医学FDPDD临床意义宣教专题课件.ppt

SEKISUIMEDICALCO.,LTD.FDPDD临临床意床意义义医医疗课疗课件件SEKISUIMEDICALCO.,LTD.2XIIXII aXIXI aIXIX aXX a APC V a V iIIII a ATIII纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶原 FDP（D-Dimer）VIII a VIII iProtein CProteinS 凝血酶原凝血酶（内源性系统）组织凝血活酶VIIa,Ca 2+血栓调节蛋白（外源性系统）PA,UK凝血纤溶系统分级SEKISUIMEDICALCO.,LTD.分解纤维蛋白，将纤维蛋白（血栓）从循环血液中除去的系统与凝血系统一样，由充当前驱体的纤溶酶原及其活性化因子、控制因子来控制血液纤溶系统是指SEKISUIMEDICALCO.,LTD.4原发性纤溶纤溶系统反应的进行与凝血系统亢进无直接关系的状态继发性纤溶在血小板及凝血系统亢进之后发生的继发性纤溶反应纤维蛋白的分解原发性纤溶与继发性纤溶FDPFDP或D二聚体SEKISUIMEDICALCO.,LTD.5凝血系统TAT、FPA、F1+2 生成凝血酶SFMC 生成纤维蛋白纤溶系统FDP、D-dimer、FPB 分解纤维蛋白PIC生成纤溶酶t-PAPAI-1复合体凝血纤溶系统的分子标识SEKISUIMEDICALCO.,LTD.6D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D纤维蛋白原纤溶酶交联稳定纤维蛋白E ED D D D Y Y碎片碎片D D D DD D碎片碎片X X碎片碎片 D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白 E ED D D D凝血酶凝血酶E ED D D DE E碎片碎片D D碎片碎片因子、Ca2+DDDD/E E碎片碎片DYDY/YDYD碎片碎片YYYY/DXDDXD碎片碎片DDDD碎片碎片D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DFDP、D二聚体SEKISUIMEDICALCO.,LTD.7血中D二聚体的高值代表体内存在纤维蛋白血栓、继发性纤溶亢进FDP与D二聚体的区别SEKISUIMEDICALCO.,LTD.8纤溶系统活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)溶栓治疗FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症SEKISUIMEDICALCO.,LTD.FDP、D二聚体与DIC的积分诊断9SEKISUIMEDICALCO.,LTD.10（DisseminatedIntravascularCoagulation）弥散性血管内凝血 在严重原发病基础上，由特定诱因导致机体微血管内广泛地发生凝血，伴以继发性纤溶亢进为特征的获得性全身性血栓出血综合征。SEKISUIMEDICALCO.,LTD.11出血症状脏器不全发病频率DIC根据基础疾病分为凝血优势DIC、纤溶优势DIC。凝血优势DIC的代表为感染症，纤溶优势DIC的代表为白血病。SEKISUIMEDICALCO.,LTD.DIC的临床表现 表现特征发生率（%）广泛出血注射出血，创面渗血8090循环衰竭难治性休克，血压降低5060微循环障碍累及器官功能障碍4550微血管性溶血溶血表现733SEKISUIMEDICALCO.,LTD.易引发DIC的基础疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒细胞性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会 1999年研究业绩报告书存在诱发DIC的基础疾患病例数发病频率高的疾病1败血症APL2休克重症肝炎3NHL前置胎盘4呼吸器官感染症常位胎盘早期剥离5肝细胞癌AMLSEKISUIMEDICALCO.,LTD.14从DIC分数越低的时期（早期）开始治疗，改善率越好！DICDIC的早期诊断的早期诊断治疗的重要性治疗的重要性！治疗开始时的DIC分数及预后SEKISUIMEDICALCO.,LTD.15厚生省的DIC诊断基准白血病等7点以上DIC4点以上DIC6点疑似DIC3点疑似DIC5点以下 DIC的可能性较小2点以下 DIC的可能性较小排除规定：不适用于新生儿、产科领域的DIC诊断。不适用于重症肝炎的DIC诊断。厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会 1999年研究业绩报告书出血 脏器FDPPLTFbgPT比症状 症状(g/mL)(103/L)(mg/dL)0无无无.1有有有.2.3临床症状检测结果点数 基础疾病SEKISUIMEDICALCO.,LTD.16DIC诊断基准的比较厚生省的DIC诊断基准ISTHOvert-DIC诊断基准急性期DIC诊断基准造血器官肿瘤(+)造血器官肿瘤(-)基础疾病临床症状1分脏器症状 1分1分脏器症状1分出血症状1分必要项目目前可忽略ICR&ER患者SIRS项目3项以上阳性得1分血小板数(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小时以内减少3050%；%以上；3分1分、80or24小时内减少50纤维蛋白分解产物FDP(g/mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、显著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纤维蛋白原100150mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田英夫，山田绘梨：最新DIC诊断基准检验与技术，34(11)：11041107，2006増刊号SEKISUIMEDICALCO.,LTD.诊断DIC的实验评价(1)一般实验：常用简便，但是:不特异,不敏感l90%病例血小板：减少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:50%病例降低TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关SEKISUIMEDICALCO.,LTD.诊断DIC的实验评价（2）异常标准敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）Plt（n=82）3s912757APTT(n=82)延长10s914257TT（n=82）延长3s836070Fg（n=71）1.5g/L2210065ATIIIATIII（n=21n=21）10mg/L1006787DDDD（n=44n=44）1mg/L916880破碎红细胞（n=80）2%237351SEKISUIMEDICALCO.,LTD.测试项目测试项目测试项目测试项目敏感性敏感性敏感性敏感性(%)(%)(%)(%)特异性特异性特异性特异性(%)(%)(%)(%)诊断效率诊断效率诊断效率诊断效率(%)(%)(%)(%)PT/APTTPT/APTTPT/APTTPT/APTT919191913434343458585858FIBFIBFIBFIB2222222210010010010065656565血小板血小板血小板血小板979797974848484857575757FDPFDPFDPFDP1001001001006767676787878787D-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer919191916868686880808080ATIIIATIIIATIIIATIII919191914040404070707070PT/APTT+FIBPT/APTT+FIBPT/APTT+FIBPT/APTT+FIB2222222210010010010065656565PT/APTT+FDPPT/APTT+FDPPT/APTT+FDPPT/APTT+FDP919191917171717186868686FDP+D-DimerFDP+D-DimerFDP+D-DimerFDP+D-Dimer919191919494949495959595诊断DIC的综合评价SEKISUIMEDICALCO.,LTD.DIC实验室检查项目的总结上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所 王鸿利1.Plt、FDP、DD和AT应作为诊断DIC基本实验2.FDP和DD是快速诊断DIC特异指标3.AT降低对判断DIC严重程度和预后十分有用4.分子标志物检测对诊断非显性DIC具有重要价值SEKISUIMEDICALCO.,LTD.21D二聚体与VTE的排除诊断SEKISUIMEDICALCO.,LTD.22深部静脉血栓症与肺血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症）深部静脉血栓栓塞症(DVT)等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺血栓栓塞症(PE)。二者总称为静脉血栓栓塞症(VTE)美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡随着国人的生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向SEKISUIMEDICALCO.,LTD.23静脉血栓栓塞症的危险因子抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden)凝血酶原基因变异（G20210A）抗磷脂抗体症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、多血症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝血功能亢进静脉淤血先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检查、处理静脉炎 等SEKISUIMEDICALCO.,LTD.24日本麻醉科学会的手术期PE的调查结果（2003年)对象症例83万7540例PE发病369例死亡66例（17.9%）4.41例发病每1万件手术（0.04%）发病例较多的诊疗科骨外科消化外科妇产科日本醫事新報No.4189p.10-16SEKISUIMEDICALCO.,LTD.休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29）生存51例（23）死亡6例（3）生存101例（45）24小时以内的死亡55例（25%）24小时以后的死亡9例（4）1小时内的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞症222例出自 第67届日本血液学会教育讲演急性肺血栓栓塞症222例的急性期的预后发病1小时内的猝死占全体死亡例的43%（30例/70例）。SEKISUIMEDICALCO.,LTD.肺血栓肺血栓栓塞栓塞症深部静脈血栓症（静脈血栓症深部静脈血栓症（静脈血栓栓塞栓塞症）症）预防指南预防指南20042004年年2 2月月发行发行以日本成人（18岁以上）入院患者为对象，旨在进行静脉血栓栓塞症的一次预防分类疾病及处理风险考虑危险因子后确定最终风险DVT的对应SEKISUIMEDICALCO.,LTD.风险级别风险级别一般外科一般外科(含含胸外科胸外科)、泌尿外科泌尿外科产科领域产科领域整形外科整形外科低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术正常分娩上肢手术中风险60岁以上或存在危险因子的非大手术40以上或存在危险因子的大手术剖腹产手术（高危除外）脊椎手术骨盆下肢手术（THR,TKR,股关节骨折手术除外）高风险40岁以上的癌症大手术高龄肥胖孕妇的剖腹产手术、（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）产道分娩THRTKR股关节骨折手术最高风险（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）大手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）剖腹产手术接受高风险手术的患者，有静脉血栓栓塞史、存在血栓性因素的情况根据肺血栓塞栓症深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级别的设定。各领域静脉血栓栓塞症的风险SEKISUIMEDICALCO.,LTD.2004年2月发布的肺血栓栓塞症/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指南带来的影响（日本麻醉科学会调查结果）手术期PTE发病数（每1万件手术）的变化SEKISUIMEDICALCO.,LTD.29 DVT/PE的诊断疑似DVT/PE的情况下，通过各种检查确定诊断是一种辅助手段，另外为了把握综合病态，实施凝血纤溶检查PT,APTT,纤维蛋白原作为筛查实施 对于是否DVT的判断没有作用SEKISUIMEDICALCO.,LTD.30在DVT/PE诊断中使用D二聚体时的注意点 （在DVT/PE以外的血液疾病中也会上升）D二聚体的灵敏度97.7%,特异性 48.9%使用方法使用方法 对于疑似DVT/PE的病例，首先测定D二聚体,没有上升的话即可否定東田修二：深部静脈血栓症検査所見）凝固検査系MedicalTechnology;32(9):910-912,2004;32(9):910-912,2004;32(9):910-912,2004;32(9):910-912,2004SEKISUIMEDICALCO.,LTD.VTE/PE诊断流程31SEKISUIMEDICALCO.,LTD.32针对PE/DVT等血栓症，为实现排除诊断或有效诊断的D二聚体 Cut Off值欧美主流试剂盒日本主流试剂盒主要试剂销售公司A公司 B公司M公司S公司积水医疗针对PTE的NPV用cut off值约0.5g/mL1.01.5g/mL针对血栓症的PPV cut off值约1.0g/mL约4.0g/mLNPV：阴性预测值PPV：阳性预测值*；根据三重大学的成绩#；根据文献推测松本剛史，和田英夫：DVTPE診断治療（関連中心）血栓止血誌，19(1)：2225，2008一部変更SEKISUIMEDICALCO.,LTD.33D-二聚体其他临床应用SEKISUIMEDICALCO.,LTD.34D-二聚体用于溶栓疗效监测明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足用用药起效起效用用药不足不足SEKISUIMEDICALCO.,LTD.冠心病血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者CHD风险高70%D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到 92%中华检验医学SEKISUIMEDICALCO.,LTD.恶性肿瘤肿瘤引起D二聚体升高，可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi 研究发现术前D与肿瘤的病理结果、分期呈现正相关。术后连续观察D二聚体有助于判断疗效。SEKISUIMEDICALCO.,LTD.急性上消化道出血和颅内出血时D-D增高预后不良D-D可以做为急性肠缺血时腹部手术和上消化道出血时急诊内窥镜检查的指标之一脑梗塞时，D-D可用于病因分析心源性栓塞(来源心脏栓塞而没有大血管疾病)升高动脉粥样性栓塞(大血管疾病而没有心源栓塞)升高腔隙脑梗塞(皮层下小梗塞，没有心脏或大血管疾病)阴性 中华检验医学疾病预后SEKISUIMEDICALCO.,LTD.38D二聚体检测的问题点 D-二聚体片段分子质量相差悬殊（50-228000 Dal）不同抗体针对不同的抗原决定簇 抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同（低分子量、高分子量）胶乳凝集法中胶乳颗粒的大小、均匀性 D碎片会影响D二聚体的测定 积水医疗积水医疗P-FDPP-FDP 测定原理测定原理（LTIALTIA）试剂1：缓冲液试剂2：2种类的MoAb结合的乳胶混合液CRCR800800检测的流程检测的流程标本3750sec.试剂137180sec.试剂237测定吸光度20300sec.LxLxLxLxD DD DD DE EDD D D DLxLxE ED DD DD DD DDLxLxLLL积水医疗积水医疗 D D二聚体检测原理二聚体检测原理（LTIALTIA）试剂1：缓冲液 试剂2：MoAb结合乳胶液CRCR800800检测流程检测流程标本3750sec.试剂137180sec.试剂237测定吸光度20110sec.Anlyte：D二聚体（多种）MoAb结合乳胶EEDDDDDDEDDELLLP-FDP 重复性(N10)检测机型：CRCR800800标本1标本2标本3标本4D-dimer的重复性(N=20)标本1标本2标本3检测机型：CRCR800800P-FDP的线性（）（稀释稀释）检测机型：CRCR800800D-二聚体的线性（）检测机型：CRCR800800P-FDP 干扰物质的影响（单位单位：g gmLmL）游离胆红素结合胆红素溶血血红蛋白乳糜（福尔马肼浊度）类风湿因子检测机型：CRCR800800D二聚体 干扰物质的影响游离胆红素结合胆红素溶血血红蛋白乳糜（福尔马肼浊度）类风湿因子检测机型：CRCR800800（单位单位：g gmLmL）（）P-FDP 前带反应稀释次数/（理论值：）/检测机型：CRCR800800二聚体 前带现象（）稀释次数检测机型：CRCR800800MAZDAMAZDAHOSPITALHOSPITAL复查率比较复查率比较（2003.112003.112004.102004.10）D-D-二聚体二聚体总件数：总件数：60607070808090901001000 0101020203030404050506060 碎片碎片添加量（添加量（g/mg/m）相対比（）相対比（）NanopiaNanopiaD D二聚体二聚体 公司公司D D二聚体二聚体 公司公司D D二聚体二聚体D碎片对各D二聚体试剂的影响94.5%80.9%78.5%积水医水医疗B B公司公司A A公司公司积水医疗积水医疗P-FDPP-FDP、D D二聚体的价值总结二聚体的价值总结可以直接用血浆进行检测可以直接用血浆进行检测。检测范围宽，减少稀释再检率，检测范围宽，减少稀释再检率，节省时间和试剂节省时间和试剂。无无FDPFDPD D二聚体的逆反现象二聚体的逆反现象。（注：（注：两者都使用两者都使用NanopiaNanopia）SEKISUIMEDICALCO.,LTD.52Thanks for your Attention！