医疗质量安全管理核心制度.doc

医疗质量安全管理制度

一、 首诊负责制度
1、全部到医院门急诊就诊患者均应得到有效就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出问题，不能处理问题应立即请上级医师诊治。
2、不是本科疾病应认真立即转诊或请会诊，并向患者及家眷解释清楚不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。
3、全部收入各病区患者均应得到立即检验诊疗，若发觉本科不能处理问题应立即请相关科室会诊，必需时转入对应科室进行诊疗并向患者及家眷解释清楚，若有本科相关疾病应负责随诊继承帮助诊疗。
二、 三级查房制度
(1)科主任每七天最少查房1次。
(2)主任或副主任医师查房每七天最少1次。
(3) 主治医师查房每日1次。
(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人二十四小时随时查房。
(5)节假日查房每日2次，分别在早晨正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。
(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。
三、疑难危重病例会诊讨论制度
1、 对疑难患者
(1)、各病区收治疑难病例应在各病区主任指示下立即完善各项检验。
(2)、全科每七天进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必需提交全科病例讨论，以最终确诊并明确诊疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参与，病例中及统计本中应具体统计。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必需时检索文件。
(3)、对科内讨论不能明确诊治方案患者，应汇报院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外教授会诊。
(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好具体统计，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。
2、对危重患者
(1)、各诊疗组(或病区)在病房主任或副主任医师率领下，应立即讨论确定诊疗方案，并亲密监护患者认真观察病情改变，立即统计病程。
(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行深入讨论，立即发觉诊治过程中问题调整改疗方案。
(3)、交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病例上记载。
(4)、对于尤其危重患者除以上讨论外，应立即组织全科讨论及对应科室全院讨论。
四、术前讨论制度
(1)、每七天定时不定时全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行大中型手术、有严重并发症手术、疑难手术进行讨论。
(2)、除提交全科讨论手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。
(3)、术前讨论统计前填写“术前讨论统计单”由术者签字。
(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必需充足材料，包含化验造影CT等，相关键地介绍病情，并提出自己或专业小组诊疗及诊疗方案，必需时检索相关资料。
(5)、各级医师充足讲话提出自己意见和见解。
(6)、科主任或临床小组长最终指导完善制订出诊疗方案。
(7)、各级医师必需遵守落实科主任制订诊疗方案，并将讨论结果统计于统计本及病例中。
(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参与医师应该将患者病情医疗方法、医疗风险等如实告诉患者，立即解答患者咨询，避免对患者产生不利后果。
(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。
五、死亡病例讨论制度
对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参与。讨论应包含:回顾患者发病整个过程及诊疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中经验及应该吸收教训等。死亡病例讨论内容用专用统计本记载.
六、三查十对制度
三查:摆药时查；服药注射处理前查；服药注射处理后查。
十对:对床号、姓名、性别、年纪、药名、剂量、浓度、时间、使用方法和使用期。
七、病历书写制度
(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
(2)、病历书写医师签全名。
(3)、病历和病历首页一律用汉字书写，疾病和手术分类名称必需使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣告命名填写，对无汉字译名公认综合征要写英文全名。
(4)、术后化疗诊疗首页统一写××术后状态，在首页翻页尤其诊疗一栏处注明化疗内容。
(5)、病案中术前谈话签字，关键内容谈话签字，和出院诊疗证实签字必需由本院医师负担。
(6)、病历含有法律效力，如相关键修改处，一定要署名或盖章以示负责。
(7)、入院统计、住院病历应在患者住院后二十四小时内完成。实习医师、进修医师书写住院病历，本院指导医师应负责审查修改并署名。危重急症患者要立即书写首次病程统计，一般患者要求在8小时内完成。
(8)、病程日志应具体统计记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然改变病历，应随时统计病情，平稳72小时后应2～3天统计1次病程日志，慢性患者许可5天(含休息日)统计1次。
(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。
(10)、转科患者要求转出科室写“转科统计(转出统计)”，转入科室写“转入统计”，外院转入本院患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班统计”，接班医师写“接班统计”。
(11)、出院(包含转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查署名后方可归档。
(12)、死亡病历应于患者死亡后二十四小时内完成，要求保管好全部资料不得丢失。做好抢救统计、死亡讨论统计和死亡统计，凡做尸检者应有具体尸检统计及病理诊疗资料，纳入死者病案。
(13)、每一项统计前必需有日期时间，用二十四小时法，阿拉伯数字次序书写，表示如-11-19，19:20。