ICU患者营养风险评估-医学课件.ppt
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1、营养风险定义现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病(或手术)临床结局的风险 1.1.已有营养不足患者已有营养不足患者 undernutrition 2.2.因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢 状态改变的患者状态改变的患者 3.3.营养需要量增加的患者营养需要量增加的患者营养不良(营养不良(MalnutritionMalnutrition )的分类)的分类1.能量缺乏型能量缺乏型:成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型蛋白缺乏型:低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良)3.蛋白质蛋白质-能量缺乏型能量缺乏型:混合性营养不良 营养风险营养风险(Nutritional Ri
2、sk)(Nutritional Risk)营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险,而不是出现营养不良的风险的风险,而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良,但如果忽视营养风险,有可能进展为营养不良,进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念 Quesion1:Why to do?调查对象调查对象 我国13个大城市-19所三级甲等医院-6个 专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸 内科、普通外科、胸外科)15098例住院患者调查结果调查结果
3、营养不足和营养风险的总发生率分别为 12.O和35.5无明显营养风险的患者中,有15.3的患者应用了营养支持有营养风险的患者中,仅32.7的患者接受了营养支持重症患者营养风险发生率更高应激时的乏氧代谢应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加能量消耗增加;胃肠功能障碍及毛细血管渗漏(胃肠功能障碍及毛细血管渗漏(ARDS、MODS)43%-88%的的ICU患者有营养障碍患者有营养障碍(Giner et al,1996;Barr et al,2004)营养不足营养不足一项国内外多中心、大样本前瞻
4、性队列研究显示:在有营养风险的患者中,得到营养支持治疗者较无营养支持者,在总的并发症发生率方面(20.3比28.1,0.009)及感染性并发症发生率方面(10.5比18.9,0.001)均有明显改善,:,():营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害免疫功能损害换气动力损害换气动力损害发病率死亡率发病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱换气依赖延长换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗Support-treatmentB.营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)过度营养过度营养有研究报道如
5、果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持,其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率1,2。(14%VS 6%),():2 ,():营养不足及过度营养均可导致不良临床结局 营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查!Quesion2:How to do?单一指标单一指标 Or 综合指标?综合指标?单一指标单一指标1.肱三头肌皮褶厚度(TSF)2.身高体重指数(BMI)3.上臂围(AC)4.上臂肌围(AMC)5.血清蛋白(半衰期21天)6.血前清蛋白(半衰期23天)7.纤维连接蛋白(半衰期1224 h)8.生长调节素C(半衰期为28 h)臂肌围臂肌围(arm muscle
6、 circumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)3.14 TSF(cm)三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)体重指数体重指数body mass index,BMIBMI=体重体重(kg)身高身高2(m2)亚太地区标准亚太地区标准(WHO,2000 年年):18.5 体重过低体重过低 18.522.99 正常正常 2324.99 超重(肥胖前期)超重(肥胖前期)2529.99 肥胖肥胖 I 级级 30 肥胖肥胖 II 级级血浆蛋白:血浆蛋白:反应内脏蛋白水平白蛋白白蛋白(ALB)转铁蛋白(转铁蛋白(TRF)前白蛋白(前白蛋白(PA)蛋白蛋白半
7、衰期半衰期(d)正常范围正常范围ALB 20 35 g/LTRF 82.5 2.0 g/LPA 2 180 mg/L营养不良的诊断临床肠内及肠外营养操作指南(草案)实践证明:单一指标评价营养风险均存在局限性,目前主要采取综合指标评价方法常用营养风险筛查工具营养风险筛查工具(NRS-2002):用于住院病人住院病人住院病人住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjective global assessment,SGA):ASPEN推荐的,用于发现已经存在的营养不良发现已经存在的营养不良,没有疾病对营养和对结局的权重,偏向主观分析,肿瘤病人肿瘤病人肿瘤病人肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(
8、Malnutrition universal screening tool,MUST):用于对社区人群社区人群社区人群社区人群进行的营养筛查,评定因功因功能受损导致的营养不良能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mini nutritional assessment,MNA):用于社区老年人社区老年人社区老年人社区老年人的营养不良筛查营养风险筛查(营养风险筛查(NRS 2002NRS 2002)n第一步:1.是否BMI 10分)患者)NRS 2002:营养状况受损评分:营养状况受损评分 3项问题任一个符合就按照其分值,几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值,几项都有按照高分值为准第三
9、步:处理总评分总评分 3:存在营养风险,需要营养支持治:存在营养风险,需要营养支持治疗疗总评分总评分3分,暂不需营养支持治疗,分,暂不需营养支持治疗,1周后重周后重新评估新评估Kondrup等系统分析:等系统分析:128个临床个临床RCT研究,研究,8944例患者,评估营养支持对于疾病临床结局的影响,包括病死率和死亡率,严重并发症,住院日,经济耗费等。结果发现:NRS 2002 评分评分3分的患者,临床分的患者,临床给予营养支持治疗后,良性临床结局比例增高建议 对于对于NRS3分的营养风险患者请给予分的营养风险患者请给予营养支持治疗。营养支持治疗。营养支持营养支持-营养治疗营养治疗NRS 20
10、02NRS 2002临床应用的价值临床应用的价值1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准,评定的有营养风险的患者,在接受营养治疗后,其良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者),无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2002NRS2002的评价的评价1 1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础项随机对照研究循证基础2 2、NRS2002NRS2002有更好的敏感
11、性与特异性(敏感性有更好的敏感性与特异性(敏感性62%62%特异性特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85%85%、阴性结果预测、阴性结果预测力力79%79%););3 3、NRS2002NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险;可用于筛查营养不足和营养风险;4 4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐养学分会推荐NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型;不能决定营养支持的具体方案(营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等)营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计
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