血透室绩效考核方案.doc

富裕县人民医院2014年院感考核细则----透析室

考核项目
考核内容
扣分标准
分值
一、制度建设及组织管理；科室院感监控小组监控情况
（22分）
1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处。
2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。

无制度扣1分，一人不知晓扣1分。院感相关法律法规、文件通知不全扣1分。
4分
3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次，每月将自查结果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。
4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。
无自查记录扣1分，自查内容流于形式扣1分，无整改措施及效果评价各扣1分，无上级督导检查记录扣1分，无整改措施及效果评价扣1分
6分
5、科室院感监控小组成员、职责知晓;每月召开小组会议、会议有记录
6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。

成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。无会议记录扣1分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通知、要求的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等）
不配合感控科工作扣1分。
4分
8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，每月培训一次，内容全面、有学习计划，学习有记录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/3.
无学习计划扣0.5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0.5分，一次无考核评价扣0.5分。参加人数不足扣0.5，培训内容不全扣0.5分
2分
9、科室院内感染病例按时上报，有登记、分析。 “医院感染病例24小时上报。
科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分。无登记扣1分，无分析扣1分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。
2分
10、血透室应定期组织业务学习，内空包括：透析基本原理，血透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，查笔记、提问；

2分
12、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。
一项回答不上扣1分。
2分
二、医院感染控制（42）
1、布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、配液室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
2、医疗区洗手设施为非触摸式，使用洗手液，擦手纸巾或干手设施。
3、 做好标准预防，防止职业暴露，正确执行七步洗手法
4、体温表一人一用一消毒，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，捞出用清水冲洗，晾干备用。
5、止血带一用一消毒
8、透析准备室无菌物品与污染物品分别放置，正确使用无菌物品，注明打开时间，打开后24小时有效。
7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
8、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按要求消毒、更换，湿化液应用无菌水，每日更换。
9、持物钳保存方法正确，干罐4小时更换，戊二醛消毒液按照说明书使用
10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过2小时不得使用，注明打开时间
11、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明打开时间
12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明打开时间，使用时间不得超过24小时
13、治疗车、操作台物品排放有序（上层清洁，下层污染）
14、治疗车、换药车应配快速手消毒剂
15、无菌物品包装正确，按灭菌日期依次放入专柜，在有效期内使用
16、一次性物品使用后处理符合要求，特别注意锐器置锐器盒中
17、拖把、扫帚分别固定悬挂，标识清楚
18、生活、医疗垃圾分开防渗放置(生活垃圾用黑袋、医疗垃圾用黄袋)，医疗废物应有暂存处
一项不符合要求扣1分

18
分
19、透析室每天定时用循环风紫外线进行空气消毒，记录完整。地面、物体表面清水湿式擦拭，遇体液、血液污染时随时消毒。记录完整。禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕。
20、工作人员应每年一次定期体检，；操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时进行免疫接种。
一项不符合要求扣2分

24分
21、进入血液净化室应更工作衣裤、戴口罩、换鞋、帽子，严格洗手；上机操作时必须戴口罩、帽子、手套。
22、初次透析的患者需进行HBV、HCV、HIV、梅毒感染的相关检查，每半年复查1次。
23、传染病患者血液净化在隔离净化间或固定区域内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。
24、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理。

25、急诊病人应专机透析。
26、使用的各种消毒剂必须有卫生许可证，浓度符合要求。
27、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
28、每月必须对反渗水和透析液进行细菌学检测；反渗水的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生
29、每季度必须对透析用水进行内毒素检测；每年至少对每台透析机透析液内毒素进行检测，内毒素含量＜2EU/ml。
30、水处理系统与管道每半年消毒一次，配制浓缩液容器滤芯每周更换。保留记录。
未掌握扣2分
未达到扣2分
每项不符合扣1分
每项不符合扣1分
每项不符合扣1分
一处未做到扣1分。
未做到扣1分。
一处未做到扣1分。
一项不符合要求扣1分

三、水处理系统的消毒（16分）
1、水处理室面积为水处理机占地面积1.5倍以上，有地漏，避免阳光直晒装置。
2、砂滤器反冲3~6次/周；根据实际情况，定期更换。
3、碳罐自动冲洗3次/周，并按规定进行更换。
4、去离子罐自动再生，随时加盐达到饱和状态；每15天彻底冲洗盐罐1次。
5、反渗水供应线路不应当有储水装置，防止二次污染
6、每天监测反渗水电导度＜10μs/cm,每周测定软水硬度及游离氯浓度，氯浓度小于0.5mg/L。反渗水是通过PVC或不锈钢材质管道供给。
7、配液室环境清洁，无污染源，配制人员应经过专门培训。配制容器每日透析用水清洗至少一次；每周消毒至少一次，并用测试纸确认无残留消毒液。B浓缩液现用现配，使用时间＜24h。
8、透析机保持清洁，透析诊疗中血液污染透析机，应立即消毒。每次透析治疗结束后消毒透析机内部管理。
一项不符合要求扣2分
16分
六、手卫生与标准预防（10分）
1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。
3、洗手正确性达到≧90%，依从性达到≧90%。手术医生外科手消毒正确性达100%。
4、工作人员了解标准预防的内容。掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
一处未做到扣0.5

10分
5、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理。
每项不符合扣1分

七、医疗废物管理方面（10分）
1、医疗垃圾分类放置，密封包扎、标识清楚规范；
2、针头、锐器、安瓶，放入锐器盒内，锐器盒有开启时间，盛装不得超过3/4满。
3、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染”性字样。
4、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
5、登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交。
6、各医疗垃圾桶每天转运后清洁消毒有记录。
一处未做到扣1分。

10分