胸部损伤急救.ppt

胸部损伤急救胸部损伤目 录1.了解胸伤的伤因谱2.介绍有关胸伤的最新科研成果：胸伤流行病学3.掌握胸伤分类（将一次受伤看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现）4.伤因分类、伤道分类、器官部位分类5.掌握不同类型胸伤的共同内容6.病理生理改变、诊断、急救原则7.掌握代表性类型表现、诊断、治疗原则方法8.代表性：肋骨折连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤血心包9.了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲)10.补充研究成果：当代胸伤临床特点11.胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治12.心脏刀伤“三期四型”，配套处理胸部损伤目 录当代胸伤伤因特点特点特点：时代性：时代性，经济欠发达，和平，经济欠发达，和平，越战文革胸伤特点，火器钝器伤，越战文革胸伤特点，火器钝器伤，和平经济落后社会安定、胸伤较少，和平经济落后社会安定、胸伤较少，经济发展社会活跃，创伤增加，经济发展社会活跃，创伤增加 ,车祸、建筑业和乡村工业、治安环境车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点：社会性特点：社会性，交通事故，交通事故、工伤事故、治安事件、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的构成胸伤原因的 特点：严重性特点：严重性三高：发病率升高三高：发病率升高,高能量致伤高能量致伤,多发伤比例高多发伤比例高 返回胸部损伤目 录胸伤范畴胸伤范畴扩展范畴（多发伤观点）扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤头胸合并伤全身多发伤全身多发伤除外除外胸段脊柱伤胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）上肢带（肩胛与锁骨）基本范畴基本范畴颈根颈根 肋缘之间肋缘之间两肩关节之内两肩关节之内胸部损伤目 录胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸部损伤目 录胸伤分类：按病因分类胸伤分类：按病因分类常见原因常见原因锐器、钝器、火器锐器、钝器、火器、机器、机器爆震爆震、碾压、跌倒、高坠、碾压、跌倒、高坠交通事故交通事故、其它、其它 原因分类原因分类钝伤钝伤 碾压、跌倒碾压、跌倒、高坠、交通事故、高坠、交通事故穿入伤穿入伤 锐器、钝器锐器、钝器冲击（爆震伤）冲击（爆震伤）致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪震波等冲击人体致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪震波等冲击人体特点：表面无轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血特点：表面无轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血复合伤复合伤，例：烧冲复合伤，例：烧冲复合伤胸部损伤目 录胸伤原因交通事故交通事故 47%治安事件治安事件 29%工业外伤工业外伤 18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%胸部损伤目 录胸部损伤目 录分类：按伤道分类开放伤开放伤.闭合伤闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折类比：开放性骨折要点要点主语：胸膜腔主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 皮肤）皮肤）意义：生理学、细菌学意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因胸部损伤目 录闭合伤开放伤的特点和区别闭合伤开放伤的特点和区别闭合伤 胸腔外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭开放伤 胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多死亡早，失血性休克胸部损伤目 录分类：按损伤器官分类1.胸伤胸伤2.每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：3.骨折骨折 左右何肋、单根多根、单处多处左右何肋、单根多根、单处多处4.挫伤挫伤 胸壁软组织、肺、心肌挫伤胸壁软组织、肺、心肌挫伤5.裂伤裂伤 皮肤软组织挫裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳皮肤软组织挫裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌腱索断裂、膈破裂头肌腱索断裂、膈破裂6.穿孔穿孔 室间隔穿孔室间隔穿孔7.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）8.不会遗漏、逻辑清楚、身临其境不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸壁损伤胸膜腔损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤胸部脏器损伤返回胸部损伤目 录其他器官其他器官心内结构破裂心内结构破裂:室隔穿孔室隔穿孔,瓣腱乳头肌断裂瓣腱乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏破裂（血心包）心脏损伤心脏损伤支气管断裂或破裂支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤肺脏损伤胸胸器器官官伤伤血胸血胸气胸气胸胸胸腔腔损损伤伤胸骨折胸骨折肋骨折肋骨折骨性胸廓伤骨性胸廓伤裂伤裂伤挫伤挫伤软组织损伤软组织损伤胸胸壁壁损损伤伤部部位位分分类类小量中量大量；单纯性小量中量大量；单纯性 进行性进行性闭合性、开放性、张力性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化按损伤部位对诊断内容条理化原因分类原因分类伤道分类伤道分类部位分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等膈肌损伤等胸部损伤目 录病病 理理 学学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变胸部损伤目 录器官病理：胸壁伤胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：胸部损伤目 录 血胸血胸血胸血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）计量计量计量计量:时间进程：早期时间进程：早期时间进程：早期时间进程：早期(单纯活动性单纯活动性单纯活动性单纯活动性)后期后期后期后期(凝固性凝固性凝固性凝固性)晚期晚期晚期晚期(机化机化机化机化)血气胸：血气胸：血气胸：血气胸：血胸血胸血胸血胸 气胸气胸气胸气胸器官病理：胸膜腔损伤上野上野肋膈角肋膈角-膈顶膈顶肺门平面肺门平面壁层胸膜壁层胸膜壁层胸膜壁层胸膜,胸膜顶胸膜顶胸膜顶胸膜顶,肋胸膜肋胸膜肋胸膜肋胸膜,纵隔胸膜纵隔胸膜纵隔胸膜纵隔胸膜,膈胸膜膈胸膜膈胸膜膈胸膜 气胸气胸气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层壁层胸膜分离脏层壁层胸膜分离脏层壁层胸膜分离脏层壁层胸膜分离 负压减少消除逆转负压减少消除逆转负压减少消除逆转负压减少消除逆转 计量：计量：计量：计量：分类：单纯开放张力分类：单纯开放张力分类：单纯开放张力分类：单纯开放张力胸部损伤目 录器官病理：胸内脏器伤器官病理：胸内脏器伤肺损伤肺挫裂伤(肺实质）支气管裂伤（肺间质）心脏损伤挫裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期 临床期（分型）濒死期 心内结构损伤乳头肌腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部损伤目 录器官病理：胸伤合并多发伤器官病理：胸伤合并多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤 胸腹联合伤定义问题、出血问题头胸多发伤呼吸困难问题胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤胸部损伤目 录：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率，发病快无预兆，病死率，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。预防：骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放中空免扩髓的髓内针开槽的假体柄必须扩髓时，髓腔挫每进即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征创伤后脂肪栓综合征 返回胸部损伤目 录病理生理变化病理生理变化基本改变胸壁软化负压变化（单双侧）原因:胸壁软化开放 胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)肺部变化心脏变化病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）创伤湿肺心包填塞胸部损伤目 录诊断方法诊断方法症状体征：胸痛（）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、三联征外伤史症状体征诊断性胸穿(辅检 )胸部损伤目 录诊断方法诊断方法辅助检查目的：肋骨肋膈角肺野心影局限性：体位和盲区、用于心包心脏伤、胸液早期价值不大、（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、胸部损伤目 录诊断方法诊断方法特殊的针对性检查超声 ：血胸、心血管损伤肌钙蛋白 ：心肌挫伤血管影像 ：损伤性主动脉瘤支气管碘油 内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查等待等待等待等待胸部损伤目 录胸部损伤急症处理原则胸部损伤急症处理原则胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括括恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，保持呼吸道保持呼吸道通畅，通畅，补充血容量和止血，补充血容量和止血，解除胸膜腔和心包腔内解除胸膜腔和心包腔内的压力，的压力，适时进行开胸手术。归纳为程序，即（）指保适时进行开胸手术。归纳为程序，即（）指保持呼吸道通畅、通气和给氧；（）指输血、补液扩容以防持呼吸道通畅、通气和给氧；（）指输血、补液扩容以防治休克；（）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心治休克；（）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；（）指控制出血；（）指开胸手术。其中，需要肺复苏；（）指控制出血；（）指开胸手术。其中，需要紧急处理而不容许进行更多检查（包括线胸片）的伤情包紧急处理而不容许进行更多检查（包括线胸片）的伤情包括括呼吸道阻塞；呼吸道阻塞；浮动胸壁的反常呼吸运动；浮动胸壁的反常呼吸运动；开放开放性气胸；性气胸；张力性气胸；张力性气胸；大出血；大出血；急性心包填塞。急性心包填塞。胸部损伤目 录胸胸 伤伤 急急 救救1.有无威胁生命的问题存在？如有2.抢救程序3.心肺复苏 急诊室剖胸术4.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）5.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）胸部损伤目 录急救程序急救程序 (),开通呼吸道清理气道气管插管,恢复胸壁完整性和呼吸动作关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定人工呼吸,维持循环心脏复苏（必要时）补充容量，抗休克返回胸部损伤目 录心肺复苏技术要点心肺复苏技术要点1.胸外复苏2.头部过伸，开口捏鼻3.口对口人工呼吸4.胸外心脏按摩5.开胸复苏 6.胸内心脏按摩7.气管插管内通气8.疗效判定返回胸部损伤目 录急诊室剖胸术急诊室剖胸术,指征胸心刀伤濒死 胸伤失血休克()要点气管插管和消毒切开同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充返回胸部损伤目 录胸部、心脏创伤的急救流程图到达现场，询问病史，判断为胸部创伤到达现场，询问病史，判断为胸部创伤紧急评估有无气道阻塞紧急评估有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分 神志是否楚神志是否楚无上述情况或经处理解除危险及生命的情况无上述情况或经处理解除危险及生命的情况观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等伤情评估：通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、伤情评估：通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿皮下气肿保持呼吸道通畅，恢保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸复正常呼吸控制继续出血控制继续出血判断是否有心跳、判断是否有心跳、呼吸骤停呼吸骤停伤口的处理伤口的处理清除呼吸道异物开放性气胸清除呼吸道异物开放性气胸连枷胸建立人工气道应用呼连枷胸建立人工气道应用呼吸兴奋剂面罩给氧吸兴奋剂面罩给氧局部加压血管结扎钳局部加压血管结扎钳夹建立静脉通道夹建立静脉通道有有呼吸复苏心脏复苏呼吸复苏心脏复苏清创缝合包扎止痛清创缝合包扎止痛判断是否有失血性休克判断是否有失血性休克抗休克治疗，通知院内术前准备抗休克治疗，通知院内术前准备快速转运快速转运清清胸部损伤目 录胸部损伤的急诊室处理急救思路急救思路急救思路急救思路 总图总图总图总图胸部损伤目 录急救思路：生命体征，稳定与否？胸部损伤目 录思路：不稳定(血压)胸部损伤目 录思路：不稳定(呼吸)胸部损伤目 录治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：胸穿 引流 手术 胸部损伤目 录.胸穿：（）指征诊穿（疑有气液）治疗（较多气液、急性脓胸)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后（）部位：锁中线肋隙、腋中线肋隙（）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返回胸部损伤目 录闭式引流操作胸部损伤目 录 水封瓶水封瓶波动度波动度落差落差 深度深度普通的胸腔闭式引流胸部损伤目 录水封瓶水封瓶调压瓶调压瓶持续漏气：持续漏气：持续漏气：持续漏气：增加调压瓶增加调压瓶增加调压瓶增加调压瓶进行负压吸引进行负压吸引进行负压吸引进行负压吸引负压装置负压装置负压装置负压装置或吸引机或吸引机或吸引机或吸引机漏气多闭式引流负压吸引胸部损伤目 录液多加容量瓶双瓶引流水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶容量瓶容量瓶胸部损伤目 录三瓶负压吸引水封瓶水封瓶水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶容量瓶容量瓶调压瓶调压瓶调压瓶调压瓶负压装置负压装置负压装置负压装置或吸引机或吸引机或吸引机或吸引机 胸部损伤目 录胸腔引流管：护理胸腔引流管：护理 拨管指征拨管指征护理原则：观察：是否通畅，标记液面，记录液量、性状护理：理顺管路，疏通管口换瓶：无菌操作，防止漏气拨管指征：引流完成（后气液流尽或液体特征胸壁浮动 反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊天，延误率病生和治疗存在争议胸部损伤目 录胸壁浮动生理和治疗上的争议1.多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤2.开放性气胸“摆动气”不存在3.争议双方：4.呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因5.临床部分呼吸窘迫低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致6.因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因胸部损伤目 录因此，连枷胸治疗争议1.固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。2.非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫低氧血症是肺挫伤所致。3.机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后考虑,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。胸部损伤目 录创伤性窒息创伤性窒息 胸部损伤目 录创伤性窒息 伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠塌方倒塌挤压）其他原因：静脉高压偶见机理：强力挤压胸压骤增声门突闭胸压骤增心脉压迫静脉无瓣血液逆流毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉胸部损伤目 录创伤性窒息合并症观察处理表现意义。上半身:皮肤瘀斑粘膜血点神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系：肺挫伤缺氧发绀单纯创伤窒息：观察,对症半卧吸氧限液皮肤粘膜淤斑：无须处理,周消退合并伤抗休克血气胸开颅剖腹肺挫伤无需治疗呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救胸部损伤目 录气胸和血胸气胸和血胸返回胸部损伤目 录气胸（）概述气胸（）概述气体来源肺破裂、气管支气管破裂胸壁破裂食管破裂气胸分类按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性胸部损伤目 录气胸分型和各型要点气胸分型和各型要点胸部损伤目 录闭合性气胸闭合性气胸返回胸部损伤目 录闭合性气胸闭合性气胸胸部损伤目 录开放性气胸开放性气胸返回胸部损伤目 录张力性气胸返回胸部损伤目 录血胸血胸 血胸来自三系、预后相关血胸来自三系、预后相关肺血管出血肺血管出血血压低可自止血压低可自止引流法治愈率引流法治愈率 体循环出血体循环出血血压高难自止血压高难自止常需手术常需手术（）（）心脏大血管出血心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（必须立即破胸手术抢救（）返回胸部损伤目 录血胸：病理生理血胸：病理生理循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯进行）呼吸系统 肺部受压，通气障碍胸腔积血 凝固极化感染血胸分期（下页）胸部损伤目 录血胸分期血胸分期出血期（急性血胸）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染脓胸胸部损伤目 录血胸分型血胸分型类型的概念：单纯性血胸，含义，来源进行性血胸，含义，来源，特征量的概念（不精确）少中大量 肋膈角园钝膈顶肺门上肺野血胸的计量 胸部损伤目 录血胸表现血胸表现胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征胸部损伤目 录血胸血胸 急症情况下，慎用表现肋隔角变化胸腔透光度变化气液面位置、低位站位 肋膈角、气液面平卧 脊旁沟、不易显示单纯血胸伴气胸胸部损伤目 录诊断实务诊断实务 需要回答的问题需要回答的问题1.急诊期。是否血胸 诊断性穿刺2.早期。是否活跃出血（重点）3.体征：、，进行性反复性下降4.化验：进行性降低5.光：阴影 液面，进行性扩大6.引流：或 7.后期。是否感染8.时间长短9.体温有无10.血象高低（红白比例：由升到 ）11.胸穿查常规及培养胸部损伤目 录进行性血胸表现进行性血胸表现体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化化验：,进行性下降检查：胸腔液体阴影范围持续增大治疗反应：输血输液无法维持 或反复下降引流：，(.)胸部损伤目 录血胸治疗指征血胸治疗指征胸穿指征：小量，静止性引流指征：中量，静止性手术指征：大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸胸部损伤目 录胸胸 部部 脏脏 器器 伤伤肺部损伤心脏损伤胸部损伤目 录肺部损伤的分类肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤（以及）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂胸部损伤目 录肺挫伤肺挫伤胸部损伤目 录肺挫伤肺挫伤意义：意义：多为强大暴力，故常伴多发伤多为强大暴力，故常伴多发伤广泛肺挫伤，死率。广泛肺挫伤，死率。蒋耀光：成人蒋耀光：成人特征：特征：咯血咯血胸片云雾状斑片影胸片云雾状斑片影严重者严重者胸部损伤目 录肺挫伤肺挫伤发病机理与病理生理发病机理与病理生理发病机理：强大暴力胸壁下陷胸径缩小胸压增高肺出血水肿减压瞬间胸内负压肺重复损伤病理生理：肺挫伤血浆与细胞渗出创伤性湿肺顺应性 弥散距离换气障碍低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤保护性肺通气胸部损伤目 录肺挫伤：早期诊断肺挫伤：早期诊断胸伤史表现胸片浮动胸壁提示肺挫伤三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰伴随症状：缺氧紫绀心速、低血压胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大量浸润胸部损伤目 录肺挫伤治疗肺挫伤治疗处理并发症处理并发症呼吸窘迫征,.诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机深入讨论连枷胸肺挫伤胸部损伤目 录肺挫伤肺挫伤:治疗治疗肺挫伤治疗，现未统一看法肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？连枷胸？肺挫伤的本身？肺本身局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 并发症处理并发症处理胸部损伤目 录肺挫伤：治疗总原则肺挫伤：治疗总原则有效止痛有效止痛利于咳嗽利于咳嗽清除气道，早作气切清除气道，早作气切机械通气：促复肺张、改善供氧机械通气：促复肺张、改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机补血容消肺水：补血容消肺水：限钠保胶强心利尿限钠保胶强心利尿液量：失血量尿量湿啰，动态调整液量：失血量尿量湿啰，动态调整肺泡消炎激素活化肺泡消炎激素活化胸部损伤目 录呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 是继发性的特殊呼衰发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程伤后 出现的急性呼衰换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润伤死者中 构成比伴感染时 发生率 胸部损伤目 录:主要病理生理（略）主要病理生理（略）n毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流静脉血掺杂，导致肺氧储减少。n肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物肺泡毛血管透性增加。n肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。胸部损伤目 录治疗治疗机械通气作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。指征（出现心肺脑症状）：呼吸困难,副呼吸肌肉活跃（肺）微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心）中枢抑制，烦燥昏迷（脑）胸部损伤目 录:机械通气方法机械通气方法1.间隙指令通气（）间隙指令通气（）2.锻练呼吸肌锻练呼吸肌3.保肺扩张保肺扩张4.保护性通气：低潮气保护性通气：低潮气 5.既预防肺不张既预防肺不张6.又减少又减少 通气肺泡伤通气肺泡伤 急性肺损伤概念急性肺损伤概念7.俯卧通气。每小时仰、俯卧交替俯卧通气。每小时仰、俯卧交替8.临床常见：背部啰音，呼吸音差临床常见：背部啰音，呼吸音差9.俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。肺内分流，改善缺氧。10.其他：反比通气，液体通气等其他：反比通气，液体通气等胸部损伤目 录:其他治疗其他治疗1.控制液量，排出肺水2.液体略欠，总量月为慢性气管支气管断裂气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂胸部损伤目 录临床表现临床表现外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤史症状急性气道梗阻，呼吸困难咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排张力性气胸，纵隔皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显胸部损伤目 录气管损伤（气管损伤（）钝伤钝伤钝伤钝伤 颈暴力颈暴力颈暴力颈暴力喉分离气管断裂软骨环破坏喉分离气管断裂软骨环破坏喉分离气管断裂软骨环破坏喉分离气管断裂软骨环破坏 胸骨折断端后移胸骨折断端后移胸骨折断端后移胸骨折断端后移胸内气管撕裂胸内气管撕裂胸内气管撕裂胸内气管撕裂 穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 刎颈刎颈刎颈刎颈气管部分完全断裂气管部分完全断裂气管部分完全断裂气管部分完全断裂 合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤胸部损伤目 录气管损伤的临床表现气管损伤的临床表现钝性气管损伤原发伤：胸骨骨折颈部挫伤漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈纵隔)出血：咯血穿透性气管损伤原发伤道：颈胸伤道弹道漏气：吸吮气体、气肿(颈纵隔)出血：咯血胸部损伤目 录气管损伤的治疗气管损伤的治疗 紧急气管插管紧急气管插管紧急气管插管紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导插管困难，纤镜引导插管困难，纤镜引导插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松血痰未尽，忌用肌松血痰未尽，忌用肌松血痰未尽，忌用肌松 修补吻合修补吻合修补吻合修补吻合 管壁挫伤，切除管壁挫伤，切除管壁挫伤，切除管壁挫伤，切除 气管环，再作吻合气管环，再作吻合气管环，再作吻合气管环，再作吻合胸部损伤目 录支气管断裂（单侧）分型支气管断裂（单侧）分型型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸难以早诊。约占无气胸型：支气管断裂支气管胸膜瘘、脓气胸狗尾续貂胸部损伤目 录支气管断裂诊断支气管断裂诊断 线检查线检查1.纵隔气肿2.颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠3.张力气胸4.肺下垂征5.失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角胸低位6.一般气胸，肺萎于肺门区7.气影折断8.支气管角扭曲、气柱中断，管周积气胸部损伤目 录支气管断裂诊断支气管断裂诊断漏气不止胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重纤镜定位确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检慢性断裂病史回顾支气管狭窄肺炎肺不张纤镜碘油胸部损伤目 录支气管断裂的救治支气管断裂的救治 急救处置急救处置急救处置急救处置 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 胸膜腔和纵膈减压胸膜腔和纵膈减压胸膜腔和纵膈减压胸膜腔和纵膈减压 经上述处理经上述处理经上述处理经上述处理 较小裂口较小裂口较小裂口较小裂口 厘米，可渐停止漏气而自愈厘米，可渐停止漏气而自愈厘米，可渐停止漏气而自愈厘米，可渐停止漏气而自愈 否则手术否则手术否则手术否则手术 治疗治疗治疗治疗 首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。胸部损伤目 录支气管断裂的急诊手术支气管断裂的急诊手术指征张力性气胸，引流吸引，缺氧加重插管通气，张力性气胸、皮下纵膈气肿加重胸腔引流持续大量溢气。时机：及时开胸，寻找修复支气管断裂早期手术可迅速恢复生理功能，远期效好可免晚期瘢痕狭窄感染断端回缩粘连胸部损伤目 录支气管断裂的手术步骤支气管断裂的手术步骤麻醉 麻醉前行胸腔闭式引流。双腔气管插管开左胸可选细长单腔管直至右主支气管术中保持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环体位和切口 侧卧断裂侧或气胸侧后外切口第肋床进胸胸部损伤目 录支气管断裂的修补吻合支气管断裂的修补吻合探查发现纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端纵切胸膜、显露破口、断端断端修剪、修复吻合裂口断端，间断缝合对端吻合，粘膜对齐吻合口处理避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋伴广泛肺挫裂，肺叶全肺切除胸部损伤目 录支气管断裂术后治疗支气管断裂术后治疗保持呼吸道通畅及时排痰，气管内湿化和用药肺不张，可行纤支镜检吸痰保持引流通畅，促进肺复张抗生素防治感染胸部损伤目 录慢性支气管断裂的治疗慢性支气管断裂的治疗 适时手术适时手术适时手术适时手术 切除狭窄、重建气道、使肺复张切除狭窄、重建气道、使肺复张切除狭窄、重建气道、使肺复张切除狭窄、重建气道、使肺复张 成功关键成功关键成功关键成功关键 残端显露与游离残端显露与游离残端显露与游离残端显露与游离 肺能否复张肺能否复张肺能否复张肺能否复张 吻合技术吻合技术吻合技术吻合技术胸部损伤目 录心脏损伤心脏损伤心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤胸部损伤目 录心肌挫伤原因车祸、高坠等发生率车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 返回胸部损伤目 录心肌挫伤的临床表现心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症无症状、或心悸胸痛心绞痛近期并发症：隐匿致命性心律失常，潜伏天心力衰竭远期并发症：数天数年后出现心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤心肌心包粘连胸部损伤目 录心肌挫伤：诊断和监护心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心电图血清酶学 心肌核素显像单光子发射计算机断层监测内监测、血流动力学、酶学共。如为（）小时后停监测（）作或心肌核素，至确诊或稳定（）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗胸部损伤目 录心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理纠正缺氧、低血压及低血容量心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者，剖胸探查止血度过小时后，应长期随访胸部损伤目 录心脏挫裂伤心脏挫裂伤(钝性心脏破裂钝性心脏破裂)发生率心脏破裂 车祸伤破裂部位最常见右房，依次为左房右室左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率右心破裂，左心伴心包破裂者，存活率更低返回胸部损伤目 录心脏挫裂伤心脏挫裂伤(钝性心脏破裂钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；升高；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活分钟以上者，快速诊治可能存活。休克分钟内救活者可完全康复，分钟以上者常遗留脑损害。胸部损伤目 录临床表现心脏填塞 大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术（）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏心脏填塞者，先作心包开窗约的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤心脏挫裂伤(钝性心脏破裂钝性心脏破裂)胸部损伤目 录心脏刀刺伤心脏刀刺伤 锐器伤心脏破裂锐器伤心脏破裂 穿透性心脏损伤 返回胸部损伤目 录致伤原因火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤好发的穿透部位右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜胸部损伤目 录影响因素影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。心包裂口大小 引流情况出血速度心包填塞型失血休克型伤后时间长短 出血量亚临床期(型)临床期 濒死期(型)临床型临床型临床型临床型 传统分型传统分型传统分型传统分型胸部损伤目 录临床期表现临床期表现心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低胸部损伤目 录补充分型补充分型：亚临床期表现：亚临床期表现亚临床型心脏破裂概念：时间短、表现轻意义：失察而延误，放回而贻误要点：避免失察、留下观察、少去检查、适时探查相关处理观察剑突下探查胸部损伤目 录亚临床期亚临床期剑突下心包探查术剑突下心包探查术指征亚临床型心脏刀伤方法手术室局麻下进行 术后疑心包填塞监护室内床旁进行胸部损伤目 录补充分型：濒死期表现补充分型：濒死期表现濒死型（濒死 死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失刻不容缓已无时间送手术室相关处理分秒必争胸部损伤目 录急诊室剖胸术急诊室剖胸术 指征（此点共识）胸心刀伤，濒死 重度休克()要点气管插管、消毒切开，同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充胸部损伤目 录心脏破裂分期分型心脏破裂分期分型时间 程度 类型关系亚临床期（早期，交通便捷）变异:迟发型临床期失血休克型心包填塞型濒死期胸部损伤目 录各期各型心脏刀伤各期各型心脏刀伤 抢救配套抢救配套心脏刀伤三期四型亚临床期（型）临床期失血休克型心包填塞型濒死期（型）分型抢救对应措施警惕、观察、胸部损伤目 录心内结构损伤心内结构损伤间隔穿孔 腱索乳头肌断裂返回胸部损伤目 录胸伤合并全身多发伤胸伤合并全身多发伤多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤 胸腹合并伤 膈破裂返回胸部损伤目 录创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂 分类分类分类分类 开放开放开放开放多为穿透伤：多为穿透伤：多为穿透伤：多为穿透伤：上腹部上腹部上腹部上腹部前后肋前后肋前后肋前后肋 闭合闭合闭合闭合暴力同时冲击胸腹腔压力差，造成暴力同时冲击胸腹腔压力差，造成暴力同时冲击胸腹腔压力差，造成暴力同时冲击胸腹腔压力差，造成 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射 合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤）胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤 胸腹多发伤胸腹多发伤胸腹多发伤胸腹多发伤胸部损伤目 录膈疝膈疝 膈破裂的并发症膈破裂的并发症 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔 胸腹压差胸腹压差胸腹压差胸腹压差 肠胃肝脾游移性隔疝。绞窄肠胃肝脾游移性隔疝。绞窄肠胃肝脾游移性隔疝。绞窄肠胃肝脾游移性隔疝。绞窄 早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率胸部损伤目 录膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点1.1.位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部2.2.前后肋前后肋前后肋前后肋脐，钝锐火器伤脐，钝锐火器伤脐，钝锐火器伤脐，钝锐火器伤3.3.症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射4.4.体征。体征。体征。体征。5.5.胸腹钝性伤胸腹钝性伤胸腹钝性伤胸腹钝性伤 者：者：者：者：6.6.单胸膨单胸膨单胸膨单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣隆、气管移位、胸内肠鸣隆、气管移位、胸内肠鸣隆、气管移位、胸内肠鸣7.7.舟状腹，肠梗阻或绞窄症状舟状腹，肠梗阻或绞窄症状舟状腹，肠梗阻或绞窄症状舟状腹，肠梗阻或绞窄症状8.8.穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向胸部损伤目 录膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点检查光：伤膈升高模糊，膈上肠影钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）超：膈中断，胸内肝脾影、肝核素术中常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣胸部损伤目 录膈疝膈疝胸部损伤目 录膈疝手术图膈疝手术图胸部损伤目 录膈肌损伤治疗：术前准备膈肌损伤治疗：术前准备 确诊均需手术确诊均需手术确诊均需手术确诊均需手术 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 术前置管（顺序）术前置管（顺序）术前置管（顺序）术前置管（顺序）胃管胃管胃管胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口胃肠减压，有利于修补膈肌裂口胃肠减压，有利于修补膈肌裂口胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 胸管胸管胸管胸管闭式引流。防插管后张力性气胸闭式引流。防插管后张力性气胸闭式引流。防插管后张力性气胸闭式引流。防插管后张力性气胸 气管气管气管气管插管全麻插管全麻插管全麻插管全麻胸部损伤目 录膈肌损伤治疗：手术步骤膈肌损伤治疗：手术步骤 手术径路手术径路手术径路手术径路 右膈（慢疝）经胸右膈（慢疝）经胸右膈（慢疝）经胸右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸刀伤经胸刀伤经胸刀伤经胸 还纳方法还纳方法还纳方法还纳方法 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿避免肺水肿避免肺水肿避免肺水肿 腹腔引流腹腔引流腹腔引流腹腔引流 关膈前。避免腹间隙积液。关膈前。避免腹间隙积液。关膈前。避免腹间隙积液。关膈前。避免腹间隙积液。胸部损伤目 录膈肌修补膈肌修补号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋膈张力高，切肋胸改。阔筋膜涤纶片修补陈旧膈裂，裂缘修剪术后处理，抗菌药物，营养支持胸部损伤目 录膈肌修补缝合术膈肌修补缝合术胸部损伤目 录ENDEND结结结结 束束束束