甲状腺癌颈清扫术后颈部重度乳糜漏保守治疗一例报道.pdf
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1、内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期DOI:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2023.55.09.032甲状腺癌颈清扫术后颈部重度乳糜漏保守治疗一例报道刘丹,王占龙,任琬龙,张作宇,杨晓楠(包头医学院第一附属医院头颈甲状腺外科,内蒙古包头0 140 10)【中图分类号】R736.1【文献标识码】D近年来甲状腺癌的发病率持续上升,在实体肿瘤中呈现出较为明显的增长态势 1。甲状腺癌伴颈部淋巴结转移时,需要进行颈部淋巴结清扫术,清扫范围包括I、I V、V 区。颈部乳糜漏是行甲状腺癌颈淋巴清扫术后可能出现的并发症之一。有文献报道,颈侧区与中央区淋巴清
2、扫术后乳糜漏的发生率分别为1%5.8%和0.6%1.4%2。乳糜漏通常在术后的2 47 2 h内被发现,每日的漏液量可达8 0 40 0 0 mL。如果不及时采取适当的措施,乳糜漏可能会导致组织液的不断流失,造成血容量减少、低蛋白血症、淋巴细胞减少和局部感染。1病例资料本例患者基本情况为:甲状腺肿瘤次全切10 个月余后甲状腺肿瘤再发5d,拟实施二次手术;全麻下行甲状腺残叶切除术+颈淋巴结清扫。淋巴结清扫范围为I、I V、V,V I 区。术中探查显示胸锁乳突肌深部肿大的淋巴结局部粘连明显,不易分离。考虑转移淋巴结包膜外侵犯 3。沿副神经游离,紧贴神经,松解粘连,清除神经下方脂肪淋巴组织。术后将负
3、压球及脑室引流管连接置于双侧颈部进行伤口引流。术后第1日查房,左侧引流管引流淡血色液体10 0 mL,右侧引流50 mL淡血色液体;术后第2日查房发现左侧引流量为6 0 mL淡血色液体,右侧引流40 0 mL淡血色液体,发现右侧引流量异常增多,引起重视,考虑乳糜漏,时刻关注引流量及性质;术后第3日查房发现左侧引流量为15mL淡血色液体,右侧引流50 0 mL乳白色液体,确定发生右侧重度乳糜漏。考虑先采取保守治疗,若保守治疗和局部治疗失败时,再行手术治疗。嘱患者先禁食,体位 通信作者E-mail:1149头高脚低,引流管护理,颈部加压包扎动态观察颈部引流管情况。术后第5日引流量明显减少,术后2周
4、右侧引流液 10 0 mg/dL或出现乳糜微粒,或者检测血清中TG浓度超出正常值,即可诊断为乳糜漏。乳糜漏按照引流量可分为轻、中、重度三种,其中轻度为50 2 0 0 mL/d、重度为2 0 0 40 0 mL/d、超过400mL/d即为重度,一般来说,轻、中度乳糜漏采取保守治疗即可,而对于重度乳糜漏通常需采取手术治疗,但目前还没有统一的标准来确定具体的治疗方案 4。2.2乳糜漏发生的原因颈部有丰富的淋巴回流,左侧胸导管引流体内的大部分淋巴液,其末端75%9 2%位于左颈内静脉和锁骨下静脉角且可以形成含有许多分支的淋巴管丛,亦存在比较多的解剖变异 5。右淋巴管是由右颈干、右锁骨下干与右支气管纵
5、隔干汇合而成的1条长1.0 1.5cm、管径约0.2 cm的短干,注入右侧静脉角 6。胸导管及淋巴管的管壁透明、单薄,最大管径只有 2 3 mm7,术中常难以识别;淋巴管的管壁薄且脆性大,抗牵拉能力较弱,术中容易发生撕裂,由于每秒漏出量非常少,因此损伤后不易被发现。此外,术者对颈部的正常及变异的解剖结构不熟悉,或选用超声刀进行手术导致淋巴管闭合不佳等,也会增加乳糜漏发生的风险。2.3乳糜漏的治疗(1)保守治疗。有文献报道,甲状腺癌行中央区淋巴结清扫术后,通过保守治疗乳糜漏的治愈率为58%10 0%8,认为治疗的要点在于通过减少淋巴液的生成、确保引流通畅以及避免积液的产生来促使漏口闭合 9。体位
6、及饮食营养支持治疗。淋巴管内处于负压状态,机体的运动会促进乳糜的流动,嘱患者取坐位或者半坐位,床头抬高30 40 以减少淋巴回流 10。同时嘱患1150者行高蛋白、低钠饮食,主要是低脂甚至是无脂饮食,确保患者术后能够获得充足的营养,水分及电解质补充的同时减少乳糜微粒的产生。持续负压吸引及引流管护理。有文献报道,一般负压以10 kPa左右为宜 11。而临床上常用的普通负压球的负压一般为0 10 kPa。负压吸引是通过对伤口施加连续或间歇的负压循环来对伤口床施加机械应力,通过促进细胞增殖来加速肉芽组织的生成;负压有助于从伤口床和周围间质空间中提取液体,还可以改善组织氧合和减少细菌数量。引流管内引流
7、量减少尚未达到拔管标准时,可逐渐退管,防止引流管口吸住淋巴管漏口,影响愈合,每次退出12 cm,观察引流量变化。人淋巴管内皮细胞(LEC)是衬覆于淋巴管内表面的一种单层扁平上皮,是构成淋巴管壁的主要结构,在伤口愈合、淋巴管水肿和炎症扩散等病理过程中起重要作用,通过慢性炎症病理改变,毛细血管周围渗出大量的单核细胞及淋巴细胞,它们是各种生长因子的主要来源。这些细胞所分泌的生长因子激发淋巴管的再生 12。我们考虑到LEC生长愈合有炎症反应的参与,充分引流为管壁自然愈合提供环境条件后,等待引流管周围窦道形成,持续负压吸引可使引流管周围组织压力大于淋巴管内压力,减少淋巴液漏出,促进创面愈合,当引流管内引
8、流液 2 0 mL时,拔除引流管。期间应注意两点:一是持续负压吸引要避免血管及淋巴管撕裂,影响愈合效果,应随时动态观察;二是术区引流管管径不宜过细,避免弯折、扭曲,影响引流效果。颈部加压包扎。考虑到该患者为男性,胸锁乳突肌比较发达,为了确保加压效果能顺利传导至静脉角,因此将纱布及弹力绷带加大压力进行包扎。负压引流和压力敷料,两者配合可减少乳糜泄漏部位周围的死腔,减少颈部积液,尽快排出乳糜液。应注意两点:一是观察患者若出现上臂麻木酸痛、运动障碍的颈丛及臂丛神经损伤的症状要及时予以减压,以防出现皮肤张力性水泡甚至皮瓣坏死;二是要随时观察患者呼吸情况,测指尖动脉血氧,避免过度挤压气管发生呼吸困难 1
9、3。生长抑素类似物、局部粘连剂。有研究表明,生长抑素类似物对许多胃肠道激素释放、消化液分泌和肠道吸收情况均具有抑制作用,从而可以减少淋巴液的产生与漏出,因此可以用来治疗乳糜漏。此外还可行局部粘连剂(生物胶、50%高渗葡萄糖液、碘油、无菌滑石粉、铜绿假单胞杆菌注射液等)14,其主要机制为局部形成无菌性炎症,通过刺激渗漏点周围肉芽组织的增殖与粘连,从而实现关内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期闭漏口的效果,但因局部粘连剂的应用会使正常组织的间隙消失,有复发者需要再次手术时,加大了手术难度,很容易对周围重要结构造成损伤,且手术时容易遗漏转移的淋巴结,应慎用。(2)
10、手术治疗。非手术治疗无效或者出现严重并发症如营养不良、水电解质紊乱、皮瓣坏死等时采取手术治疗。回顾病例,考虑发生乳糜漏的原因:(1)术中发生乳糜漏未及时发现及处理。原因为右侧淋巴导管末端可形成淋巴管丛,常有多个分支。右侧喉返神经后方淋巴结清扫对深部淋巴管分支造成了损伤,说明术中更应重视喉返神经后方深部可疑解剖结构的结扎。手术当天因为未进食,淋巴管的压力低于周围组织的压力,故无明显的乳糜漏出现,当手术结束后恢复饮食,乳糜液产生增加,淋巴管腔内压力增高,导致漏口裂开形成乳糜漏。(2)考虑患者存在转移淋巴结的包膜外侵犯使局部组织粘连导致术后乳糜漏的出现。二次手术或颈部放疗史及其他原因引起的局部组织粘
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