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中医经典案例选讲中医经典案例选讲三、六经兼变证（一）太阳兼变证 太阳中风兼证 太阳伤寒兼证 【原文】太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）【原文】太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）【原文】太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）【原文】太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）【原文】發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝新加湯主之。（62）【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）【原文】太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）【原文】傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）1、栀子豉汤证2、葛根芩连汤证3、桂枝甘草汤证4、阳虚饮停诸证5、痞证太阳变证病案 患者，男，13岁，学生。2004年秋，外感发热，经输液治疗1周，体温正常，心烦头晕，周身不适，时发呕吐，不能上学，舌薄尖齐如刀切，色红无苔，脉数。处以百合地黄汤合栀子豉汤：百合10克，生地30克，栀子10克，豆豉10克，煎煮2次，混合后分2次温服，每日1剂，并作心理开导。服2剂后，心烦、头晕大减，已不呕吐。再服2剂，心情舒畅，继续上学去了。至今未复发。按：栀子，色赤形圆似心，豆豉色黑形似肾，两味联用，有交通心肾之功。中药学言栀子清心除烦。日本学者吉益东洞言豆豉“主治懊恼”，可见，此方为主治烦躁的方剂。【原文】發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）【原文】發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）【原文】傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）1、栀子豉汤证【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）【原文】傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子幹姜湯主之。（80）栀子配豆豉，有很好的除烦作用。虽然两味药非常便宜，又很常见，但它们的效力却不应忽视。老师曾给我讲过这么一个故事，丹波元简乃是日本名医，诊费也相当可观。一天诊治一女子，诊为栀子豉汤证。丹波怜其家贫，特不收诊费。不料其母见药只2味，又不收诊费，以为病重，医生敷衍，大哭不肯取药。丹波闻之，只好照收诊费，并许此病可治，母女才离去。患者、家属皆以价贵者为良药，古今中外皆然。某患者，患发热，数月不愈。后一老中医用了个偏方，栀子三钱，萝卜酱豆一撮，水煎服。萝卜酱豆，家家皆有，只需到卫生院买一味栀子，抄方的院长也是位中医，连声说：“几分钱的药，怎能治好病？”不料，只服3剂，便体温正常，永未复发。三伏天，将黄大豆煮熟晾至干湿适中，上覆麻叶，待秋后萝卜成熟时，做萝卜酱用，也就是本草纲目豆黄的治法。只不过，时珍用黑大豆，我们家乡常用黄大豆。豆豉，多数药房不备，故用此品代替。患者以为药简而贱者无效，不足为怪。而作为一名中医，却不应对仲景方不屑一顾。郝万山讲伤寒论宋耀志病案 某患者，过敏性哮喘两三年。每年的五一开始发作，国庆节结束。冬天不发作，夏天发作。中西药都用，但始终不能够让他不发作。到宋老处求诊。发病原因：五一劳动节游行的时候，从通县就步行到天安门广场，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候，走得又热又累又渴。咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着油饼呢，又吃了好多。结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，焦山栀 15 克，淡豆豉 15 克。病人拿到这个方子之后说，大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。宋老说，你去试试吧，你去试试吧。开了七付。过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去了。连续吃了几周之后，患者不来了。后来在医院里，郝万山教授偶然遇到该患者，询问才知，患者在当地自己抓药，还是栀子豉汤，前后服用两个半月，自此不再喘。按：栀子豉汤是治疗郁热留扰胸膈的。如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，也可以见到喘。患者因为走得又累又渴，喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，导致热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是烦而是喘。2.葛根芩连汤证 协热利（1）邪热下迫大肠病案 某患，初病时证见发热恶寒，头体俱痛之证，乃太阳病是也。径服中药一剂后发热不退，体温高达39度，说明表邪未解遂入里化热，临床证见下利不止，且肛门灼热，渴欲饮冷，说明其证属“热利”证，乃表邪入里化热，热邪内迫阳明大肠，致大肠传导失职所致。一方面，说明热邪深入于里；另一方面，说明其政表邪未解。综上所述，本病乃太阳阳明合病之肠热下利证，其病机侧重于阳明里热。诊断：太阳阳明合病之肠热下利证；葛根芩连汤证。方药：葛根芩连汤（葛根15g黄芩9g黄连9g炙甘草3g水煎服）病案陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病届在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤。经服3剂，病愈。按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利，胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解，紧阴止利。【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）医案 胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30克，黄芩10克，黄连10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克，5剂。一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。按语；本案患者因框患肝硬化腹水，利尿后损伤律液，使肠道失润，大便秘结。又观其脉证，一派湿热之象，故断本案为湿热下注，气机升降失调所致，有是证使用是方，不可落升提中气之巢臼，经用葛根芩连汤清利肠中湿热，并加麻仁、杏仁、木香等以润肠通便，果获良效。【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）【原文】太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。（163）协热利（2）中焦阳虚兼表不解3、桂枝甘草汤证 太阳误汗，心阳伤诸证病案 胡梦先医案：林某，男，39岁，1960年8月10日就诊。自诉：心悸而痛喜按，服许多止痛药阁效，大小便正常，时有自汗出。诊其六脉微缓，苔白滑。断为虚痛，用桂枝甘草汤：桂枝18克，甘草9克，顿服。服后痛即消失。按语：凡痛，拒按属实，喜按局虚，又心悸汗出，显为心阳亏虚，络脉失煦疼痛，用桂枝甘草汤顿服，单刀直入，以振奋离宫之阳，药少力专，果一投而中。发汗过多，损伤心阳，心失所养【原文】發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）医案 李白召医案：李某，女，21岁，1983年8月17日初诊。其母代诉：年前与母吵嘴而病，开始郁郁寡欢，不欲多言，后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品、病无起色，迁延至今。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物阻塞，脉浮大，舌淡苔白。病为癫疾，证届心阳虚损。处方：桂枝45克，甘草20克，2剂，水煎。服1剂，精神好转。2剂而嗜睡除，言语增，病情稳定耳塞消失，自云如梦一场。效不更方，继服2剂，彻愈。按语：癫疾属阴，非阳药不化。本案原为肝郁，怎奈屡经泻下，心阳必伤。证见叉手按胸，心悸耳聋，乃桂枝甘草汤证无疑。然沉疴久病，又非重剂而不能起，故倍增药量，功专力宏，单刀直入，效如桴鼓。经方之妙，莫过于此矣。【原文】火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118）【原文】傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112）医案 刘渡舟医案：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克。凡3剂而病愈。按语：舌谈苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气虚象端露。素问生气通天论：“阳气者，精则养神”，离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。医案【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（20）【原文】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（21）4、阳虚水停诸证 误汗伤脾肾之阳，水气不化【原文】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）【原文】傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。（67）【原文】太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）医案 刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。医案 胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘枣加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。医案 姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。连服14剂而愈，随访两年未发。按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。医案曹某，女性，55岁。左眼瞤动3年余，闭目亦然，睡眠时亦搐动不止，常在瞬间大脑一片空白，口干。舌青紫少苔，脉沉涩。细询“瞬间大脑一片空白”时之下意识反映?答曰“扶墙据桌立稳”而已。因思此与经文中“振振欲擗地”，皆有据地以求自保之意。诚如尤在泾所云：“擗，犹据也。眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。”患者“瞬间大脑一片空白”，必伴瞬间眩晕。至于经文中之“身瞤动”，注家多释为“身体筋肉跳动”。仲师既已借目之瞤动来比譬体肤跳动，环眼肌肉失控之目瞤岂能例外?脉证合参，遂迳予真武汤加减：炒白芍40g，云茯苓20g，焦白术15g，白蒺藜20g，巴戟肉15g，太子参30g，制附片10g(先煎)，3剂。二诊：喜告眼已不跳，细察果然。舌暗红，脉沉涩。效不更方，稍变与之。炒白芍45g，云茯苓20g，焦白术15g，白蒺藜20g，巴戟肉15g，赤芍药15g，炒山楂15g，太子参30g，制附片10g(先煎)，7剂。本例未拘泥于“身瞤动”之常解，而以“目瞤”括于“身瞤”之中，用真武汤加减。口干去干姜，重用白芍以养阴，加白蒺藜以疏风明目，太子参、巴戟肉以益气扶正。二诊方进一步增白芍以加强养阴之力，并加赤芍、山楂以凉血活血降脂。五苓散证（71）【原文】假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）【原文】皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。（24）【原文】心下有痰飲，胸脇支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。（16）【原文】心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）病案病案1.刘渡舟医案：朱某某，男，50岁，湖北潜江县人。头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字。迭经中西医治疗，病无起色，颇以为苦。视其舌肥大异常苔呈白滑而根部略腻，切其脉弦软。疏金匮泽泻汤：泽泻24克，白术12克。服第一煎，未见任何反应。患者对其家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，自觉头清目爽，身感轻快之至。又服3剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。按语：内经云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”心下有支饮，清阳被遏，不能养神，则头目冒眩，懒于睁眼；阳气不充于筋脉，则两手发颤。舌体胖大异常，为心脾气虚，水饮浸渍于上的一个确诊。当急渗在上之水势，兼祟中州之土气，以泽泻汤单刀直入，使饮去阳达，药专力宏，其效为捷。医案肌肉瞤动：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月l2日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉瞤动，时作时止，甚则筋惕肉瞤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肋，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，瞤动大减；继服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。5、痞证 热痞泻心汤证 寒热错杂痞半夏泻心汤证 水痞五苓散证 痰气痞旋覆代赭汤证医案【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）【原文】心气不足，吐血、衄血者，瀉心湯主之。【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。医案吴鞠通医案：治一人。五十岁，酒客，大吐血成盆，六脉洪数，面赤，三阳实火为病，与泻心汤一帖而止，二帖脉平。后七日又发，脉如故，又二帖。大黄18克、黄连15克、黄芩15克。注：本案为实热吐血症。患者实热大吐血盈盆，平素多酒，脉洪数，为三阳实火为病，故用本方治之而愈。大黄黄连泻心汤则尽去温补，独任大黄之苦寒，泻营分之热，能除胃中之实，连、芩苦寒，能解离宫之火，泻气分之热，三味原方以麻沸汤渍之，须臾去渣，分温再服，取其气，不取其味，使不伤正气，此又煎法之最奇者。凡治下焦之补剂，当多煎，以熟为主。治上焦之泻剂，当不煎，以生为主。本汤原方治至高之热邪，故亦用生药百沸汤泡服。医案徐荣斋医案：任某某，女，成年。1972年7月25日初诊。月经逾期半月不行，昨忽鼻衄如注，并从口溢，因过食椒姜辛热之物，使经血逆乱，亦由积热内蕴所致。脉数心悸，额面潮红。急宜清降，使血下行归经。炒黄芩10克，黄连3克，制军6克、细生地15克，紫草、丹皮各6克，百草霜9克(包)，代赭石、川牛膝、仙鹤草各10克。2剂。复诊：吐衄止。嘱忌食辛辣物，并于下月经期前3天服原方3剂以防治。按语：张章青说：“天下无倒流之水，因风而方倒流；人身无逆上之血，因火而方逆上。”本案患者嗜食辛辣，便积热内蕴，迫血上行，而致倒经。故用泻心汤加清热降火之剂以治。医案刘渡舟医案：张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏1 2克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之宜半夏瀉心湯。（149）【原文】呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。医案肖琢如医案：治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便澹泄，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。生姜9克、法夏9克、黄连3克、黄芩6克、党参12克、干姜6克、甘草克、大枣3克。【原文】傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。（157）【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，幹嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（158）【原文】狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，卧起不安，蝕於喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。（10）病案 刘渡舟医案：郑某某，女，刘渡舟医案：郑某某，女，3232岁。患病而有上、中、下三部岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，升清降失常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，升清降浊兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草浊兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草1212克，黄芩克，黄芩9 9克，人参克，人参9 9克，干姜克，干姜9 9克，黄连克，黄连6 6克，半夏克，半夏1010克，大枣克，大枣7 7枚。服枚。服1010余剂诸余剂诸症逐渐获愈。症逐渐获愈。按语：本方治狐惑病，法见金匮要略。本案虽患狐惑而按语：本方治狐惑病，法见金匮要略。本案虽患狐惑而见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大便频行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，便频行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。亦有灼见卓识。【原文】傷寒發汗，若吐若下，解後心下痞硬，噫氣不除者，旋複代赭湯主之。（161）【原文】本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方雲，忍之一日乃愈。（156）寒热错杂阳明病变证发黄 茵陈蒿汤证 栀子柏皮汤证 麻黄连轺赤小豆汤证1、柴胡桂枝汤证2、大柴胡汤证（柴胡加芒硝汤）3、柴胡桂枝干姜汤证4、柴胡加龙骨牡蛎汤证5、黄芩汤证少阳病变证病案 钱某，女，52岁，住院病例号50221，初诊日期：2006年11月6日。主诉：发热7天。患者7天前由于外感出现发热，自测体温38.7，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗白细胞：1.35109/L，中性粒细胞083。X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“复达欣”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。他医予益气养阴药物均未凑效，遂请冯老会诊。刻诊：体温389，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气解毒退热法而不效。冯老临证中主张，根据症状特点辨证；该患者发热、咽干、口干苦、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病；同时有口渴欲饮、大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，辨证属里热壅盛之阳明病；无恶寒、身痛，可排除太阳病。综合以上症状可辨为少阳阳明合病。故用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清阳明里热。处方：大柴胡汤加生石膏，方药如下：柴胡24g，黄芩12g，大黄6g，枳实12g，白芍10g，清半夏12g，生石膏（同煎）45，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。结果：患者服用1剂后体温由39下降至37.2，口干苦、渴欲饮水、胁肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1剂，患者体温降至正常，无其他不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2天痊愈出院。按：整个辨证过程简单易行，且立足于患者本身，有是证用是方，故收效甚捷。此病表现在肺上，但是证属少阳阳明合并之大柴胡汤，这是西医与中医之区别；肺与大肠相表里，也可以解释此病，这是中医学说之间辨病治区别。【原文】太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）【原文】按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。（12）大柴胡湯方：柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗）枳實四枚（炙）大黃二兩 大棗十二枚 生薑五兩 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。病案【原文】傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）少阳，兼阳明里实，正气已伤【原文】傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。（147）少阳枢机不利，土虚木郁，水饮内结医案【原文】傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）医案【原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（172）病案 某男，56岁，教师。患者在1月前因下雪穿衣少而受寒，出现头痛、项强、恶寒，吃了3次感冒西药后，大汗出后头痛减轻了，但第2天说不出话，声音完全哑了。在当地医院就治几个星期，没有好转。现症见：患者体质比较壮实，但一副倦容，想说话发不出声。用手写出：头痛、项强、身痛、微微恶寒、咽痛，察舌质淡红色，苔白润，脉沉紧。证属寒中太少两经，治用宣肺、温肾、暖脾，方用麻黄附子细辛汤加生姜。药用：制附片75g(先煮2小时)，麻黄15g，细辛15g，生姜60g。水煎服，每天1剂。复诊：吃1剂时病人出了一身大汗，随之全身症状迅速减轻，能发出了点声音，吃2剂过后，全身症状消失，声音恢复正常，但仍感到乏力。前方去掉麻黄、细辛，加仙灵脾20g，砂仁15g。又吃2剂，体力完全恢复，共服药4剂病愈。【按语】患者虽然看来身体强壮，但毕竟已过中年，阳气渐落，这是生理现象。由于突然受寒，病由太阳直达少阴。太阳少阴互为表里，太阳膀胱在表，少阴肾在里，少阴肾已有不足，加之过度发汗，所以少阴肾阳更损，肺窍闭塞，声音难以发出。卢氏认为其病机核心是少阴经脉凝滞所致，因足少阴肾经上贯舌咽，经脉凝滞而导致暴哑。方用麻黄附子细辛汤加生姜，太少同治，治寒而用大剂量一派火热之药，真乃一炉火也，尽显“卢火神”特色。王某，女，36岁。1995年1月14日就诊。患者由于双耳突然听力障碍1周而就医，患者在1周前洗衣服过程中，由于停电洗衣机用不了，于是就改用手洗近3个多小时，隆冬季节水是很凉的，到下午就开始恶寒、发热，并出现耳鸣，甚至耳鸣如哨音，而后出现听力减退，第2天两只耳朵一点声音都听不到了。到医大附院治疗1个星期，仍然没有一点恢复。现症见：患者身体比较瘦弱，精神比较差，目光黯淡，面色青灰，没有听力。写出的症状是微微恶寒、身痛，察嘴唇略略发紫，舌质略绛，苔薄白腻，脉沉紧。证属寒邪直中太少两经，治用温肾、宣肺、暖脾，方药麻黄附子细辛汤加生姜。药用：制附片90g(先煮2小时)，麻黄15g，细辛15g，生姜75g。用法：水煎服，每天1剂。复诊：吃1剂药后就开始出汗，在出汗过程她觉得自己的耳朵突然嘣一声响，之后耳朵就能够听到声音了。第2剂药后，全身症状消失，但还显精神不足、乏力。又服用附子理中汤3剂，病愈。【按语】病患者虽然年纪不大，但由于隆冬季节里，接触冰凉水3个小时，就形成了大寒袭虚的一种局面，致使寒邪直中太少两经，伤伐脾、肺、肾三脏阳气，寒邪凝闭经隧，发为暴聋。内经云“肾和则能闻五音矣”，这个病机核心是寒凝窍闭，经气阻滞。所以在治疗方法上，卢氏应用温通之法，大剂热药为一炉，麻黄附子细辛汤加生姜重剂二付，寒邪祛、窍闭开，非火神派传人岂能有此速效！周某某，男，43岁。1975年1月25日就诊。患者在元旦这天跳水中救落水儿童，当时气温是零下78，上岸后虽然更换了衣服，但他始终感到寒冷浸骨，回家后拥被而卧一个晚上也没有缓过来，彻夜难寐，第2天醒来，两个眼睛就视物不清，仅存在光感，同时恶寒、头痛及全身疼痛，住院1个星期并门诊治疗20多天，没有什么效果。现症见：病人精神比较差，面色欠红润，青白相间，自感身有不灵活感觉，两眼仅有光感，看不见手指，舌淡而润，苔白腻，脉沉细、略紧。证属寒邪直中少阴，治用宣肺温肾，方用麻黄附子细辛汤加生姜，药用：制附片90g(先煮2小时)，麻黄15g，细辛15g，生姜95g。用法：水煎服，每天1剂。复诊：吃了1剂药后，感觉有汗出，汗出之后身上不灵活、不舒服的感觉消失，两个眼睛光感增强，服第2剂药后，眼睛能看清手指，服完5剂之后，两眼视力恢复。【按语】严冬入水，受寒相当重，寒邪直中，伤伐肾阳，闭阻肾气，导致他的整个机体出现紊乱。肾为元气之根，藏五脏六腑之精。肾气闭阻，导致元气不能正常通行，五脏六腑之精就不能上输于目而为之精，眼失精养而失明。其病机特点是寒凝窍闭，卢氏所治仍用温通之法，大剂热药为一炉，两温太少之寒，外感祛，肾阳温，窍闭开，眼光亮出。5付药病失，非一把“大火”如何能使重寒散去，火神派风格独具风采。少阴兼变证【原文】少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）