PPT医学课件血栓预防指南讲义.ppt

n2008年3月，由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉血栓形成(deep yenou8 thrombosisDVT）诊治指南。n2011年12月10日，李晓强等教授经过反复研究，认真修改最终完成对第二版的指南的修订。n深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多n肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。n血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下肢深静脉血栓形成若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍而导致的临床综合症一、病因和危险因素一、病因和危险因素nDVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。n危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。表1二、临床表现二、临床表现n患肢的突然肿胀、疼痛n静脉血栓部位常有压痛，发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。nHomans征阳性患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛。n Neuhof征阳性：压迫小腿后方，引起局部疼痛，。二、临床表现二、临床表现n严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿n股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。n股青肿是下肢DVT最严重的情况，临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；二、临床表现二、临床表现n静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。nDVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%50%。三、诊断三、诊断n1.血浆D-二聚体测定：可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。n2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。n3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。n4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。n5.静脉造影：准确性高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况DVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分-表表2DVT诊断流程诊断流程四、早期治疗四、早期治疗n1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。n（1）普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量 为80100 U/kg静脉推注，之后以10 20 U.g-1.h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数。n（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。四、早期治疗四、早期治疗n（3）直接a因子抑制剂（如阿加曲班）：能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。存在HIT风险的患者更适合使用。n（4）间接a因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。n（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。n（6）直接a因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。推荐：n急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）a因子抑制剂。n高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2.溶栓治疗溶栓治疗n（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，常见的不良反应是出血；一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注；维持剂量为60 120万U/d，持续4872 h，必要时持续57 d。n（2）溶栓方法：n导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓n系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。n溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG 50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。5.下腔静脉滤器n下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生n推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器n下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：n（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；n（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；n（3）具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。五、长期治疗五、长期治疗n1.抗凝治疗抗凝治疗n（1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。n推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。推荐n对于继发于一过性危险因素的初发DVT 患者，使用维生素K拮抗剂3个月；n危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6l2个月或更长；n伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂。n对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。3.其他治疗其他治疗n（1）静脉血管活性药物：黄酮类可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状 七叶皂甙类具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。n（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐n对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。DVT的临床分期的临床分期n急性期：发病后14 d以内；n亚急性期：发病1530 d；n慢性期：发病30 d；n本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。中国骨科大手术中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南n骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学n一项亚洲7 个国家19 个骨科中心407 例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。n国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。n余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。n吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。n陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施n基本预防n物理预防n药物预防（一）基本预防措施n（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；n（2）规范使用止血带；n（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；n（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；n（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；n（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理预防措施n足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，推荐与药物预防联合应用。n对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。下列情况禁用物理预防措施：n（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；n（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；n（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（三）药物预防措施1普通肝素2低分子肝素3a 因子抑制剂4维生素K 拮抗剂5.药物预防注意事项n（1）药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用n（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。n（3）在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。n（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812 小时后拔管，拔管24 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。6药物预防禁忌证n（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。n（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。预防骨科大手术深静脉血栓形成 的具体方案 n 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术n1、基本预防措施和物理预防措施n2、药物预防n手术前12 小时内不再使用低分子肝素，术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。n磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后624 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时）开始应用。n利伐沙班10 mg，口服，术后610 小时（硬膜外腔导管拔除后610 小时）开始使用。n不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。髋部周围骨折手术n1、基本预防措施和物理预防措施n2、药物预防n伤后12 小时内开始手术者n（1）术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。n（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后624 小时皮下注射。n（3）术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.02.5，勿超过3.0。髋部周围骨折手术n延迟手术n 自入院之日开始综合预防。术前12 小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12 小时内开始手术者。n3.利伐沙班：暂无适应证。n4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。预防深静脉血栓形成的开始时间和时限n骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。n骨科大手术后凝血过程持续激活可达4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长n对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10 天，可延长至1135 天。总结n深静脉血栓的预防应大于治疗，尽早发现，尽早治疗n围手术期预防应加强，骨科是深静脉血栓发生的高危科室n药物预防有出血的并发症在空窗期建议使用物理预防n一旦发生血栓是一个长期综合性的治疗