伤寒论理论和实践PPT优质课件.ppt
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1、伤寒论理论伤寒论理论和实践和实践 人们在反复研究了历代中医优秀临床人才的成才人们在反复研究了历代中医优秀临床人才的成才规律之后,总结出规律之后,总结出“熟读经典,多临床熟读经典,多临床”是造就中是造就中医临床名家的必由之路。中医经典伤寒论是中医临床名家的必由之路。中医经典伤寒论是中国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著作,它以理法方药相结合的方式阐述了多种外感病作,它以理法方药相结合的方式阐述了多种外感病和许多杂病的辨证论治,是中医临床医学的奠基,和许多杂病的辨证论治,是中医临床医学的奠基,前人誉为前人誉为“众法之宗,众方之祖众法之宗,众方之祖
2、”。直到今天对中。直到今天对中医学术的发展和临床诊疗仍然有着重要的指导价值。医学术的发展和临床诊疗仍然有着重要的指导价值。 历来看法极不一致,主要有四种不同观点:有的历来看法极不一致,主要有四种不同观点:有的认为伤寒论的理论不容易联系临床实际,价值认为伤寒论的理论不容易联系临床实际,价值不大;有的认为伤寒论是外感病专著,与杂病不大;有的认为伤寒论是外感病专著,与杂病无涉;有的认为其理论只适用于风寒性质的外感病;无涉;有的认为其理论只适用于风寒性质的外感病;有的认为其辨证论治的理论对临床各科均有指导意有的认为其辨证论治的理论对临床各科均有指导意义等等。义等等。 南京中医药大学陈亦人教授在为其学生
3、刘力红所著思考南京中医药大学陈亦人教授在为其学生刘力红所著思考中医所作的序中说:中医所作的序中说:“伤寒论是一部什么样的书伤寒论是一部什么样的书呢?是一部经典,是一部圣人的著述,是一部中医史上承前呢?是一部经典,是一部圣人的著述,是一部中医史上承前启后的巨著,是几乎所有的成名医家共同推崇的一部最重要启后的巨著,是几乎所有的成名医家共同推崇的一部最重要的典籍,是伐山之斧,是人道之津梁,而在我看来,更是一的典籍,是伐山之斧,是人道之津梁,而在我看来,更是一部论述疑难病证的专著。部论述疑难病证的专著。”喻嘉言说:喻嘉言说:“张仲景伤寒论一书,天苞地符,为众法张仲景伤寒论一书,天苞地符,为众法 之宗,
4、群方之祖。之宗,群方之祖。”徐灵胎说:徐灵胎说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则百病可通。医者之学问,全在明伤寒之理,则百病可通。”陆九芝说:陆九芝说:“学医从伤寒论入手,始虽难,既则易;从学医从伤寒论入手,始虽难,既则易;从 后世分类书入手,始虽易,继则大难矣。后世分类书入手,始虽易,继则大难矣。”舒驰远说:舒驰远说:“不通仲景之书,不足以言医。不通仲景之书,不足以言医。” 柯韵伯说:柯韵伯说:“自王叔和编次,伤寒杂病分自王叔和编次,伤寒杂病分为两书,于本论削去杂病,然论中杂病留而为两书,于本论削去杂病,然论中杂病留而未去者尚多,是叔和有伤寒论之专名,未去者尚多,是叔和有伤寒论之专名,终不失
5、伤寒杂病合论之根蒂也。终不失伤寒杂病合论之根蒂也。” “太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”(1 1)“阳明之为病,胃家实是也。阳明之为病,胃家实是也。”(180180)“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”(263263)伤寒论每个病篇都以伤寒论每个病篇都以“辨辨”字冠首,如辨字冠首,如辨病脉证并治,全书贯穿着病脉证并治,全书贯穿着“辨辨”的精神,不但要的精神,不但要辨病在何经,而且要辨病性的阴阳,辨病位的表里,辨病在何经,而且要辨病性的阴阳,辨病位的表里,病性的寒热,邪正的虚实(即八纲辨证)。不但要病性的寒热,邪正的虚实(即八
6、纲辨证)。不但要辨简单的证候,而且要辨复杂的疑似证候。辨简单的证候,而且要辨复杂的疑似证候。 “太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”(273)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281)“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”(326)尽尽管管其其不不能能赅赅盖盖“六六病病”的的全全部部证证型型,但但却却能能揭揭示示“六六病病”的的主主要要证证型型的的证
7、证候候特特点点,在在一一定定程程度度上上揭揭示示了了某某一一经经病病的的性性质质特特点点,对对于于辨辨明明病病在在何何经经有有一定参考价值。一定参考价值。 34条条“太阳病,桂枝证,太阳病,桂枝证,”,就是说,就是说桂枝证是隶属于太阳病,因此太阳病篇在桂枝证是隶属于太阳病,因此太阳病篇在“太阳之为病太阳之为病”以后有以后有“名为中风名为中风”、“名为名为伤寒伤寒”、“为温病为温病”的不同证候分类。的不同证候分类。 “病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。于阴也。”(7)“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承
8、气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。”(56)“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。实也。”(70) 25条条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。汤,如前法。”26条条“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。洪大者,白虎加人参汤主之。”378条条“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”379条条“呕而发热者,小柴胡汤主之。呕而发热者,小柴胡汤主之。” 伤寒
9、论虽以六经病分篇,但对六经病伤寒论虽以六经病分篇,但对六经病的主证主方论述不多,绝大部分是探讨非典的主证主方论述不多,绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通过对这些复杂病情的讨论,从而揭示诊察通过对这些复杂病情的讨论,从而揭示诊察的规律和方法。的规律和方法。 如太阳病篇,共有条文如太阳病篇,共有条文178条,方剂条,方剂74个,而讨个,而讨论太阳病典型病证的只有桂枝汤证、麻黄汤证,而论太阳病典型病证的只有桂枝汤证、麻黄汤证,而大部分则是讨论其兼证、变证、类似证的证治,其大部分则是讨论其兼证、变证、类似证的证治,其中变证尤多。就其论主证的
10、证治,亦多非典型的,中变证尤多。就其论主证的证治,亦多非典型的,如太阳中风证的证治,其典型的条文只有如太阳中风证的证治,其典型的条文只有12、13、95条,以发热、恶风寒、汗出、脉浮缓为其典型脉条,以发热、恶风寒、汗出、脉浮缓为其典型脉证,其主方是桂枝汤。证,其主方是桂枝汤。 “太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”(12)“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。之。”(
11、13)“太阳病,发热汗出,此为荣弱卫强,故使汗出,太阳病,发热汗出,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。欲救邪风者,宜桂枝汤。”(95) “太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。桂枝汤。”(42)“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。发汗,宜桂枝汤。”(57)“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”(276)“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行谐,以卫气不
12、共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”(53)“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”(54) “发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(63)“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”(162) 第一,桂枝汤加葛根名
13、桂枝叫葛根汤,治太阳中第一,桂枝汤加葛根名桂枝叫葛根汤,治太阳中风兼项背强几几证;风兼项背强几几证;加葛根、麻黄则名葛根汤,治太阳伤寒兼项背强加葛根、麻黄则名葛根汤,治太阳伤寒兼项背强几几证,还可用治太阳伤寒兼胃肠功能失常的下利几几证,还可用治太阳伤寒兼胃肠功能失常的下利证;证;倍芍药加饴糖则名小建中汤,如此则变解表祛邪倍芍药加饴糖则名小建中汤,如此则变解表祛邪之方为建中补虚之剂。之方为建中补虚之剂。是组方严谨,具有一定的规范性,是组方严谨,具有一定的规范性,强调随证化裁,具有一定的灵活性。强调随证化裁,具有一定的灵活性。其其二二,桂桂枝枝汤汤、桂桂枝枝加加桂桂汤汤、桂桂枝枝加加芍芍药药汤汤,
14、三三方方的的药药物物组组成成完完全全相相同同,就就是是在在药药物物剂剂量量上有不同,功效、主治就有不同。上有不同,功效、主治就有不同。是组方严谨,具有一定的规范性,是组方严谨,具有一定的规范性,强调随证化裁,具有一定的灵活性。强调随证化裁,具有一定的灵活性。伤伤寒寒论论在在辨辨证证上上很很少少固固定定证证型型,强强调调具具体体分分析析;治治疗疗上上不不是是刻刻板板呆呆法法,主主张张“随随证证治治之之”;方方药药上上反反对对执执方方治治病病,重重视视加加减减化化裁。裁。伤寒论六经病篇连同霍乱、劳复等篇在内伤寒论六经病篇连同霍乱、劳复等篇在内398条条原文,只有原文,只有13404个字,的确十分简
15、要,有些条文只个字,的确十分简要,有些条文只提出一个症状或一种脉象,作为辨证论治的依据,提出一个症状或一种脉象,作为辨证论治的依据,这是举主略次,举变略常,举脉略证,举证略脉,这是举主略次,举变略常,举脉略证,举证略脉,切不可孤立看待。切不可孤立看待。所以,学习伤寒论要注意前后互勘、方证互所以,学习伤寒论要注意前后互勘、方证互勘、药证互勘,还要注意与金匮要略互勘。勘、药证互勘,还要注意与金匮要略互勘。 伤寒论虽说是伤寒论虽说是113方,因禹余粮丸(方,因禹余粮丸(88条)条)有名无药,又有有名无药,又有4方是单味药(蜜煎方、文蛤散、猪方是单味药(蜜煎方、文蛤散、猪肤汤、甘草汤),所以具有配伍意
16、义的实际上只有肤汤、甘草汤),所以具有配伍意义的实际上只有108方。方。伤寒论的精华在于其丰富而灵活的辨证论治伤寒论的精华在于其丰富而灵活的辨证论治的思维方法,所以,我认为,讨论伤寒论的理的思维方法,所以,我认为,讨论伤寒论的理论对中医临床实践的指导作用,可以从辨证方法和论对中医临床实践的指导作用,可以从辨证方法和治法方药两个方面展开。下面我想重点谈谈伤寒治法方药两个方面展开。下面我想重点谈谈伤寒论方剂研究与临床实践这个话题。论方剂研究与临床实践这个话题。 其中由其中由2味药组成的计味药组成的计8方,由方,由3-4味药组成的各味药组成的各计计23方,方,5味药组成的计味药组成的计17方,方,6
17、味药组成的计味药组成的计8方,方,7味药组成的也是味药组成的也是17方,方,8味药组成的计味药组成的计6方,方,9味药味药以上的仅有以上的仅有6方。方。可见其用药组方的精纯。无论是可见其用药组方的精纯。无论是“勤求古训,博勤求古训,博采众方采众方”得来的古方,还是自创的新方,其应用规得来的古方,还是自创的新方,其应用规则都是建立在审证求因、因证立法、据法定方、随则都是建立在审证求因、因证立法、据法定方、随证加减的基础上。证加减的基础上。 据此伤寒论被后世称为据此伤寒论被后世称为“方书之祖方书之祖”。伤。伤寒论注家对论中方剂都有专门解释,临床医家对寒论注家对论中方剂都有专门解释,临床医家对伤寒论
18、方的运用又积有大量验案,当代经方的伤寒论方的运用又积有大量验案,当代经方的临床应用与研究方兴未艾,经方新用、经方活用、临床应用与研究方兴未艾,经方新用、经方活用、经方治疗疑难病证及实验研究蔚然成风。经方治疗疑难病证及实验研究蔚然成风。经方在临床各科的应用无不涉及,研究报道之多经方在临床各科的应用无不涉及,研究报道之多可谓盛况空前,疗效之佳令人欣慰关注,大大拓展可谓盛况空前,疗效之佳令人欣慰关注,大大拓展了经方应用的领域,一定程度上揭示了仲景制方之了经方应用的领域,一定程度上揭示了仲景制方之谜,并以雄辩的临床事实和翔实的实验数据再现了谜,并以雄辩的临床事实和翔实的实验数据再现了经方的强大生命力和
19、实用价值。经方的强大生命力和实用价值。1.理论研究理论研究 主要是研究其用药特点及配伍规律,内容包括药主要是研究其用药特点及配伍规律,内容包括药物的运用研究、药物配伍研究、药物剂量研究、药物的运用研究、药物配伍研究、药物剂量研究、药物炮制研究与煎法服法研究等等。物炮制研究与煎法服法研究等等。其中,王占玺伤寒论药法研究对伤寒论其中,王占玺伤寒论药法研究对伤寒论112方和方和金匮要略金匮要略262方共方共374方中较常用的药物方中较常用的药物174种进行了研种进行了研究,采用逻辑类比的方法,分门别类探析仲景用药规律,并究,采用逻辑类比的方法,分门别类探析仲景用药规律,并结合近代药理、药化、实验等情
20、况予以说明,堪称仲景药法结合近代药理、药化、实验等情况予以说明,堪称仲景药法研究较全面的著作。研究较全面的著作。1.理论研究理论研究 留伟杰的伤寒论方证临床阐述、赵明锐的留伟杰的伤寒论方证临床阐述、赵明锐的经方发挥、郭子光的伤寒论汤证新编、辽经方发挥、郭子光的伤寒论汤证新编、辽宁省中医研究院的伤寒论方证研究、李文瑞的宁省中医研究院的伤寒论方证研究、李文瑞的伤寒论汤证论治等。伤寒论汤证论治等。所以方证研究是所以方证研究是常用的方法之一。常用的方法之一。“认识疾病在于证,认识疾病在于证,治疗疾病在于方治疗疾病在于方”。1.理论研究理论研究 或总结前人经验,或结合近代人的实践,包括方或总结前人经验,
21、或结合近代人的实践,包括方证释义、病理、药理、临床应用等方面。此外,还证释义、病理、药理、临床应用等方面。此外,还有以注释伤寒论方为主的著作,如江苏中医研有以注释伤寒论方为主的著作,如江苏中医研究所的伤寒论方解、刘渡舟的新编伤寒论类究所的伤寒论方解、刘渡舟的新编伤寒论类方、石国壁经方要义等。方、石国壁经方要义等。1.理论研究理论研究 不失为科学且巧妙的选择。作为认识仲景组方、不失为科学且巧妙的选择。作为认识仲景组方、用方思路的方法与门径,类方研究通过对以基础方用方思路的方法与门径,类方研究通过对以基础方为首的一类方剂的分析,不仅可进一步明晰该类方为首的一类方剂的分析,不仅可进一步明晰该类方剂的
22、核心结构及组方思路,抓住纷繁复杂类方的本剂的核心结构及组方思路,抓住纷繁复杂类方的本质,更可通过对基础方与衍化方之间衍化规律的揭质,更可通过对基础方与衍化方之间衍化规律的揭示,找到方剂加减化裁的规律,为创立新方提供方示,找到方剂加减化裁的规律,为创立新方提供方法学指导,实现法学指导,实现“熔古化新熔古化新”之妙。之妙。2.实验研究实验研究 近年开展的伤寒论方的实验研究,多属探索性研究,近年开展的伤寒论方的实验研究,多属探索性研究,但却标志着我国伤寒论研究在方法上进入了一个新阶段。但却标志着我国伤寒论研究在方法上进入了一个新阶段。主要是对伤寒论方剂药效和药理的实验研究。主要成就主要是对伤寒论方剂
23、药效和药理的实验研究。主要成就有四:有四:伤寒论明示的方义均能在实验中得到进一步伤寒论明示的方义均能在实验中得到进一步的肯定和印证,它的作用原理可以得到现代科学的的肯定和印证,它的作用原理可以得到现代科学的揭示,如大承气汤等泻下剂都有增强肠道蠕动,增揭示,如大承气汤等泻下剂都有增强肠道蠕动,增加肠袢血流量的作用。四逆汤等温里剂能改善血液加肠袢血流量的作用。四逆汤等温里剂能改善血液供应,对抗休克等。供应,对抗休克等。2.实验研究实验研究 通过对通过对23个仲景方的方剂学研究,证明仲景制方,君臣有个仲景方的方剂学研究,证明仲景制方,君臣有序,各司其职,各组成药物均有明确职责,相辅相成,共使序,各司
24、其职,各组成药物均有明确职责,相辅相成,共使全方产生较好的治疗效果,反映了仲景方剂组成原则和配伍全方产生较好的治疗效果,反映了仲景方剂组成原则和配伍法度的严谨性。如吴茱萸汤等,以全方作用最强,方中减去法度的严谨性。如吴茱萸汤等,以全方作用最强,方中减去任何一味均影响疗效。任何一味均影响疗效。如生姜泻心汤等有抗缺氧、抗血小板聚集作用;如生姜泻心汤等有抗缺氧、抗血小板聚集作用;四逆汤有强心抗休克作用,已用于出血热,并发现四逆汤有强心抗休克作用,已用于出血热,并发现有升压的有效药物和活性成分。有升压的有效药物和活性成分。2.实验研究实验研究 例如历来争论最多的桂枝汤的作用,是发汗还是止汗?富例如历来
25、争论最多的桂枝汤的作用,是发汗还是止汗?富杭育等对桂枝汤的实验研究表明,桂枝汤有双向调节作用,杭育等对桂枝汤的实验研究表明,桂枝汤有双向调节作用,即在不同的机体机能状态下,既能发汗,也能止汗,既能使即在不同的机体机能状态下,既能发汗,也能止汗,既能使过高的体温下降,又能使低体温恢复到正常水平,证明了古过高的体温下降,又能使低体温恢复到正常水平,证明了古人人“无汗能发,有汗能止无汗能发,有汗能止”的论断。的论断。查显元对桂枝去桂加茯苓白术汤药物组成进行了实验研究,查显元对桂枝去桂加茯苓白术汤药物组成进行了实验研究,实验方分为:桂枝汤加茯苓白术、桂枝汤去桂加茯苓白术、实验方分为:桂枝汤加茯苓白术、
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