儿童口腔统一标准作业流程.doc

小朋友口腔原则流程
小朋友牙科治疗内容涉及到口腔卫生、保存、修复、口腔外科和正畸学等各门临床学科。小朋友牙科与成人牙科最大差别就在于小朋友会随着身体、精神、情绪成长发生周期性变化，从而使小朋友牙科临床范畴更加扩大，变得多样化和复杂化。特别应当强调是：制定合理治疗方案是治疗成功核心。它应涉及：
　　（一）应急解决
　　小朋友来医院主诉常有：1疼痛；2肿胀；3出血；4排脓；5牙齿萌出困难；6牙齿替代障碍；7牙齿及软组织外伤；8咀嚼障碍；9口腔异味；10咬合异常；11影响美观；12龋病防止征询等。能否对的把握主诉直接影响到治疗方案制定。当主诉中具备剧痛、肿胀等急性炎症时，或者由于牙齿外伤引起牙齿折断、移位、软组织挫伤时，需要及时进行应急解决，以便减轻症状。对于低年龄小朋友，较难拟定部位和症状，应当简洁明了地向家长询问，并尽量向病人本人确认，提高诊断对的性。
　　（二）针对小朋友和家长进行口腔卫生宣教
　　小朋友牙科治疗不能局限于乳牙和年轻恒牙治疗，要保证健全恒牙列，实行综合口腔健康管理。在对患儿和家长进行宣教时，让她们懂得保护乳牙重要性，发生龋齿因素，纠正错误饮食习惯，教以对的刷牙办法，使其去除口腔不良习惯。宣教工作应放在应急解决后，其效果会更佳。治疗方案中还应对存在问题进行针对性宣教工作。
　　（三）各种检查和诊断
　　各项检查是进行对的诊断前提。问诊时一定要理解患儿出生先后发育状况，妈妈妊娠期曾否患有某种疾病，是母乳饲养还是人工饲养，询问饮食习惯时要特别注意问及与否有频繁餐间甜食和过饮大量碳酸饮料等。此外，还要理解患儿全身健康状况和有无口腔治疗经历。当患儿不能对的地回答问题时要向家长询问，并可从问诊中推断出患儿及家长对口腔治疗态度。口腔检查时要确认口腔内牙齿数目与种类，有无龋齿及龋坏范畴和深浅，除龋齿外有无牙齿实质性缺损，若有牙髓炎症时应判断其种类，还要检查牙齿萌出位置和脱落有无异常等。此外，在进行牙、咬合检查时应注意观测牙列发育阶段，牙弓形态和乳牙列生理间隙，末端平面，前牙覆合、覆盖关系，第一恒磨牙萌出后Angle分类。必要时取模和拍摄面部、口内照片和各种X线片，从各种牙片、全景片和头颅正侧位片上理解牙齿数目、形态、牙体修复状态、牙齿位置、牙髓腔形状、乳牙牙根吸取状态、恒牙牙胚形成状态、根尖及根分叉部病变、牙周膜及牙槽骨状况等。在进行咬合诱导时，还可依照手腕片推断患儿骨龄。对上述各种检查进行综合分析后得出对的诊断。另一方面咱们还可依照各自条件进行龋蚀活动性检查和咀嚼能力检查等特殊项目，用来辅助诊断。
　　（四）建立以口腔为单位治疗筹划
当前患儿主诉多是规定治疗龋齿，随着文化、经济水平提高，规定矫正牙列和咬合、进行口腔健康管理小朋友将日渐增多。因此小朋友牙科重点不能仅仅局限于治疗，要建立系统保健筹划，加强口腔清洁及饮食习惯管理，局部应用氟化物和进行窝沟防止性封闭普及。

乳牙形态和与恒牙区别
1. 乳牙总体形态特点和各乳牙形态，乳牙髓腔形态 .
① . 形态特点：白色或青白色，比恒牙白，除乳磨牙外，基本上与继承恒牙相似，第二乳磨牙形态相似于恒磨牙，第一乳磨牙相似于恒磨牙与双尖牙之间，比同名恒牙小、冠近远中径大长度短、颈部明显缩窄、牙冠近颈部有带状隆起，以第一乳磨牙颊侧尤为明显，咬合面小，合面颊舌径小，易磨耗，切嵴、牙尖、窝沟不如恒牙明显，窝沟宽径 <100nm ，牙刷易刷及窝沟底部，窝沟深度不等，类型为 P 、U 、V 、I 、IK 、C 型 .
② . 各乳牙牙体形态 .
③ . 乳恒牙鉴别：磨耗度、色泽、形态、大小、排列 .
④ . 髓腔形态：乳牙髓腔形态与牙外形一致，按与牙体比例而言，乳牙髓腔比恒牙相对较大，体现为髓室大，髓角高，根管粗大，髓腔壁薄以及根管孔大 ，前牙为单根管，很少见到下前牙为二个根管，上颌乳磨牙为 2 － 3 个根管， 2 个近中根管与 1 个远中根管，以远中跟管为大，下颌第二乳磨牙偶尔发现四个根管， 2 个近中， 2 个远中根管 .
2. 乳牙釉、本质组织构造特点及牙髓组织状况 .
乳牙釉质中矿物盐存在形式重要是羟磷灰石结晶，乳牙釉质化学反映性比恒牙活跃，体现为乳磨牙釉质比恒牙易受脱钙剂作用，也易受氧化剂作用而强化牙质，年轻恒牙化学性质类似乳牙，因此适量氟可以用于龋病防止，特别对乳牙及年轻恒牙效果明显 .
3. 各乳牙根开始吸取期、乳牙牙根吸取活动期和稳定期 .
乳牙牙根吸取呈间断性，有活动期及静止期，而静止期是临床上牙髓病治疗和根管治疗最有效时期 .

乳牙龋病洞型制备
［ 操作前准备 ］
1. 病人准备：询问病史，调节椅位，检查口腔 .
2. 器械准备：手机、口腔检查盘、口镜、镊子、探针、挖匙、各种牙钻 .
［ 制备环节 ］
1. Ⅰ类洞型制备办法和环节 ：
① . 用裂钻或圆钻从有龋点隙处进入，去除无基釉质，充分暴露龋蚀面 .
② . 用挖匙去除软龋，注意挖匙用力方向不要向着髓顶；挖匙不能去除龋蚀组织，侧壁可用裂钻去除，底壁较深处可用球钻低速去龋 .
③ . 制备洞型：用裂钻将洞壁磨直，操作时注意保持钻深度，避免逐渐加深或变浅，用倒锥钻或裂钻修平洞底，注意避开髓角，如龋较深，可不强调底平 .
④ . 颊面或舌面窝沟龋累及合面时，则制成颊(舌)合复合洞 .
⑤ . 若邻壁过薄易折裂，则作Ⅱ类复合洞修复 .
2. Ⅱ类复合洞型制备办法和环节：
① . 用裂钻或小圆钻进入龋洞，去除无基釉，暴露龋蚀面 .
② . 用挖匙去除软龋，用裂钻去除其她龋蚀组织 .
③ . 制备邻面洞型：用裂钻与牙体长轴平行，依照龈壁深度向颊舌方向磨开，将颊舌壁修整，使之和牙表面相交90度为宜；轴髓壁作倾斜状与牙髓保持一定距离，龈壁厚度 0.5 － 1 mm 左右 .
④ . 制备鸠尾：用裂钻或倒锥钻从邻面约 1.5 ～ 2mm 深度向合面扩展，使合面成鸠尾形，鸠尾宽度为颊舌牙尖距离 1/3 左右，髓壁与轴髓壁形成线角或圆钝状，用倒锥钻稍作倒凹固位，完毕Ⅱ类复合洞型 .
⑤ . 如龋蚀较近合面时，可制成无台阶形复面洞，即没有轴壁，龈壁与鸠尾髓壁在同一平面 .
3. Ⅲ类复合洞制备办法和环节：
① . 视龋蚀接近唇面或舌面不同，用裂钻从唇面或舌面进入，去除无基釉和龋蚀组织 .
② . 制备邻面洞型：用裂钻轻轻由切端向颈线方向摆动，使轴髓壁外形与牙面一致，切端壁与龈壁沿牙釉柱方向排列，微微向牙面敞开 .
③ . 用倒锥钻或裂钻沿舌面或唇面中线扩展完毕鸠尾形，鸠尾不适当过大过深 .

FC 一次活髓切断术或戊二醛活髓切断术
［ 病例适应证选取 ］ 乳牙深龋意外穿髓，牙髓炎初期局限于冠髓者 .
［ 术前器材准备 ］ 备消毒车针，口腔惯用器械盘，充填雕刻器一套，橡皮障、夹或棉卷.
［ 手术环节 ］
1. 局部麻醉：浸润麻醉或阻滞麻醉 .
2. 隔离手术区域：可选用橡皮障或棉卷隔湿 .
3. 消毒手术区域 .
4. 预备窝洞：去净洞壁龋质 .
5. 冲洗窝洞 .
6. 用消毒车针循洞底用球钻磨，揭去髓顶 .
7. 冲洗窝洞内残屑 .
8. 用锐利挖匙或中号球钻钻去髓室内髓组织 .
9. 用消毒棉球轻压止血 .
10. 髓组织断面止血后，将蘸有 2 ％戊二醛或 1 ： 5 甲醛甲酚液棉球置于髓断面，使之与髓组织接触 3 － 5 分钟，观测断髓面渗血状况，此外应避免使用压力将药液压入根管内 .
11. 取出用含药棉球，髓断面覆盖氧化锌与甲醛甲酚或戊二醛糊剂，再盖羧酸粘固粉剂垫底，常规充填 .

前牙外伤
［ 暂时性树脂冠修复 ］
［ 目规定 ］
1. 掌握复合树脂修复基本操作 .
2. 掌握未露髓冠折牙治疗基本原则 .
［ 器材 ］ 镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、复合树脂、酸蚀剂、牙本质粘结剂、Dycal 、吸引器 .
［ 适应证 ］ 前牙牙冠折未露髓
［ 操作 ］
1. 隔湿 ( 橡皮障或棉卷隔湿 ).
2. 冠折断面釉质解决：制成斜面或羽毛状 .
3. 冠折累及牙本质浅或深层者，均应用 75 ％酒精棉球消毒断面，置盖髓剂 Dycal 等于近髓处。
4. 酸蚀：酸解决断面牙釉质1分钟 .
5. 冲洗和干燥：安顿好吸唾器后用水枪彻底冲洗断面，用气枪吹干，可见断面牙釉质呈白垩色 .
6. 粘结：涂粘结剂薄层于断面处牙本质上，光固化 20 秒 .
7. 树脂修复：对于缺损较大分批修复固化，光固化时间 20 秒 .
8. 外形修整，调合、抛光 .
9. 注意点：隔湿一定要严格；酸蚀时不要累及断面处牙本质，以免进一步刺激牙髓；粘结剂仅限于断面牙本质，避开牙釉质；暂时冠因只作为永久性修复前观测牙髓或美观修复目，考虑到强度有限，该牙修复后不能行正常咬合功能 .
10. 医嘱：患牙一种月不能作常规咬合功能，本治疗目是保护牙髓，产生修复性牙本质，故在观测期间如有牙髓炎、牙龈坏死症状请即刻就诊，若无任何不适症状，普通观测 3 ～ 6 个月 .
［ 氢氧化钙活髓切断术 ］
［ 器材 ］ 镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、Ca(OH) 2 糊剂、磷酸锌粘固粉、氧化锌丁香油粘固粉等 .
［ 适应证 ］ 露髓点较大，外伤时间较长，预计炎症局限于冠髓或根髓冠 1/3.
［ 操作 ］
1. 局麻 ( 浸润麻醉，阻滞麻醉 ).
2. 常规消毒，隔湿 .
3. 前牙正规开髓 ( 手机用酒精棉球消毒 ) ，用球钻低速或挖匙断髓 .
4. 生理盐水冲洗 .
5. 断髓面为鲜红色，无明显渗血，放置 Ca(OH) 2 糊剂或维她糊剂，暂封.
6. 随访观测二月，观测牙本质桥与否形成 .
［ 根尖成形术 ］
［ 器材 ］ 镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、Ca(OH)2 糊剂、暂基 ( 氧化锌丁香油糊剂 ) 、锌基 ( 磷酸锌粘固粉 ).
［ 适应证 ］ 牙根尚未形成，牙髓因炎症或坏死无法保存年轻恒牙 .
［ 根充前根管预备规定 ］ 临床无主诉症状；检查该牙无叩痛，无明显松动，牙龈无红肿；操作时发现封 Fc 或VITA 棉捻药味浓，干燥，无明显渗出 .
［ 操作 ］
1. 隔湿该牙，消毒牙面 .
2. 去封及棉捻 .
3. 依照根管长度，充填 Ca(OH) 2 糊剂 . 充填时规定器材不超充，不损伤根尖 ( 特别为根尖牙乳头 ).
4. 暂基，锌封，观测 3 ～ 6 个月 .
5.3 ～ 6 个月复诊， X 线示根尖形成，作永久性根充，若尚未形成，继续作成形术 .
［ 树脂夹板固定 ］
［ 器材 ］ 镊子、口镜、探针、牙本质挖匙、粘固粉充填器、酸蚀剂、树脂、0.7 ～ 0.9mm 不锈钢钢丝、吸引器 .
［ 固定牙数 ］ 两端健康牙数＝患牙数× 2.
［ 固定位置 ］ 牙冠颈、中 1/3 交界处，不接触龈乳头，不影响运动 .
［固定期间］ 视外伤类型而定 .
［ 操作 ］
1. 固定牙隔湿 .
2. 牙面酸蚀 20 秒，冲洗，干燥 .
3. 牙面上放置薄层树脂，上面再放置预制钢丝 ( 该钢丝为 0.7 ～ 0.9mm 粗，弯制成与前牙弓一致，长度为两端不超过所要固定牙牙弓长度，钢丝预先锤打成扁平),光固化 .
4. 上述固定牙上再添加树脂，以包埋住钢丝，树脂表面用 75 ％酒精棉球作修整， 形成树脂表面光滑，钢丝两末端也应为树脂包埋，固化 .
5. 树脂面修整，抛光，以避免术后引起粘膜创伤性溃疡 .

拔牙
应理解小朋友心理，以仔细、轻巧和娴熟技能完毕手术 .
［ 器械 ］ 上下牙钳、牙挺、血管钳 .
［ 药物 ］
表麻：利舒卡气雾剂 ( 利多卡因 ).表麻剂 .
局麻：利多卡因注射液 ，必兰.
消毒：碘伏.
［ 操作环节 ］
麻醉 表麻：用于拔除松动乳牙 .
局麻：相对松动较小或无松动滞留牙、多生牙、矫正所需拔除恒牙 .
消毒：减少感染机会 .
拔牙：拔牙注意核对牙位，取相应拔牙钳 .
止血：普通使用压迫创口止血，如遇出血不止，可用药物止血 .
［拔牙注意事项］
1. 先向家长阐明拔牙因素，同步理解与否有拔牙禁忌症，配合家长一起消除或减轻患儿恐惊和紧张心理 .
2. 对于较易拔除患牙，尽量使用表麻，由于注射进针疼痛就足以使患儿不合伙 .
3. 拔牙术实行过程中尽量避免患儿直视手术器械，以轻巧 . 娴熟手法，迅速将患牙拔除，使用牙挺、牙钳时用力要稳、准，要作好支点，切忌用蛮力 .
4. 术后要对家长和患儿阐明注意事项 .

小朋友牙科防止保健
理解小朋友防止保健办法及重要性 .
1. 婴幼儿学龄前小朋友口腔保健内容及重要性
①家庭口腔保健
②幼儿园口腔保健
③食物营养
④氟应用
2. 中小学生口腔保健
①口腔保健重要性
②保健内容

小朋友口腔正畸
初期纠正患儿不良习惯，减小对后期颌面部生长发育影响；及早干预治疗，避免牙齿畸形发生。