血透室评审验收标准.doc

血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分
值
评分方法
扣分理由
得
分
一、基本要求
20

1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。

查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。

2、三级医院至少配备 10 台血液透析机，二级医疗机构
至少配备 5 台。

现场查看，少于5 台不予开展血液透析治疗。

3、医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求80%以上，从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。

查培训合格证，一项不符合要求扣2分。

3、至少有2名专职执业医师；设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称。20台血液透析机以上，每增加10 台透析机至少增加1名执业医师。

查资质证书，一项不符合要求扣2分。

4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配备0.4名护士。

查资质证书，一项不符合要求扣2分。

5、透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，需通过专业及岗位培训。

查资质证书，一项不符合要求扣2分。

7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息

无电脑或不能上网扣10分。

登记及时、完整、准确。

二、建筑布局
15

1、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。

未经卫生学审核扣5分

2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。

分区不合理，一处扣5分。

3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。

缺少一个功能用房扣2分。

4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。

缺少一项扣2分。

5、透析（室）区设有医护工作站。

缺少扣2分。

6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。

一项不达标准扣2分。

7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。

一项不达标准扣2分。

8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。

未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。

9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。

一项不达标准扣2分。

三、设备配置要求
10

1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。

查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。

2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。

现场查看，少一项扣10分。

3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。

一处不达标扣5分。

4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。

现场查看，少一项扣10分。

5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。

一项达不到要求扣10分。

6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析相关物品。

现场查看，缺一项扣2分。

7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。

现场抽查3-5件相关物品，查阅证件，一件不符合扣2分。

8、透析器复用岗位人员应配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、专用鞋、面罩、手套等）。

现场查看，一项不合要求扣2分。

四﹑透析用水和透析液质量检测
15

1、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。

查看年检报告，缺一次或检测项目不全、不合格且无改进扣5分。

2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改达标。

查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。

3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。

查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。

4、反渗水电导度每天记录1次，结果＜10us/cm，不合格应及时查找原因并整改达标。

查看监测记录。不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。

5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果＜100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。

查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。

6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理设备输出端细菌内毒素＜1EU/ml。

查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。

7、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行状态和维护保养记录。

查资料，未建立档案、无维护保养记录各扣5分。

8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。

现场检查相关证件，不符合要求各扣5分。

五、医院感染控制
20

1、乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚。

一项不符合要求扣5分。

2、透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、无菌物品库房应符合III类环境要求，工作区域通风、采光良好，每日进行有效的空气消毒，结果≤4cfu/5min.直径9cm平皿。

一处不达标扣2分。

3、医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

随机查看 2-5 名医务人员操作，一人不符合要求扣5分。

4、每单次透析结束后须进行程序完整、有效的透析机水路消毒，所使用的消毒液应有卫生行政部门许可批件。

查消毒液批件、消毒程序，消毒程序不正确、无批件各扣10分。

5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果≤10cfu/cm2 。

未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。

6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。

不符合要求扣5分。

7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。

现场查看，不符合要求扣5分。

8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。

一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。

9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。

一项不符合要求扣2分。

六、规章制度及岗位职责
20

1、建立健全：医院感染预防控制制度，消毒隔离制度，医务人员职业安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制度，医疗设备使用、保养及维修制度，一次性物品管理制度，血液透析器复用管理制度（复用的医疗机构），医院感染病例监测及上报制度，各类人员培训制度，医疗废物管理制度。

查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时扣2分。

2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。

无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。

3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。

无制度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。

4、建立血液透析及相关技术操作知情同意书并实施。

未建立扣5分，抽查3-5份病历，一例未签署扣2分。

5、透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标等项目填写齐全。

抽查3-5份病历，一份填写不全扣2分。

6、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施。

无预案、应急措施各扣5分；模拟突发事件，一项未落实扣2分；制度更新不及时扣2分。

7、制定并落实血液透析各项技术规范和标准操作规程。

未制定扣10分，不全、陈旧或没落实，一项扣2分。

8、制定工作人员岗位职责：科主任职责、护士长职责、质控员职责、医师职责、护士职责、（专、兼职）工程技术人员职责。

查职责，缺少一项扣5分；抽考各级各类工作人员职责，一人不知晓扣2分。

9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。

查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。

10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。

无体检扣5分，抽考医护人员2名，一人没掌握扣2分。

11、新入血液透析患者应进行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复检。

一项不合格扣5分。

验收单位名称：
医院等级：
医院性质：
血液透析机： 台，双泵血滤机： 台，床旁血滤机（CRRT）： 台， 是否复用透析耗材： 是□ 否□
接受长期维持性血液透析治疗病人： 人。
负责人姓名及职称： ，医师： 名， 护士： 名 ，技术员： 名，专职工程师： 名。
总体评价、存在问题及改进建议：

总计： 分 专家签名： 检查日期： 年 月 日
检查验收汇总表

备注：考核表总分100分，≥80分合格。
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