医院感染管理工作制度(总).doc

医
院
感
染
管
理
制
度
及
工
作
职
责

医院感染管理委员会工作制度
1、 严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。
2、 对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。
3、 对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
4、 建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源，及时制定控制措施，组织落实。
5、 对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。
6、 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。
7、 研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。

医院感染管理办公室工作制度
在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。
1. 制定医院感染管理计划，并组织实施。
2. 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。
3. 及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。
4. 对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。
5. 定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。
6. 对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。
7. 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。
8. 定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。
9. 监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。
10. 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。

医院感染管理质控小组工作制度
1、 负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。
2、 对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。
3、 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
4、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、 指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。
6、 每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。
7、 监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。
8、 每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

医院感染管理委员会工作职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专（兼）职人员主要职责
1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

临床科室负责人医院感染管理职责
1、 在医院感染管理办公室的指导下负责指导本科室医院感染的预防与控制工作。
2、 组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。
3、 负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全科性的医院感染知识培训。
4、 负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。
5、 发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理办公室进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。

医院感染监控医生职责
1、 督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。监督、指导本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。
2、 负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理办公室。
3、 了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助调查、处理和控制。
4、 协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。

医院感染监控护士职责
1、 监督本科医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实。监督、指导本科护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。
2、 对医院感染管理办公室在本科开展的环境卫生监测及时进行总结、分析，对超标项目及时复测。
3、 及时了解本科感染病例情况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、处理和控制。
4、 每月1—2次对本科医院感染相关工作进行自查自纠，科内总结、分析、整改并及时记录。
5、 协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。

医务人员医院感染管理职责
1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。
2、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。、
3、 严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，协助查找感染源、感染途径。积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡。
4、 发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院感染管理办公室调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、 参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

护理部医院感染管理职责
1、 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、 监督、指导护理人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施、医疗废物管理、一次性用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人务调配。

医务科医院感染管理职责
1、 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物的合理应用以及一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院感办组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配并安排对病人的治疗和善后处理。

总务科医院感染管理职责
1、 负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、处理工作。
2、 负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
3、 监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、 负责对洗衣房消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
5、 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务的调配。

药剂科医院感染管理职责
1、 负责抗感染药物的管理、应用，定期总结、分析和通报应用情况。
2、 及时为临床提供抗感染药物各类信息。
3、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
4、 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物。

检验科医院感染管理职责
1、 负责医院感染常规微生物学监测。
2、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。
3、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责
1、 按规定的工作时间坚守岗位。
2、 负责与科室人员及市医疗废物集中外置中心专门运送人员进行废物的交接工作，同时负责登记资料的保管。
3、 医疗废物严格按类别以数量为单位进行交接，认真、准确填写医疗废物交接本及运送转移联单。每月底将转移单上交一份至医院感染管理办公室。
4、 督促检查科室运送的包装物或容器的封口是否符合要求。
5、 废物转交出去后，负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒处理。
6、 定期对贮存间进行蚊蝇、蟑螂、老鼠等的杀灭、清除工作。
7、 如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院感染管理办公室及总务科进行调查及处理工作。

医院感染管理制度
1、 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及消毒技术规范》的有关规定。
2、 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作。
3、 对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围内，并开展定期检查、评价、反馈、通报。
4、 建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
5、 严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室）的医院感染管理与监测工作制度，定期检查。
6、 按照《抗菌药物临床应用指导原则》，监督指导围手术期抗菌药物的应用。
7、 按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院感染监测制度
1、 科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行情况。每月（季）将监测情况进行汇总、分析，对存在问题及时整改。
2、 医院感染管理办公室对院感控制重点部门环境卫生（包括空气、物表、医务人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测1次，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测1次。
3、 对供应室、口腔组等灭菌器，进行日常工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，对预真空灭菌每日使用前进行空锅B-D监测。
4、 院感办根据情况在全院开展1-2项目标性监测，每季进行总结、分析，定期将监测资料反馈于各相关科室。
5、 对医院感染病例进行调查情况，每季汇总、反馈。
6、 院感办每季度将全部监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报。

医院感染病例报告制度
1、 临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室医院感染监控小组（科室主任及院感监控医生）报告，在住院病例首页填写医院感染名称，同时准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送院感办。
2、 临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任及感染办报告。积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效的控制措施。
3、 有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理人员深入临床调查分析，科室医院感染管理监控小组负责人应在院感办的指导下，组织经管医生、护士等查找感染原因，并采取有效控制措施。减少或杜绝感染的蔓延，同时报告分管院长，通报有关职能科室，根据情况报告疾控中心。
4、 感染办负责医院感染病例报告的签收、审核、登记及汇总工作，并且每季对其进行统计分析，及时发现问题制定控制措施，并督导实施。
5、 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告的控制。
6、 当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，院感办应立即报告主管院长、医院感染管理委员会，并通报相关部门。
7、 当发生：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时；医院应在2小时内向卫生局报告，并同时向疾病预防控制机构报告。

医院感染暴发事件应急措施
一、院感染暴发事件应急预案
为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际，特制定本预案。
（一） 组织机构
院领导和医院感染委员会的统一领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作。
（二） 疫情报告的控制
医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按《传染病防治法》疫情报告的控制程序上报有关部门。
（三） 实施措施
1、 感染源的管理：
（1） 住院病人一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。
（2） 病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。
（3） 隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。
2、 医务人员的防护：
（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。
（2） 操作前后必须消毒、清洗双手。
（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。
3、 消毒与灭菌：
（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用。
（2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。
（3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。
（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。
（5） 病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、地面、物品和运输工具等）。
（四） 流程病学调查
1、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
2、 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
3、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒隔离处理，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人。
4、 分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。
5、 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。
6、 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
7、 临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。
8、 主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
二、医院感染传播途径的控制措施
当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报。
（一） 严格隔离
适用的疾病各类：鼠疫、艾滋病、SARS
1、 单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住一室。
2、 所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套。
3、 污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行处理。
（二） 接触传播的预防控制
1、 同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。
2、 接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手。
3、 污染的物品和医疗废物应有标记。
（三） 呼吸道空气、飞沫传播的预防控制
1、 单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。
2、 接触病人时应戴口罩。
3、 某些呼吸治疗装置如：湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒。
（四） 肠道传播的预防控制
1、 不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套。
2、 洗手特别重要，凡接触病人或可能污染物后以及护理其他病人前，应严格洗手。
3、 粪便或可疑污染物品，应随时消毒。
（五） 医源性传播的预防控制
1、 特别注意避免针刺伤。
2、 尽量减少各种浸入性损伤及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。
3、 合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。
4、 定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。

消毒灭菌制度
1、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。
2、 所有使用后的医疗器械和物品，均应在使用科室先进行初步冲洗去污，再送供应室彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被特殊病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、朊毒体）污染的医疗器械或物品应先在科室消毒或密闭送供应室消毒，再清洗，再消毒或灭菌。
3、 所有医疗器械在检修前均应先消毒或灭菌处理。
4、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿热物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
5、 化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
6、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换、消毒，每位患者用毕后终末消毒，干燥保存。
7、 地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时按要求以含氯消毒剂消毒处理后再拖洗。拖洗工具使用后应洗净消毒后晾干备用。

医院医疗废物管理办法
为规范和加强我院废物的管理工作，有效预防病原微生物的扩散和传播造成二次污染，依照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》，特制定我院医疗废物管理办法：
1． 本规定称的医疗废物是指医院在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或间接感染性、病毒性及其它危害性的废物。
2． 本规定所称的医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。
3． 医院收治的传染病病人或疑似传染病病人产生的垃圾均作医疗废物处理。
4． 医院废弃的麻醉、精神毒性药品由药剂科统一交药监局处理，废弃的放射性药品由使用科室放置于废物库，放置10个半衰期后经环保部门监测后，可作一般医疗废物处理，国家有关法律、法规有另行规定的按规定标准执行。
5． 各科室必须重视医疗废物的管理工作，严格执行管理制度并落实责任人。科室主任为第一责任人，护士长和卫生责任人为第二责任人。各科应指定专人负责医疗废物管理，严禁外来人员收买垃圾和废物，防止医疗废物流失、盗窃事件发生。
6． 各科室和负责医疗废物运送单位及运送人员，对医疗废物的收集、运送、暂时存放必须按照本制度执行。
7． 各科室应当按照以下要求分类收集医疗废物：
1） 必须设置收集和临时存放医疗废物的场所，临时存放地应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。
2） 医疗废物包装物统一使用“黄色”塑料包装袋或使用符合要求的标准专业容器。
3） 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或家用器进行认真检查，确保无破损、渗漏。
4） 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
5） 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封。
6） 盛装的医疗废物达到包装容器的3/4或容器的警戒线时，应当采取有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。
7） 在每个包装物、容器上应粘贴标签及医疗废物产生的科室、产生的日期、类别，有需要的特别注明。
8） 各科室对临时存放医疗废物的场地应当及时消毒，包装物或容器的外表被感染性攻废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
9） 医疗废物中病原体的培养基、抗体和菌种、毒株保存液等高危险废物，应当首先在产生科室进行压力蒸气灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
10） 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，有所在科室严格消毒达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
8． 运送人员在运送医疗废物前应做好自我防护，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同时检查包装袋或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送到垃圾场。
9． 运送人员及时收集医疗废物并运送到医疗废物暂存处，运送工作结束后，应对运送工具进行消毒和清洁。
10． 运送工具应当有警示标识，并且必须使用防渗漏、防抛洒、无锐利边角、易于装卸和清理的专用运送工具。
a) 运送人员在运送医疗废物时，不得将医疗废物和生活垃圾混送，防止医疗废物的渗漏、流失和扩散，运送中不得做与运送无关的事情，保证及时完整地将医疗废物送到暂存处。
b) 运送人员必须做好医疗废物数量和重量的登记、管理工作，保证其堆放整齐，不得乱堆、乱放、造成外泄。
c) 医疗废物贮存地应保持干净无血水或其它污渍，医疗废物运走后，必须对墙面、地板、天花板及其它相关设施进行消毒，冲洗。
d) 医疗废物贮存室实行封闭管理，禁止无关人员接触废物，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，设置明确的医疗废物警示标志，并禁止在附近吸烟和饮食。
e) 医院的医疗废物统一有上级卫生行政部门指定的单位回收处理，废物管理人员做好与处置单核对签证工作，总务科每日按要求填写和确认危险废物转移联单并妥善保存联单。
f) 供应室回收和产生的医疗废物，按规定进行消毒毁形，封闭包装后集中存放在指定场所，直接由指定单位回收，并做好数量和重量的核对登记手续。
g) 各科室应加强管理，任何科室和个人不得私留、转让、买卖医疗废物。
h) 医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求采取紧急处置措施：
1） 医疗废物发生流失或被偷窃应及时向总务科报告，总务科在接到报告后应及时追查并提出追究相关人员责任的意见。
2） 医疗废物发生泄漏、扩散时应确定泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，并立即向控感科、总务科报告，及时组织人员对现场处理，对泄漏物及受污染区域或物品进行消毒或作其他无害化处理，必要时封存污染区域防止扩大污染。
3） 发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害的，需要对致病人员提供医疗救助和现场救援的重大事故时，应立即向医务科报告，并采取紧急处理措施。
4） 事故处理工作结束后，总务科和相关科室对事件的起因要进行调查，并采取有效的防范措施，预防事故的再次发生。
i) 任何科室和个人必须遵守本办法，若违反本办法经查核实，依照有关法律、法规的有关规定给予严肃处理。

一次性使用无菌医疗用品管理制度
1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须在分管院长的领导下，由药剂科统一计划，集中采购，使用科室不得自行购入。
2. 医院采购一次性使用无菌医疗服务器，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3. 每次购置，采购部门必须进行质量验收，实行验收登记，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌和失效期等中文标识。验收时，由药剂科通知供应室等相关人员参加，验收不合格者禁止入库。
4. 药剂科应设专门帐册，专人登记，登记内容应记录每次订货与到货的日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5. 物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≧20cm，距墙面≧5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
6. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，如不合要求应退回供应室。
7. 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和院感办。
8. 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9. 一次性使用无菌注射器具统一由供应室发放，供应室有质量管理和监测措施。
10. 一次使用无菌医疗用品用后，须由使用科室进行分类收集在医疗废物中，每天1—2次交至医院废物暂时贮存间，并且每月定期交由市医疗废物处置中心进行集中无害化销毁处理。要求专人交接管理，并及时进行登记。禁止重复使用和回流市场。
11. 院感办行使对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等工作的监督检查职责。对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等应进行不定期抽查、监督。

医疗废物泄漏、流失事件处理应急预案
根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，要科学、规范、有序地处理医疗机构医疗废物泄漏、流失事件，做到早发现，早报告，早控制，以便采取紧急处理措施，避免因医疗废物泄漏、流失而造成的环境污染和疫病流行的发生，特制定本方案
1、加强组织领导，成立医疗废物泄漏、流失事件领导小组。日常工作由护理部、院感办负责。
2、医疗废物泄漏、流失事件确定与报告：当事人或当事科定发现医疗废物（如用后的一次性使用医疗器械、医疗用品及卫生用品、菌种、毒种、废弃的医学标本、人体组织等）丢失或泄漏后应立即以最快的速度报告院感办及护理部，并对现场进行保护。院感办及护理部接到报告后立即到达现场，对事件进行确认。院感办按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定的时限向当地卫生行政主管部门报告，同时立即报告医院领导。
3、医疗废物泄漏、流失事件紧急处理措施：
（1）确定泄漏、流失、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、地点、影响范围及严重程度。
（2）组织有关人员对现场进行处理，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
（3）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用工具也应进行消毒。
4、在处理事件之前，所有工作人员应严格自身防范后进行工作，处理工作结束后，院感办要对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件的发生。

工作人员职业安全制度
1. 工作人员（包括医、护、技、清洁以及后勤行政人员）在工作中应执行标准预防的原则即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质，必须采取防护措施。
2. 禁止医务人员在非工作场所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。
3. 职业防护既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人，防止医务人员变成传播微生物的媒介（即防止医务人员将从病人或环境中获得的病原微生物在人群中传播）。当直接接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套不能代替洗手，因此脱手套后必须立即洗手。接触不同的病人时必须更换手套，对同一病人而言从接触污染部位到清洁部位时，也应更换手套。
4. 病人的血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，应戴口罩、眼罩或面罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。
5. 被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器应及时清洁消毒处理。
6. 锐利器具和针头使用后及时收集在利器盒内，以防刺伤。
7. 按要求对特殊感染病人进行相应的隔离措施。
8. 医务人员进行医疗操作或清洁消毒时，应严格遵守各项操作规程。
9. 工作人员工作中应加强自身防护。如操作时应衣帽整洁、戴口罩；搬运救护外伤出血病人时穿隔离衣；对疑有特殊感染者必须按要求进行隔离、防护。
10. 根据防护对象对医护人员造成职业暴露途径不同采取相应的隔离措施，（包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离）。
11. 对发生职业暴露的工作人员及时进行登记，并对其定期跟踪随访。

医务人员职业暴露防护措施
1、 医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这类物质时，必须采取防护措施。
2、 医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：
（1） 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作规程完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2） 在诊疗、护理操作过程中，在可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（3） 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
（4） 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全设置。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
3、 根据职业暴露危害的控制方式的不同，采用基本防护、加强防护、严密防护3种措施。具体如下：
（1） 基本防护：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。此防护适用于在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。
（2） 加强防护：在基本防护的基础上，按危险程度使用以下防护用品：操作人员皮肤破损或直接接触体液或破损皮肤黏膜的操作时使用手套；在有体液或其他污染物喷溅的操作时使用防渗透隔离衣、防护镜或面罩；进入隔离病房时可穿隔离衣、戴外科口罩。此防护适用于进行体液或可疑污染物操作的医护人员、传染病流行期间发热门诊的工作人员及转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员等。
（3） 严密防护：在加强防护的基础上使用面罩、防渗透隔离衣。此防护适用于进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。

手部卫生管理制度
1、 手术室、产房、住院病房(新生儿室)、口腔组、妇科治疗室、各妇科检查室、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头，洗手处配备足量的手清洁剂，并张贴洗手步骤。
2、 严格掌握洗手及手消毒指征。
3、 不便于洗手时，配备快速手消毒剂。
4、 严格按“六步洗手法”进行手部的清洗、冲洗、消毒工作并必需保证足够的手卫生时间，时间不少于15秒钟，用流动水洗净。
5、 外科手消毒必须在清洁手的基础上进行。手消毒剂必须有卫生部颁发的卫生许可证。
6、 每季度至少一次对医务人员手部进行细菌学监测，并及时汇总、分析、反馈监测资料。
手部卫生规范
一、 手部卫生设施
（一） 一般手卫生设施：
洗手设施：洗手用流动水，肘式、脚踏式或感应式水龙头、手清洁剂、干手设施。
手消毒设施：一般手卫生方法洗手与卫生手消毒
1、洗手与卫生消毒应遵循以下原则：
（1） 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
（2） 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
2、在下列情况下，医务人员应根据1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：
（1） 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（2） 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 口敷料等之后。
（3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4） 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（5） 接触患者周围环境及物品后。
（6） 处理药物或配餐前。
3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
（1） 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（2） 直接为传染患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4、医务人员洗手方法：严格按“六步洗手法”进行手部的清洗，时间不少于15秒，流动水洗净。六步洗手方法：1、掌心擦掌心。2、双手指交错，掌心擦掌心。3、双手指交错，掌心擦手背，两手互换。4、两手互握，互擦指背。5、指尖置于对侧手牚摩擦，两手互换。6、拇指在掌中转动，两手互换。

手消毒方法
快速手消毒剂按“六步洗手法”揉搓消毒双手。（由于操作方便，现提倡为可替代洗手的首选手卫生方式，但必须在手部无血、体液等其它明显污染物的情况下使用。）

（二） 外科手卫生设施：
1、 外科洗手设施：应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。
2、 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非触式。
3、 外科手卫生设施：手卫生的揉搓用品（手刷，刷手应柔软），非手触式手出液器的消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用，干手物品（干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌）。
二、 外科手消毒方法
1外科手消毒应遵循以下原则：
（1） 先洗手，后消毒。
（2） 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
2洗手方法与要求
（1） 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。
（2） 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮