抗菌药物合理应用与评价.ppt

抗菌药物合理应用与评价抗感染药物发展简史抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素发现青霉素 1939 Howard Florey和和Ernest Clain 分离获得青霉素，用于动物实验分离获得青霉素，用于动物实验 1942 青霉素首次用于救治战伤患者青霉素首次用于救治战伤患者1950s 大量抗生素用于临床大量抗生素用于临床抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁人类健康的重要威胁抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状n抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物n按照有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于n我国使用率约为，住院患者抗菌药物平均使用率约为n外科手术患者使用率，类清洁手术预防用药的比率高达n与所期望的目标相去甚远抗菌药物耐药：全球监测报告抗菌药物耐药：全球监测报告n据来自世界卫生组织（）的一份新报告，细菌所致的抗菌药物耐药在世界各地都很常见，其可导致严重的感染，包括脓毒症，腹泻，肺炎，尿路感染和淋病。概述n年月日，专家在瑞士日内瓦举行新闻发布会，发布了首份全球个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据。该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告，其还涉及其他感染的耐药信息，包括艾滋病，疟疾，肺结核和流感。n抗菌药物是现代医疗卫生的基础之一。当细菌发生改变时，抗生素和抗菌药物不再对其有效，从而出现了耐药性。该报告介绍了耐药性是一个全球性的趋势，而不是一个区域性现象，其不仅发生在贫穷国家或发展中国家，富裕国家或发达国家。其可发生在全球所有的国家。n耐药性已不再是将来的问题，而是当今已发生并需面对的问题。所有的人，当患病需要这些药物时，可能已经根本没有机会去用，在一些情况下可能无法获得有效的药物治疗。用药的高危患者包括正接受化疗、早产儿、营养不良的儿童以及手术患者。n当抗菌药物无效时，常见的疾病也可能会非常严重。腹泻是一种常见的疾病，通常具有自限性，但是当它对抗菌药物耐药时，其可以变成非常严重甚至是致命的疾病。主要调查结果n全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药。肺炎克雷伯菌是医院获得性感染，包括肺炎、血流感染、新生儿和重症监护病房患者感染的主要原因之一。碳青霉烯类抗生素是治疗肺炎克雷伯菌的最后手段，但在一些国家中，超过一半的肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯类抗生素治疗无效。n氟喹诺酮类药物耐药非常普遍。氟喹诺酮类药物是用于治疗大肠杆菌引起的尿路感染的最常用的抗生素之一。在一些国家中，现有一半以上的患者对氟喹诺酮类药物无效。n第三代头孢菌素，治疗淋病的最后手段，已在奥地利，澳大利亚，加拿大，法国，日本，挪威，南非，斯洛文尼亚，瑞典和英国被认为治疗无效。每天全球至少有万人感染淋病。n抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加。据估计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者死亡的可能性比非耐药患者大。因为住院时间更长，耐抗菌药物感染患者的医疗费用增加，并需要更多的重症监护。缺乏关键的措施n关键措施，包括基本的追踪和监测系统，在许多国家存在差距或根本没有。尽管一些国家正在解决这个问题，但仍有许多工作要做。n可通过感染控制措施，包括改善卫生，获得清洁的水，医疗机构设施感染控制和预防接种疫苗等来减少对抗生素的需求。医疗卫生专业需要新的诊断，抗生素和其他措施，以防止出现新的抗生素耐药。需要全球共同努力n上述的抗生素耐药的形式是严峻的，但还不至于令人绝望。全球应该能够解决该问题并将其控制住。n正在领导组织全球努力解决耐药性的问题，其中包括制定措施和标准以及全球更好的合作来追踪监测耐药性，衡量耐药对健康和经济产生的影响，并制定有针对性的解决方案。n抗生素的使用应由医疗专业人员开具处方，即使用药后感觉好转，也要服用完处方所开具的药物，避免分享服用他人的抗生素或服用之前所剩的药物。n医护人员和药剂师应加强预防和控制感染，只有当患者确实需要抗生素治疗时，才开具处方和发放抗生素，且开具和发放的抗生素针对所治疗的疾病。n政策制定者应加强耐药的追踪监测和实验室研发能力，规范和促进合理使用药物。政策制定者和制药工业应积极创新，研究开发新的药物，并应该鼓励所有利益相关者之间的合作和信息共享。nn 来源：丁香园细菌耐药：全球性困惑细菌耐药：全球性困惑n不耐药是暂时的，耐药是永恒的n使用不当是造成耐药的最重要因素寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 分级和分线，专项整治分级和分线，专项整治合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 加强医院感染的控制加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策减少抗生素选择性压力n抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评价n抗菌药物参数与给药方案优化医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发【】号卫医发【】号年月日 卫办医发号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知n 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 n 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 n 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 抗菌药物合理应用指标：抗菌药物合理应用指标：住院患者抗菌药物使用率不超过；住院患者抗菌药物使用率不超过；门诊抗菌药物处方比例不超过；门诊抗菌药物处方比例不超过；抗菌药物使用强度控制在；抗菌药物使用强度控制在；类切口手术抗菌药物预防使用率不超过；类切口手术抗菌药物预防使用率不超过；住院患者外科预防用药时间控制在术前至；住院患者外科预防用药时间控制在术前至；类切口手术抗菌药物预防使用时间不超过；类切口手术抗菌药物预防使用时间不超过；住院治疗性应用抗菌药物患者病原学检查比例不低于。住院治疗性应用抗菌药物患者病原学检查比例不低于。监测网三级综合医院抗菌药物使用品种数变化开始抗菌药物临床应用开始抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动21各年度住院病人抗菌药物使用率比较表22年年度住院病人抗菌药物使用率比较表年年度住院病人抗菌药物使用率比较表23各年度清洁切口预防用抗菌药物使用率（）24手术组预防用抗菌药物使用率变化25监测网综合医院抗菌药物使用强度变化开始抗菌药物临床应用专开始抗菌药物临床应用专项整治活动项整治活动n持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作n注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平n加强评价确保取得实效27卫生部号文件卫生部号文件n严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性使用的管理；药物预防性使用的管理；n重点加强重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。n围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物；围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物；n 2024/6/1 周六28常规手术预防应用抗菌药物表常规手术预防应用抗菌药物表抗菌药物合理应用指标抗菌药物合理应用指标n住院患者抗菌药物使用率不超过；n门诊抗菌药物处方比例不超过；n急症抗菌药物处方比例不超过；n抗菌药物使用强度控制在；n类切口手术抗菌药物预防使用率不超过；n住院患者外科预防用药时间控制在术前至；n类切口手术抗菌药物预防使用时间不超过；n住院治疗性应用抗菌药物患者病原学检查比例限制性级别抗菌药物不低于，特殊级别不低于。年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表(分分)n医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(分)n医疗机构抗菌药物使用情况(分)n清洁手术预防使用抗菌药物情况(分)医疗机构抗菌药物临床应用管理情况医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(分分)医疗机构抗菌药物使用情况医疗机构抗菌药物使用情况(分分)l 抗菌药物使用强度（）抗菌药物使用强度（）l 为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每或名住院病人抗菌药物消耗的。为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每或名住院病人抗菌药物消耗的。l 提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积或平均，也可以计算使用不同种类药物的累积。目前国外有关抗菌药物临床使用的研有病例使用药物累积或平均，也可以计算使用不同种类药物的累积。目前国外有关抗菌药物临床使用的研究大多采用这一指标。世界卫生组织推荐为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每究大多采用这一指标。世界卫生组织推荐为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准值。一种抗生素的标准值。（,）阿莫西林阿莫西林克克头孢他啶头孢他啶克克 庆大霉素庆大霉素 阿莫西林阿莫西林头孢他啶头孢他啶 庆大霉素庆大霉素万单位万单位 类切口手术（清洁手术）预防使用抗菌药物情况类切口手术（清洁手术）预防使用抗菌药物情况(分分)n类切口手术预防使用抗菌药物比例（分或分）n介入诊断预防使用抗菌药物比例（分）n类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（分）n类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（分）n类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（分）n类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（分）切口分类切口分类2024/6/1 2024/6/1 周六周六4141督查的督查的类切口手术类切口手术n综合性医院：综合性医院：n甲状腺切除、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节镜检查、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白甲状腺切除、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节镜检查、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术内障手术n心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术“年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定规定n类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过n其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术，和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术，和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。药物。手术名称（手册）手术名称（手册）n甲状腺手术：甲状腺切除术、部分切除术、大部切除术、次全切除术、病损切除术、根治术、改良根治术n乳腺手术：乳房切除术、部分切除术、次全切除术、改良根治术、根治性切除术、扩大根治性切除术、病损切除术、腺叶切除术、象限切除术、缩小成形术、重建术n腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、直疝修补术、斜疝修补术、无张力修补术、斜疝疝囊高位结扎术n关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术n颈（内）动脉内膜剥脱手术n颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术n白内障手术：囊内摘除术、囊外摘除术、针吸术、剪除术、超声乳化抽吸术、切割吸出术、白内障切开术n心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、缺损修补术、冠状动脉搭桥术、心脏动脉瘤切除术等n开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术n膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术n肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术（类切口手术）介入诊断预防使用抗菌药物比例（分）介入诊断预防使用抗菌药物比例（分）n只检查综合医院只检查综合医院n有的综合性医院未开展冠状动脉造影，自然缺项，分值加到有的综合性医院未开展冠状动脉造影，自然缺项，分值加到“综合类切口预防使用抗菌药物比例综合类切口预防使用抗菌药物比例”项项n病例数：信息专家抽取心脏介入诊断病历份，再次随机后按从上到下先后顺序，剔除不属于单纯冠病例数：信息专家抽取心脏介入诊断病历份，再次随机后按从上到下先后顺序，剔除不属于单纯冠状动脉造影的病例，至符合要求病例份状动脉造影的病例，至符合要求病例份n预防使用判定：只要有例预防使用，该项即不得分。预防使用判定：只要有例预防使用，该项即不得分。n注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分构此项不给分预防用抗菌药物品种选择合理率预防用抗菌药物品种选择合理率（分）（分）n品种合理性评定：品种合理性评定：n第一代头孢菌素：头孢唑林第一代头孢菌素：头孢唑林n第二代头孢菌素：头孢呋辛第二代头孢菌素：头孢呋辛n头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。n 内酰胺类过敏患者可选用克林霉素（无内酰胺类过敏患者可选用克林霉素（无 内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）n出院带药不评估品种选择合理性出院带药不评估品种选择合理性预防使用抗菌药物用药时机合理率（分）预防使用抗菌药物用药时机合理率（分）n病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计n合理率（类切口手术前小时内给药病例数类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）n术前小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用扫描则采用扫描时间），准确到分n病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算在病历中查找术前预防用药及用药时间在病历中查找术前预防用药及用药时间术前预防使用抗菌药物术前预防使用抗菌药物用药时间用药时间在手术麻醉记录中查找在手术麻醉记录中查找手术切皮时间手术切皮时间切皮时间切皮时间切皮时间图标切皮时间图标预防用抗菌药物使用疗程合理率（分）预防用抗菌药物使用疗程合理率（分）n病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计n预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，要求精确到小时。n疗程合理率统计时间标准：以小时内停药为合理，统计合理率n合理率（类切口手术疗程合理病例数类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）查找术后预防用药结束时间查找术后预防用药结束时间术后预防使用抗菌药物术后预防使用抗菌药物上午停药：及之后停上午停药：及之后停药计使用一剂药计使用一剂术后预防用药结束时间术后预防用药结束时间下午停药：及之后停药计下午停药：及之后停药计使用一剂使用一剂术后预防使用抗菌药物术后预防使用抗菌药物预防用抗菌药物联合用药情况（分）预防用抗菌药物联合用药情况（分）n综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为评估统计病例综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为评估统计病例n冠状动脉造影病例不计冠状动脉造影病例不计n治疗用药不计治疗用药不计n抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评价n抗菌药物参数与给药方案优化n.内酰胺类是指分子中含有内酰胺环的抗生素，青霉素和头孢菌素均属此类，还包括非典型内酰胺类等小类，即碳青霉烯类、头霉素类、单环类、拉氧头孢类、内酰胺酶抑制剂，还有青霉烯类也将问世。n.氨基糖苷类，如链霉素、庆大霉素等。n.四环素类。n.氯霉素类。抗菌药物分类抗菌药物分类n.大环内酯类，如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等。n.林可霉素类。n.其他主要抗细菌的抗生素，如去甲万古霉素、磷霉素等。n.抗真菌抗生素。n.抗肿瘤抗生素，如丝裂霉素、阿霉素等。n.具有免疫抑制作用的抗生素，如环孢素。61 能否被吸收？能否被吸收？是否以有效浓度到达作用部位？是否以有效浓度到达作用部位？药物能否与受体结合？药物能否与受体结合？药理作用能否转变为治疗效应？药理作用能否转变为治疗效应？生物药剂学阶段药代动力学阶段药效动力学阶段治疗学阶段吸收吸收进入体内进入体内受体结合受体结合发挥药理作用发挥药理作用到达作用部位到达作用部位有效浓度有效浓度对病变部位病生理过程产生影响转变为治疗效应药物治疗过程抗菌药物选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、代谢、吸收、分布、代谢、排泄排泄给药方案给药方案药效学药效学时间浓度依赖型时间浓度依赖型杀菌剂抑菌剂杀菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：n选择哪种抗菌药物n 感染部位的常见病原学n 选择能够覆盖病原体的抗感染药物n 抗菌谱组织穿透性耐药性安全性费用n考虑药代动力学药效动力学()n考虑病人生理和病理生理状态n 高龄儿童孕妇哺乳n 肾功能不全肝功能不全肝肾功能联合不全n其它因素n 杀菌和抑菌单药和联合静脉和口服疗程n 经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物 ()()()、抗菌药物药代药效动力学的临床意义抗菌药物药代药效动力学的临床意义()()：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。体液中的药物浓度。()()：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。.的基本参数的基本参数 ,()根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物 浓度相关浓度相关。时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间 增加而增加。增加而增加。与时间有关但半衰期或较长：与时间有关但半衰期或较长：此种分类也为不同药物依据参数设计给药方案提供重要依据。此种分类也为不同药物依据参数设计给药方案提供重要依据。抗生素药代学药效学关系分类抗生素药代学药效学关系分类 对药代动力学参数的理解与应用对药代动力学参数的理解与应用n n药动学药效学药动学药效学药动学药效学药动学药效学 n n:吸收半衰期吸收半衰期吸收半衰期吸收半衰期n n：达峰时间：达峰时间：达峰时间：达峰时间n n：血药峰浓度：血药峰浓度：血药峰浓度：血药峰浓度n n：小时药时曲线下面积（表观面积）：小时药时曲线下面积（表观面积）：小时药时曲线下面积（表观面积）：小时药时曲线下面积（表观面积）n n最小抑菌浓度最小抑菌浓度最小抑菌浓度最小抑菌浓度n n最小杀菌浓度最小杀菌浓度最小杀菌浓度最小杀菌浓度n n（表观面积有效指数）（表观面积有效指数）（表观面积有效指数）（表观面积有效指数）n n（峰浓度有效指数）（峰浓度有效指数）（峰浓度有效指数）（峰浓度有效指数）n n 浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药(饱和）饱和）时间依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药(饱和）饱和）抗生素后效应（抗生素后效应（）酶抑制剂后效应（酶抑制剂后效应（)抗菌药持效时间抗菌药持效时间交叉过敏反应交叉过敏反应 给药安全性给药安全性药品不良反应药品不良反应()()药品不良事件药品不良事件()()不良反应的预防不良反应的预防根据药动学药效学的抗菌药物分类根据药动学药效学的抗菌药物分类 （）血药峰浓度最小抑菌浓度血药峰浓度最小抑菌浓度血药峰浓度最小抑菌浓度血药峰浓度最小抑菌浓度时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类恶唑烷酮恶唑烷酮恶唑烷酮恶唑烷酮氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟奎诺酮类氟奎诺酮类氟奎诺酮类氟奎诺酮类酮内酯类酮内酯类酮内酯类酮内酯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积 最小抑菌浓度最小抑菌浓度最小抑菌浓度最小抑菌浓度血中浓度 时间依赖有浓度依时间依赖有浓度依时间依赖有浓度依时间依赖有浓度依赖性特性赖性特性赖性特性赖性特性万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素四环素四环素四环素四环素链阳霉素链阳霉素链阳霉素链阳霉素唑类抗真菌药唑类抗真菌药唑类抗真菌药唑类抗真菌药时间依赖型抗菌药，血药浓度必须高于，与细菌的接触时间，这是杀菌药的重要药参数，也是时间依赖型抗菌药，血药浓度必须高于，与细菌的接触时间，这是杀菌药的重要药参数，也是最好的疗效预测参数，也叫持效时间最好的疗效预测参数，也叫持效时间浓度依赖型抗菌药，血药浓度必须高于浓度依赖型抗菌药，血药浓度必须高于 倍，才有最好的抗菌活性，仅需一日一次倍，才有最好的抗菌活性，仅需一日一次 *（防耐药变异浓度）)第一次注射第一次注射第一次注射第一次注射第二次注射第二次注射第二次注射第二次注射 值值值值 时时时时还剩下时间为什么可以不给抗生素？还剩下时间为什么可以不给抗生素？浓度依赖型抗生素为什么一日只给一次？浓度依赖型抗生素为什么一日只给一次？抗菌药物要求的峰浓度和谷浓度抗菌药物要求的峰浓度和谷浓度()()时间（）时间（）浓度（）浓度（）抗生素后效应（抗生素后效应（抗生素后效应（抗生素后效应（,）酶抑制剂后效应（酶抑制剂后效应（酶抑制剂后效应（酶抑制剂后效应（)细菌抗生素细菌抗生素细菌抗生素细菌抗生素 （接触）细菌被抑制（接触）细菌被抑制（接触）细菌被抑制（接触）细菌被抑制 细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间（死细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间（死细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间（死细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间（死 亡亡亡亡复苏）复苏）复苏）复苏）它是评价新抗生素的重要参数和设计给药方案的参考依据，它是评价新抗生素的重要参数和设计给药方案的参考依据，它是评价新抗生素的重要参数和设计给药方案的参考依据，它是评价新抗生素的重要参数和设计给药方案的参考依据，值的时间的持续时间延长的给药间隔时间值的时间的持续时间延长的给药间隔时间值的时间的持续时间延长的给药间隔时间值的时间的持续时间延长的给药间隔时间药物浓度愈高、愈长药物浓度愈高、愈长抗生素与共价结合抗生素与共价结合,破坏细菌胞壁合成破坏细菌胞壁合成膨胀膨胀死亡死亡 青霉素类的为青霉素类的为 头孢唑林的为头孢唑林的为 头孢哌酮的为头孢哌酮的为 头孢曲松的为头孢曲松的为 头孢孟多的为头孢孟多的为卡那霉素的为卡那霉素的为 庆大霉素的为庆大霉素的为 妥布霉素的为妥布霉素的为氟喹酮类的为氟喹酮类的为如果血药浓度为如果血药浓度为 时各药的可持续时各药的可持续各种药物对各种药物对“大肠杆菌大肠杆菌”的比对的比对“金葡菌金葡菌”长长多种抗生素对相同的细菌具有不同的多种抗生素对相同的细菌具有不同的同一种抗生素对不同的细菌具有不同的同一种抗生素对不同的细菌具有不同的的长短与药物浓度呈依赖关系的长短与药物浓度呈依赖关系q q第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用q q持续后效应无或轻、中度持续后效应无或轻、中度持续后效应无或轻、中度持续后效应无或轻、中度q q 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环，克林和大环，克林和大环，克林和大环(红、克红、克红、克红、克)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古q q在倍时杀菌率即处于饱和在倍时杀菌率即处于饱和在倍时杀菌率即处于饱和在倍时杀菌率即处于饱和q q杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间q q血药浓度超过时间（血药浓度超过时间（血药浓度超过时间（血药浓度超过时间（)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数()：也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类q q第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物q q持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应q q氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑q q投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大q q小时（浓度时间曲线下面积小时（浓度时间曲线下面积小时（浓度时间曲线下面积小时（浓度时间曲线下面积)、峰浓度是疗效相关的主要参数、峰浓度是疗效相关的主要参数、峰浓度是疗效相关的主要参数、峰浓度是疗效相关的主要参数抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药效学参数与抗菌效力药动学药效学参数与抗菌效力药动学药效学参数与抗菌效力药动学药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型):血浆浓度高于细菌值的时间小时浓度时间曲线下面积与比值峰值：血浆峰浓度与比值药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素n：血药浓度超过的维持时间n：血药浓度超过的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔时间时间浓度浓度 内酰胺类：内酰胺类：血药浓度高于时间最主要参数血药浓度高于时间最主要参数给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过起效起效 保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 ()()()()药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：头孢菌素：头孢菌素：()()()()药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：头孢菌素：头孢菌素：u给药方案的制定与优化u指导经验用药u新抗生素或新剂型研究抗生素研究的应用抗生素研究的应用u体内抗生素后效应u研究蛋白结合率u 对药效的影响u体内细菌耐药性研究u建立抗生素药敏实验u 临界浓度.浓度依赖性药物浓度依赖性药物n氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素等。n其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高来提高临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。n用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：n()n等n指给药内的与比值n氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物对杆菌的应至少，对球菌分为。n(：).().()n氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物至之间，临床才能达到较高有效率。.时间依赖性药物时间依赖性药物n多数内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。n抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为:nnn指给药后，血药浓度大于的持续时间。n时间依赖性药物大于给药间隔时间的，临床疗效较好。n如头孢吡罗静滴后，给药间隔可为。.时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物n阿齐霉素、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。n主要评价指标：nn如氟康唑，可获得较好疗效。.(.)对不同类抗菌药物给药方案的指导意义氨基糖苷类日剂量单次给药氨基糖苷类日剂量单次给药n、提高抗菌活性n氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素。氨基糖苷类与临床疗效呈正相关。n在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的，使比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。n但应注意不得超过最低毒性剂量。.()n、降低耐药性发生nn.nn.n王翔.细菌抗生素后效期的研究进展.国外医药抗生素分册，；（）：n、降低肾毒性nnn、降低耳毒性n.()氟喹诺酮类抗生素氟喹诺酮类抗生素n氟喹诺酮类抗生素与氨基糖苷类抗生素同属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。评价氟喹诺酮类抗生素疗效最主要的参数为、n研究表明对革兰阴性菌的小时比值应在以上，对肺炎链球菌的小时比值应达。达较为合适.n给药间隔时间可参考、和，多数为日剂量次给药。影响喹诺酮临床疗效的主要因素影响喹诺酮临床疗效的主要因素n浓度依赖性抗生素n浓度越高，病原菌清除越快n最好的药效评估参数与n良好的和较高的可以预测临床疗效、衡量药物抗菌活性及防止耐药性产生 与喹诺酮耐药与喹诺酮耐药n不同的作用机制使喹诺酮与青霉素、头孢菌素及大环内酯类药物之间无交叉耐药。n以往的喹诺酮类耐药可能与低值相关(,)（对肺炎链球菌）n为取得良好的细菌清除率及防止耐药性产生，建议范围：n新喹诺酮如莫西沙星值高达防细菌变异浓度防细菌变异浓度n（)n药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小n实验表明通常高于倍n应用值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生 与药代动力学关系与药代动力学关系nn莫西n加替n曲伐n革帕是评定该类药物疗效的重要参数。n要达到最大抗菌作用，应使为给药间隔以上。v大于小时的内酰胺类抗生素，可使达小时（如头孢替坦、头孢尼西）到小时（如头孢曲松）；v为小时的内酰胺类抗生素如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于;v为的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需每日多次给药；v碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间，采取每日次的给药方案。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素n大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。、和是评定该类药物疗效的重要参数。n某些大环内酯类药物较长，可考虑特殊的给药方案。如阿齐霉素血浆为，组织可达,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。抗真菌药物n两性霉素属于浓度依赖性；n氟胞嘧啶属于时间依赖性药物；n而唑类属于时间依赖性且较长的药物。2024/6/1 周六109参数及抗菌药物优化给药方案参数及抗菌药物优化给药方案n时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素n 关键：优化细菌暴露于药物的时间关键：优化细菌暴露于药物的时间n 临床使用：采用持续静脉滴注或日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间临床使用：采用持续静脉滴注或日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间n浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素n 关键：增加关键：增加 和和 n 临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考半衰期可能减少临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考半衰期可能减少临床使用中应密切关注：抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在溶液内静滴分钟，峰值较稍低，但曲线下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌的的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在溶液内静滴（小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的内酰胺类的合理用法：将药物加在溶液内静滴分钟，由于其半衰期短（小时），应一日多次给药。一日一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药.溶媒用量及用药方式：溶媒用量及用药方式：n为保证药物疗效为保证药物疗效,一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度.n对于特殊的药品和特殊患者如对于特殊的药品和特殊患者如:心血管疾病和老年患者心血管疾病和老年患者,输液速度必须放慢输液速度必须放慢,过快则体内的内毒素有可能超过快则体内的内毒素有可能超过阈值过阈值()()n一般含、等离子的药物，输注速度过快可引起患者不适或病情恶化。一般含、等离子的药物，输注速度过快可引起患者不适或病情恶化。n氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注，可引起严重低血压氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注，可引起严重低血压n依替米星、奈替米星滴注时间为小时依替米星、奈替米星滴注时间为小时.输液速度的选择输液速度的选择静脉滴注时应缓慢滴速的药物静脉滴注时应缓慢滴速的药物n氨基糖苷氨基糖苷 奈替米星奈替米星 每次滴注时间每次滴注时间n 大环内酯大环内酯 阿奇霉素阿奇霉素 滴注时间不少于滴注时间不少于n糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 给药速度不高于给药速度不高于n 去甲万古霉素去甲万古霉素 每药物滴注时每药物滴注时n 间不少于间不少于n 林可霉素林可霉素 林可霉素林可霉素 每药物滴注时间不每药物滴注时间不n 少于少于n 喹诺酮类喹诺酮类 左氧氟沙星左氧氟沙星 滴注时间不少于滴注时间不少于n 氟罗沙星氟罗沙星 滴注时间至少在滴注时间至少在n 莫西沙星莫西沙星 滴注时间滴注时间 n 加替沙星加替沙星 严禁快速滴注严禁快速滴注,滴注时间不少于滴注时间不少于n 环丙