医嘱管理核心制度综合流程.doc
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1、医嘱管理制度 一、政策由临床医生为病人下达医嘱,必需遵照制度。二、目标对临床医务人员在医嘱下达和实施过程中行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。三、标准1、医嘱必需由取得本院处方权职业医生在其范围内下达,只有经医务部核准,有处方权资格医生才能够下达电子医嘱或手写(必需时)医嘱。没有处方权医生只能在带教医生指导下开医嘱,并由带教医生审核署名后方可发送,医嘱所产生法律责任由带教医生负担。医院不许可无处方权医生在没有带教医生指导下开出医嘱。2、医嘱分为长久医嘱、临时医嘱(二十四小时以内医嘱,或只实施一次,但连续时间超出二十四小时医嘱, 化疗泵给药)、口头医嘱。住院病人全部医嘱全部要统计在病历中固定
2、统计单,如医嘱单、麻醉统计单。医嘱单包含长久医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员实施电子医嘱,特殊情况下实施口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人全部医嘱要统计在门诊病历中。取得病人医嘱方法有两种:电子医嘱在HIS系统中可查询;纸质医嘱在病历中可取得。住院病人医嘱由医生下达,药品诊疗医嘱由药学人员查对、其它医嘱由护士双人查对后实施。3、新入院病人、转科、手术后病人医嘱应在病人达成病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人通常要求在半小时内开出。天天例行查房医嘱要求在早晨11时以前开出,但病情改变能够随时开出医嘱。4、医
3、嘱标准上要求层次分明,入院病人长久医嘱前后次序要符合医院要求。下达医嘱时间要正确到分。5、药品医嘱需写明药品通用名称、用量、使用方法、数量。静脉输液超出一组应分组列出配方及使用次序。静脉滴注药品通常输液速度按标准医嘱实施:为2040滴/分钟,需要超出此范围时医生要注明每分钟滴速或毫升数。用药路径(如:口服)、药品单位(如:克)等内容全部不能够省略。特殊药品使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药品必需按Qh给药,如Q6h、Q8h、Q12h。对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高等级抗生素使用要根据医院相关要求实施,药剂科要进行监督,如有违反要求适时向临床医生
4、发出书面通知,提议临床医生立即停药。临床医生在收到通知时要立即汇报上级医师,考虑停药或向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科立即汇报医务部和质控办。“自理”品管理要求:由病人或病人家眷在医院内自己使用药品称自理药品。现在仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评定确定病人可安全自用外用药,然后在临时医嘱栏开出外用药品医嘱并应具体写明药品使用方法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家眷具体讲解药品使用方法及注意事项,并教育病人/家眷在用药前后洗手,以确保病人正确、安全使用自理药品。同时临床医生及护士要观察药品使用情况、疗效及副作用。当医生评定不能确保病人自理药安全时,由医生开
5、出长久医嘱,护士依据医嘱实施。“自备”药品医嘱:假如药品是“自备”,按自备药品管理制度实施。6、医生下达医嘱后,由护士逐项查对并实施。护士实施要打印分类医嘱实施单,实施后在分类实施单上签全名及实施时间。医生下达抢救病人紧急抽血检验项目医嘱要求在30分钟内实施,抽取样本,并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果,并汇报给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长特殊检验以外,医生要在1小时内得到急诊检验结果。其它紧急检验项目医嘱要30分钟内实施,并主动配合医生和辅助检验科室立即完成检验,使医生在1小时内得到检验初步结果。因一些特殊原因使部分医嘱无法实施时,如病人拒绝实施、
6、病人临时离开医院等,护士要立即向主管医生汇报,并在护理统计单中统计,必需时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检验医嘱后,假如超出一个小时还没有得到相关检验结果时,要立即追问,查找原因。7、医生下达检验医嘱后全部检验标本采集前由护士贴上条码标签,条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目,护士采集标本后再次确定标本条码,外送人员将标本送至检验科前要确定标本条码,以确定标本送出时间。检验科接到标本后进行标本条码确实定,以确定标本接收时间。检验科工作人员及病区工作人员在查对标本时若发觉异常情况应立即相互沟通和联络、核实。8、医生在开出全部申请临床物理检验(如放射、超声、心电图
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