘱全部要统计在病历中固定统计单，如医嘱单、麻醉统计单。医嘱单包含长久医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员实施电子医嘱，特殊情况下实施口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人全部医嘱要统计在门诊病历中。取得病人医嘱方法有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可取得。住院病人医嘱由医生下达，药品诊疗医嘱由药学人员查对、其它医嘱由护士双人查对后实施。
3、新入院病人、转科、手术后病人医嘱应在病人达成病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人通常要求在半小时内开出。天天例行查房医嘱要求在早晨11时以前开出，但病情改变能够随时开出医嘱。
4、医嘱标准上要求层次分明，入院病人长久医嘱前后次序要符合医院要求。下达医嘱时间要正确到分。
5、药品医嘱需写明药品通用名称、用量、使用方法、数量。静脉输液超出一组应分组列出配方及使用次序。静脉滴注药品通常输液速度按标准医嘱实施：为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟滴速或毫升数。用药路径（如：口服）、药品单位（如：克）等内容全部不能够省略。
⑴特殊药品使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药品必需按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高等级抗生素使用要根据医院相关要求实施，药剂科要进行监督，如有违反要求适时向临床医生发出书面通知，提议临床医生立即停药。临床医生在收到通知时要立即汇报上级医师，考虑停药或向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科立即汇报医务部和质控办。
⑶“自理”品管理要求：由病人或病人家眷在医院内自己使用药品称自理药品。现在仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评定确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药品医嘱并应具体写明药品使用方法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家眷具体讲解药品使用方法及注意事项，并教育病人/家眷在用药前后洗手，以确保病人正确、安全使用自理药品。同时临床医生及护士要观察药品使用情况、疗效及副作用。当医生评定不能确保病人自理药安全时，由医生开出长久医嘱，护士依据医嘱实施。
⑷“自备”药品医嘱：假如药品是“自备”，按自备药品管理制度实施。
6、医生下达医嘱后，由护士逐项查对并实施。护士实施要打印分类医嘱实施单，实施后在分类实施单上签全名及实施时间。
医生下达抢救病人紧急抽血检验项目医嘱要求在30分钟内实施，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并汇报给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长特殊检验以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其它紧急检验项目医嘱要30分钟内实施，并主动配合医生和辅助检验科室立即完成检验，使医生在1小时内得到检验初步结果。因一些特殊原因使部分医嘱无法实施时，如病人拒绝实施、病人临时离开医院等，护士要立即向主管医生汇报，并在护理统计单中统计，必需时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检验医嘱后，假如超出一个小时还没有得到相关检验结果时，要立即追问，查找原因。
7、医生下达检验医嘱后全部检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确定标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确定标本条码，以确定标本送出时间。检验科接到标本后进行标本条码确实定，以确定标本接收时间。检验科工作人员及病区工作人员在查对标本时若发觉异常情况应立即相互沟通和联络、核实。
8、医生在开出全部申请临床物理检验（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检验医嘱或医生认为有沟通必需临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值病史、症状、体征等信息资料，以利于检验科室医生或其它有资格工作人员依据相关信息资料给出正确检验汇报。开单医生同时对申请一些关键临床检验及物理检验原因、目标、结果及分析、评定、处理意见要统计在病程统计中。
9、同一时间下达多项医嘱，首尾项时间及署名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整能够跨行，但同一行内只许可有一条医嘱。
10、长久医嘱：内容包含专科护理常规、护理等级、尤其护理、特殊体位、病重、饮食、陪同人员、药品使用、约束、隔离等。
⑴ 药品长久医嘱步骤：当日下达长久医嘱当日实施。长久医嘱药品实施时间在一组要求时间前后一小时内均视为有效，但时间性用药间隔时间应符合医嘱要求。
（l）长久备用医嘱（PRN）应统计在长久医嘱单上，每次需要实施时，医生需开具临时医嘱方可实施，特殊情况下可在实施后6小时内补开医嘱。比如退热药须在体温超出38.5℃时，护士请示医生同意后由护士实施。
(2) 病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功效衰竭已经直接威胁病人生命，或病人生命体征出现显著异常，或经医生评定，病人病情随时有可能出现改变并造成严重后果时，应告病重。病重病人护理等级应和病情相适应。
〔3〕标准医嘱：由医院认可、临床医护人员共同实施常规医嘱。详见附件。
11、临时医嘱书写次序：先写三大常规、肝功效等诊疗性医嘱，然后再写用药，处理等诊疗性医嘱。
12、病人出院时必需开出院医嘱，包含出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确定无错误、遗漏、反复。开出需紧急实施医嘱时必需向当班护士做尤其交待。护士应立即查对、实施医嘱。对显著违反诊疗常规错误医嘱，药学人员、护士有责任立即通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必需查清确定后方可实施。
14、如本班护士未能实施医嘱，必需向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15、护士依据医生医嘱对病人进行处理，没有医生医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命情况下，护士有权依据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处理，并立即汇报医生。全部需要在医院内由医护人员实施药品医嘱实施后必需统计且保留在病历中。
16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师能够下达口头医嘱，其中在一些特殊情况下，当医生不能够立即抵达现场而又需要立即处理时能够实施电话医嘱，其它情况不许可使用口头医嘱或电话医嘱。护士在实施口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中统计医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确定无误后实施，实施后统计实施时间，并署名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱医生在《口头医嘱单》上署名，并统计署名时间。在尤其紧急且人手担心情况下，护士统计口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全实施口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。
17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必需在长久医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。
18、假如临时医嘱开出后发觉需要更改，护士未实施情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经实施过临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长久医嘱已生效但没有实施需要取消则根据长久医嘱停止进行操作。
19、假如医嘱更改过多，须重整医嘱。
20、由两种以上药品组成一组医嘱，假如需要停止或取消其中一个药品时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不许可只取消或停止其中某一药品。
21、护士每日应查对全部医嘱。
22、医嘱处理过程中发觉错误科室要按医院政策进行登记、上报、总结、分析，方便总结经验，不停提升医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中关键证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通关键文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，能够将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽可能保留30天以内统计，在病人出院时要将病人全部医嘱整理好放入病历中。

医嘱处理步骤
1、 处理新开医嘱→入账→实施署名（一级护理30分钟内、二级护理2小时内）→静滴、注射药指定批次（紧急使用或抢救病人加急1瓶）→发送到静配→打印新开医嘱巡视卡（长久、临时医嘱：未打）→查对无误交给助理班→绑定标本条码交给助理班
2、 按床位逐一查对入账→医嘱停止署名（查看次日医嘱有没有作废）→转抄护理项目、通知相关责任组→医嘱实施署名（术前医嘱由实施者自己签）→静滴、注射指定批次→发送到静配→口服外用药发送静配→打印口服卡、巡视卡
3、 查对→查看费用有没有漏收→看药品状态（取送、发药状态表示已发送出去）→对巡视卡、口服卡和电脑有没有对应、有没有漏打印床号
4、 注意有没有中药医嘱及新生儿医嘱
5、 当日新开口服药注意作废当日08:00和12:00药,若病情需要口服08:00或12:00,请医生在临时医嘱上开1餐或2餐.
6、 细节：（1）通常静脉输液药品不指定第二批次，新开医嘱要了解现有液体剩下多少，再依据情况指定批次。
（2）次日长久医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。
（3）手术病人在实施术前医嘱时注意查看术前护理等级、陪同费、药品是否作废。
（4）医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用，注意驳回。
（5）在每日16：00下班前收取包床费用。
（6）保胎、住院超出2天待产孕妇，每日收取产前检验（5元）*次数。