ACEI和ARB药物临床应用讲义.ppt
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1、ACEI和和ARB药物临床应药物临床应用用去甲肾上腺素交感神经ACEI和ARB作用机理对比血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素缓激肽P物质脑腓肽 无活性碎片 其他其他ATAT受体受体 ATAT2 2 受体受体 ATAT1 1 受体受体 AT1拮抗剂ARB肾素胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽ACE血管紧张素17血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡BKB2受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA血管完整性PAI-1AT(1-7)受体肽链内切酶ACE无活性肽7作用机制:抑制循环和组织的ACE,使血管紧张素生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。血管紧张素转换酶抑制剂(A
2、CEI)7药物特点:降压作用明确,具有良好的靶器官保护和对糖、脂代谢无不良影响心血管事件预防作用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)JNC7JNC7 20032003ESC/ESH2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007ESC/ESH2007心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后左室功能障碍左室功能障碍非糖尿病肾病非糖尿病肾病1型糖尿病肾病型糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史左室功能不全
3、左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚颈动脉动脉硬化颈动脉动脉硬化颈动脉动脉硬化颈动脉动脉硬化代谢综合症代谢综合症代谢综合症代谢综合症心房颤动(复发)心房颤动(复发)心房颤动(复发)心房颤动(复发)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿7ACEI临床应用指南:类适应证:类适应证:控制血压(控制血压(A A)适用于以下高血压人群:(适用于以下高血压人群:(1 1)合并左室肥厚及既往心)合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者(肌梗死的患者(2 2)合并左室功能不全的患
4、者()合并左室功能不全的患者(3 3)合并)合并代谢综合征、糖尿病肾病、代谢综合征、糖尿病肾病、CKDCKD、蛋白尿或微量白蛋白尿、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者(的患者(4 4)合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病)合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。或冠心病高危的患者。(A)(A)7(一)(一)ACEI用于高血压患者:适应证用于高血压患者:适应证:-高血压合理用药指南高血压合理用药指南(20152015)利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病蛋
5、白尿蛋白尿/微量微量白蛋白尿白蛋白尿7ACEI:用于高血压:用于高血压:The JNC 7 Report 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)是从阶段是从阶段A【前心衰【前心衰(pre-HF)阶段】阶段】D(难治性心衰需特殊干预者)(难治性心衰需特殊干预者)每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物7(二)(二)ACEI用于心衰的适应证用于心衰的适应证:v 全部阶段全部阶段 A A、B B、C C、D D 患者患者 目前尚无心脏结构和(或)
6、功能异常、目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A A(IIaIIa A A)阶段阶段B B、C C、D D(I AI A)v 全部全部 NYHA INYHA I、IIII、IIIIII、IV IV 级患者(级患者(I AI A)所有慢性收缩性心力衰竭患者;所有慢性收缩性心力衰竭患者;包括无症状的左室收缩功能异常包括无症状的左室收缩功能异常患者患者都都必须使用必须使用ACEIACEI,而且需要无限期地终生使用,而且需要无限期地终生使用除非除非有禁忌证或不能耐受有禁忌证或不能耐受7(二)(二)ACEI用于心衰的适应证用于心衰的适应证:AC
7、C/AHA心衰指南心衰指南-2005类适应证:类适应证:AMI最初最初24h内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(无再灌注、大面积心肌梗死)(A)AMI超过超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者的心力衰竭或无症状左室功能异常患者(A)AMI超过超过24h的糖尿病或其他高危患者(的糖尿病或其他高危患者(A)所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用(所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用(A)7(三)(三)ACEI用于用于STEMI患者:适应证患者:适应证:尽早尽早口服口服使用,从小剂量开始使用,从小剂量开始ACEI应在发病应在发病
8、24h内开始应用(若无禁忌证,溶栓治疗内开始应用(若无禁忌证,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用)后病情稳定即可开始使用)AMI早期早期24h内不应静脉注射内不应静脉注射ACEI大多数专家认为,所有大多数专家认为,所有AMI后的患者都需要长期使用后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用早期因各种原因未使用ACEI的患者,应带药出院并的患者,应带药出院并长期长期使用使用7ACEI用于用于STEMI患者:临床应用问题患者:临床应用问题:1、降低系统高血压、降低系统高血压尿蛋白尿蛋白1g/d时,血压应降至时,血压应降至130/80mmHg尿蛋白尿蛋白1g/d时,血压应降至时,血压应降至125/
9、75mmHg。此时,此时,ACEI(或血管紧张素(或血管紧张素受体拮抗剂)应为首选降压药。受体拮抗剂)应为首选降压药。2、减少尿蛋白排泄、减少尿蛋白排泄一般而言,蛋白尿较重时一般而言,蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好,可减少尿蛋白降尿蛋白效果更好,可减少尿蛋白3050。糖尿病及高血压患者,从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用糖尿病及高血压患者,从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。3、延缓肾损害进展、延缓肾损害进展通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生,促进降解),拮抗肾小球硬化及肾通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生,促进降解),拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已
10、被许多临床循证医学试验验证。间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。2005血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议家建议7(四)(四)ACEI的肾保护作用的肾保护作用:类适应证:类适应证:伴有左室收缩功能异常或有使用伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证,的其他适应证,如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者(A)a类适应证:类适应证:所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者(B)LVEF正常的低危患
11、者,若其各种心血管疾病危险因正常的低危患者,若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗,使用血管重建治疗,使用ACEI可作为一种选择(可作为一种选择(B)7(五)(五)ACEI用于慢性冠心病和其他用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病动脉粥样硬化性血管疾病 禁忌证:血管性水肿、血管性水肿、ACEI过敏,妊娠和双侧肾动脉狭过敏,妊娠和双侧肾动脉狭窄为窄为ACEI绝对禁忌证。绝对禁忌证。以下情况慎用:以下情况慎用:(1)血钾升高到血钾升高到6.0mmol/l或血肌酐或血肌酐水平显著升高水平显著升高265mol
12、/L(3mg/dl)应停用应停用ACEI。(2)轻度肾功能不全轻度肾功能不全265mol/L(3mg/dl)或轻度高血钾或轻度高血钾证(证(6.0mmol/l)或或有症状低血压(收缩压有症状低血压(收缩压30%50%)为异常反应)为异常反应,提示肾,提示肾缺血,应停药缺血,应停药,寻找缺血病因并设法排除(减少利尿剂剂,寻找缺血病因并设法排除(减少利尿剂剂量量,肾功能通常会改善肾功能通常会改善,不需要停用抑制剂。如不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以权衡利弊以“容忍容忍”轻、中度氮质血症轻、中度氮质血症,维持抑制剂治疗为宜。)待肌维持抑制剂
13、治疗为宜。)待肌酐正常后再用。酐正常后再用。肾功能异常患者使用肾功能异常患者使用ACEI,以选择经肝,以选择经肝肾双通道排泄的肾双通道排泄的ACEI为好为好。肌酐肌酐265mol/L患者应用患者应用ACEI,尚有争论,尚有争论。(2)蛋白尿)蛋白尿ACEI也可引起蛋白尿(罕见)。也可引起蛋白尿(罕见)。7ADR及处理:血管性水肿血管性水肿罕见,但有致命危险罕见,但有致命危险。症状不一,从轻度胃肠功能紊乱(恶。症状不一,从轻度胃肠功能紊乱(恶心,呕吐,腹泻,肠绞痛)到发生喉头水肿而呼吸困难及死心,呕吐,腹泻,肠绞痛)到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡,多发生在治疗第亡,多发生在治疗第1个月内。停用个
14、月内。停用ACEI后几小时内消失。后几小时内消失。由于可能是致命性的由于可能是致命性的,因此如因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的患者应终生避免应用所有的ACEI。7ADR及处理:胎儿畸形胎儿畸形妊娠中晚期孕妇服用妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形可引起胎儿畸形,包括羊水过少、,包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。及新生儿死亡等。新近报道提示,妊娠首新近报道提示,妊娠首3月中服用月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。也有可能引起胎儿畸形。7AD
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