PPT医学课件血液透析相关知识及原理讲义.ppt

肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。外形象蚕豆，左右两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小都和自己的拳头差不多大。肾脏输尿管膀胱肾脏通过输尿管与膀胱相连。肾脏的工作是不停地滤洗血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。输尿管负责把尿液从肾脏运送到膀胱。膀胱储存尿，每到一定的时候就把它们排出体外。每个肾脏里都有几百万条毛细血管，形成几百万个毛细血管球，叫做“肾小球”。尿液就是从这里产生的。肾脏象一个巨大的工厂，这无数多个肾小球就是里面的工人。肾脏输尿管尿道膀胱静脉尿 液 从 这 里 排 出尿 液 在 这 里 生 成动脉身体里的血液不停地从 这 里 流 进 肾 脏正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。即使是全部正常的肾小球功能丧失仅存20%时，仍然可以维持人体正常生活，而不为察觉。实际上，肾脏可以：清除废物和多余的水分维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡维持骨骼的强壮促进红细胞的生成控制血压一旦肾脏无法正常工作，不能帮你把身体里的废物和多余的水分排出去。这些代谢废物无处可去，就会在身体里蓄积起来，带来一系列临床症状。肾脏不能正常工作，医学上即称为“肾功能衰竭”。急性慢性肾功能衰竭有两种：急性肾功能衰竭发生突然而短暂。原因多为大量失血、失水、感染、严重烧伤、药物或其它中毒。此时可短期使用透析等待肾脏恢复。肾脏通常可以完全恢复正常功能。慢性肾功能衰竭发生缓慢且通常由肾脏的直接疾病造成。肾功能完全丧失时称为终末期肾病，又称尿毒症终末期，这个时期肾功能已经不可能再恢复正常，因而需要透析或肾移植来维持生命。流行病学特点流行病学特点 慢性肾脏病（CKD）是一个世界性的公共健康难题，发病率呈逐年上升趋势，我国CKD流行情况与发达国家相比，有许多相同之处，但也有独立的流行病学特征。1999年中华医学会肾脏病分会曾做了一个统计，CKD进入终末期肾病（ESRD）的第一病因是肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压性肾病，后者在近十年发病率逐年上升，糖尿病肾病患病率明显增高。慢性肾功能衰竭的几个发展阶段：肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)为50-80ml/min血清肌酐(Scr)为133-177mol/L肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期：GFR为20-50ml/minScr为177-442mol/L尿毒症期：GFR为10-20ml/minScr为442-707mol/L终末期肾病期：GFR707mol/L慢性肾衰竭终末期的概念慢性肾衰竭终末期的概念 指各种慢性肾脏病进行性加重，引起肾单位和肾功能不可逆转地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征。病人进入这一阶段必须接受肾脏替代治疗。肾替代治疗的手段肾替代治疗的手段血液透析腹膜透析肾移植 血液透析是治疗急慢性肾衰竭及多种药物毒性中毒的治疗手段之一，其主要的治疗群体是慢性肾衰竭终末期的患者。血液透析的概念血液透析的概念 血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。血液透析的适应症血液透析的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水等急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗急性肾衰的透析指征急性肾衰的透析指征 少少尿尿，无无尿尿超超过过24482448小小时时，无无论论有有无无明明显显尿尿毒毒症症症症状状，只只要要具具备备下下列列条条件件之之一一即即可可进进行行血血透透治治疗疗：血血尿尿素素氮氮28.56mmol/L28.56mmol/L或或每每天天上上升升9mmol/L9mmol/L；血血肌肌酐酐530.4mol/L530.4mol/L；血血钾钾6mmol/L6mmol/L；HCO3HCO3-10mmol/L10mmol/L；尿毒症症状；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。有液体潴留或充血性心衰表现。在在下下列列情情况况下下应应行行紧紧急急血血透透：K+7mmol/LK+7mmol/L；COCO2 2CP15mmol/LCP15mmol/L；血血 PH7.25PH7.25；血血 尿尿 素素 氮氮54mmol/L54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L884mol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗 CRFCRF透析指征透析指征 关关于于CRFCRF血血透透指指征征尚尚无无统统一一标标准准，依依照照我我国国经经济济条条件件，目目前前多多主主张张肌肌酐酐清清除除率率为为10ml/min10ml/min左左右右时时开开始始维维持持性性血血透透。其其它它参参考考指指标标有有：血血尿尿素素氮氮28.6mmol/L28.6mmol/L；血血肌肌酐酐707.2mol/L707.2mol/L；有有高高钾钾血血症症；有有代代谢谢性性酸酸中中毒毒；有有尿尿毒毒症症症症状状；有有水水钠钠潴潴留留；有有CRFCRF并并发发症症如如贫贫血血、心心包包炎炎、高高血血压压、骨骨病病、中中枢枢及及周周围围神神经经病变等。病变等。血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里 血液透析装置血液透析装置水处理系统，水处理系统，透析液，透析液，透析机，透析机，透析器。透析器。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵血液透析系统的组成血液透析系统的组成透析器透析机水处理系统透析液透析器透析器 也称“人工肾”，由多根化学材料制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。细菌细菌中分子物质，如中分子物质，如b b2-微球蛋白微球蛋白水分子可自由水分子可自由通透通透红细胞红细胞白蛋白，白蛋白，常作为常作为大分子大分子蛋白质的代表蛋白质的代表电解质电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。有分子半径小于筛孔的物质可通过它。透析膜是一种半透膜透析膜是一种半透膜透析机透析机血液透析机按其功能可划分为四大部分透析液供给系统血循环控制系统超滤控制系统安全监测系统水处理系统水处理系统 自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。水处理系统水处理系统纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质铁滤：除去水中的游离铁活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯胺。软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为软水。反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。透析液透析液 透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含有少量的醋酸或柠檬酸。透析液成分及浓度透析液成分及浓度钠：135-145mmol/L钾：2.0-3.5mmol/L钙：1.25-2.0mmol/L镁：0.5-0.75mmol/L氯：100-115mmol/L透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L其他：如葡萄糖透析粉透析液（浓缩）血液透析的原理血液透析的原理弥散对流（超滤）吸附弥散弥散 是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。弥散弥散溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动（布朗运动）对流（超滤）对流（超滤）对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。超滤原理图吸附吸附 是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质，毒物及药物（如2微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面血液透析治疗血液透析治疗病人的准备物品准备机器的准备操作流程建立的血管通路：a.临时；b.永久性病人的准备病人的准备透析前沟通知情同意书签订各项实验室检查X光等器械检查物品准备物品准备透析器血液管路生理盐水、肝素等机器的准备机器的准备电源配液系统警报系统检测等操作流程操作流程查对姓名、床号安装血液管路按医嘱设定参数穿刺透析治疗监测生命体征血管通路血管通路 建建立立合合适适的的血血管管通通路路是是进进行行血血透透的的前前提提条条件件，理理想想的的 血血 管管 通通 路路 应应 符符 合合 以以 下下 条条 件件：血血 流流 量量 达达 到到100300ml/min100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；安安全全，不不易易发发生生出出血血、血血栓栓、感感染染等等，心心血血管管稳稳定定性好。性好。临时血管通路临时血管通路动静脉穿刺中心静脉留置导管 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路自体动静脉内瘘人工血管内瘘中心静脉长期置管永久性血管通路永久性血管通路 动动-静静脉脉内内瘘瘘：最最安安全全，应应用用时时间间最最长长，范范围围最最广广的的血血管通路。管通路。常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。抗凝抗凝 血血透透过过程程中中性性须须使使用用抗抗凝凝剂剂以以防防血血液液在在管管路路及及透透析析器器内内凝凝固固，肝肝素素是目前最常用的抗凝剂。是目前最常用的抗凝剂。抗凝抗凝肝素代谢肝素代谢 静静推推肝肝素素3 3分分钟钟后后，其其均均匀匀分分布布于于血血浆浆，起起到到抗抗凝凝作用。作用。肝肝素素主主要要由由网网状状内内皮皮系系统统清清除除，半半衰衰期期378378分分钟钟，但但个个体体差差异异较较大大，3434小小时时后后凝凝血血可可恢恢复复正正常常。肝肝素素的的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。抗凝抗凝常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。血透的并发症血透的并发症 一、即刻并发症 每每次次血血透透过过程程中中或或血血透透结结束束后后几几小小时时内内发发生生的的与透析本身有关的并发症。与透析本身有关的并发症。首首次次使使用用综综合合症症和和透透析析后后综综合合症症，分分A A、B B两两型型，A A型型在在透透析析后后几几分分钟钟出出现现，轻轻者者有有痉痉挛挛，寻寻麻麻疹疹，流流涕涕，咳咳嗽嗽，重重者者可可发发热热，呼呼吸吸困困难难，甚甚至至突突发发心心搏搏骤骤停停；B B型型较较轻轻，发发生生在在透透析析开开始始数数分分钟钟至至一一小小时时左左右右，出出现现胸胸背背痛痛，透透析析后后综综合合征征主主要要为为透透析析后后的的腰腰背背痛痛，原因不明。原因不明。血透的并发症血透的并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：常常见见于于尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐水水平平很很高高，尿尿毒毒症症症症状状很很明明显显的的患患者者，尤尤其其多多见见于于初初次次透透析析及及透透析析诱诱导导期期。其其原原因因主主要要是是透透后后以以尿尿素素为为主主的的一一些些物物质质在在血血液液和和脑脑组组织织之之间间分分布布不不均均匀匀，加加上上PHPH值值不不均均衡衡引引起起脑脑水水肿肿及及脑脑缺缺氧氧，表表现现为为透透中中及及透透后后头头痛痛、乏乏力力、倦倦怠怠、恶恶心心呕呕吐吐、血血压压升升高高、睡睡眠眠障障碍碍，重重症症者者可可有有精精神神异异常常、癫癫痫痫样样发发作作、昏昏迷迷甚甚至死亡。至死亡。血透的并发症血透的并发症 治治疗疗措措施施包包括括：静静脉脉推推注注高高渗渗葡葡萄萄糖糖或或高高渗渗盐盐水水；20%20%甘甘露露醇醇脱脱水水减减轻轻脑脑水水肿肿；抽抽搐搐时时予予安安定定1020mg1020mg静推；静推；其它对症处理。其它对症处理。预预防防措措施施：首首次次血血透透控控制制在在3 3小小时时内内，血血流流量量200ml/min3.0mmol/L3.0mmol/L的的透透析析液液。发发生生心心律律失失常常时时可可使使用用抗抗心心律律失失常常药药物物，但但需需根根据据药药物物代代谢谢情情况况调调整整剂量。剂量。血透的并发症血透的并发症(五五)心心包包填填塞塞：血血透透中中及及透透后后短短时时间间内内发发生生的的心心包包填填塞塞多多为为出出血血性性，常常在在原原有有尿尿毒毒症症性性心心包包炎炎基基础础上上由由于于应应用用肝肝素素引引起起心心包包出出血血。临临床床表表现现为为：血血压压进进行行性性下下降降，伴伴休休克克征征象象；颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、奇奇脉脉、中中心心静静脉脉压压升升高高；心心界界扩扩大大，心心音音遥遥远远；BB超超见见心心包包大大量量积积液液等等。治治疗疗措措施施：透透析析中中发发生生者者应应立立即即停停止止透透析析，以以鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和肝肝素素，并并严严密密观观察察病病情情变变化化。填填塞塞症症状状严严重重者者可可予予心心包包穿穿刺刺引引流流减减压压或或直直接接行行外外科科引引流流减减压压。预预防防措措施施主主要要是是对对疑疑有有尿尿毒毒症症心心包包炎炎患患者者，尤尤其其是是心心前前区区闻闻及及心包摩擦音的患者，心包摩擦音的患者，减少减少使用低分子肝素或无肝素透析。使用低分子肝素或无肝素透析。血透的并发症血透的并发症(六六)溶溶血血：多多由由透透析析液液失失常常及及透透析析机机故故障障引引起起，如如果果透透析析液液低低渗渗、温温度度过过高高、氯氯和和氯氯胺胺或或硝硝酸酸盐盐含含量量过过高高等等，其其它它还还见见于于异异型型输输血血，消消毒毒剂剂残残留留等等。急急性性溶溶血血时时患患者者出出现现回回血血静静脉脉疼疼痛痛、胸胸闷闷、心心悸悸、气气促促、烦烦燥燥，可可伴伴严严重重腰腰痛痛及及腹腹部部痉痉挛挛，严严重重者者有有发发冷冷、寒寒战战、血血压压下下降降、心心律律失失常常、血血红红蛋蛋白白尿尿甚甚至至昏昏迷迷。透透析析液液低低渗渗引引起起者者还还可可同同时时出出现现水水中中毒毒或或脑脑水水肿肿。少少而而缓缓慢慢的的溶溶血血则则仅仅表表现现为贫血加重。为贫血加重。血透的并发症血透的并发症(七七)空空气气栓栓塞塞：由由于于透透析析机机有有完完善善的的监监控控措措，空空气气栓栓塞塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一一次次进进入入5ml5ml以以上上空空气气即即可可引引起起明明显显栓栓塞塞症症状状，坐坐位位时时主主要要引引起起脑脑栓栓塞塞，卧卧位位时时主主要要引引起起肺肺动动脉脉高高压压及及急急性性右右心心衰衰，也也可可出出现现冠冠脉脉栓栓塞塞或或脑脑栓栓塞塞，体体查查闻闻及及心心脏搅拌音。脏搅拌音。血透的并发症血透的并发症(八八)脑脑出出血血：维维持持性性血血透透患患者者的的主主要要死死亡亡原原因因之之一一。主主要要由由高高血血压压及及抗抗凝凝引引起起，临临床床表表现现与与非非透透析析患患者者脑脑出出血血类似，治疗亦相同。类似，治疗亦相同。血透的并发症血透的并发症(九九)硬硬膜膜下下血血肿肿：常常见见原原因因有有：头头部部外外伤伤、抗抗凝凝、过过度度超超滤滤、高高血血压压等等。临临床床表表现现与与失失衡衡综综合合征征类类似似，但但更更为为持持久久。头头部部CTCT可可明明确确诊诊断断。治治疗疗上上以以内内科科保保守守治治疗疗为为主主，710710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。血透常用及相关技术血透常用及相关技术血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过 血血液液滤滤过过是是不不同同于于血血透透的的血血液液净净化化方方法法，以以对对流流的的方方式式滤滤过过清清除除血血中中水水分分及及毒毒素素。其其优优点点在在于于血血流流动动力力学学稳稳定定，对对中中大大分分子子物物质质清清除除效效果果好好，但但对对小小分分子子毒毒素素清清除除不不如如血血透透。常常用用于于危危重重病病人人的的血血液液净净化化治治疗疗，也也可可作作为为血血透透的的补补充充治治疗疗，以以清清除除蓄蓄积积的的大大分分子子毒毒素素和和治治疗疗血血透透某某些些并并发发症症如如神神经经病病变变等等。血血液液透透析析滤滤过过则则在在透透析析的的基基础础上上兼兼具具了了部部分分血血液液滤滤过过功功能能，主主要要用用于于中中分分子子毒毒素素蓄积的患者蓄积的患者。九九 血透常用及相关技术血透常用及相关技术血液灌流：血液灌流：血血液液灌灌注注是是一一种种吸吸附附式式的的血血液液净净化化方方法法，将将血血液液引引入入灌灌注注器器，通通过过灌灌注注器器内内的的活活性性炭炭或或树树脂脂等等吸吸附附剂剂清清除除血血中中代代谢谢产产物物和和外外源源性性毒毒物物。血血液液灌灌注注清清除除中中分分子子物物质质、肌肌酐酐、尿尿酸酸等等效效果果很很好好，但但对对尿尿素素清清除除很很差差，且且对对电电解解质质、酸酸碱碱紊紊乱乱和和水水负负荷荷无无作作用用，故故在在尿尿毒毒症症病病人人仅仅用用于于血血透透的的补补充充或或联联合合治治疗疗，以以加加强强血血透透净净化化效效果果。血血液液灌灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。谢谢