老年高血压的诊治策略.ppt

老年高血压的诊治策略中国步入老龄化社会的进程中国步入老龄化社会的进程World Population Prospects:The 2004 Revision(2005)2020/11/42高血压是最常见老年疾病高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。一种特殊类型。2003年年JNC-7、2004年年JSH以及以及2007年年ESC/ESH指指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。南均对老年高血压的防治作了重要的论述。2020/11/43老年高血压的治疗现状令人担忧老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中我国老年高血压患者中仅仅32.2%接受治疗接受治疗仅仅7.6%得到控制得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)2020/11/44共识内容共识内容老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者降压治高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建疗的循证医学证据及治疗建议议 2020/11/45老年的定义老年的定义欧美国家一般以欧美国家一般以65岁为老年的界限。岁为老年的界限。1982年中华医学会老年医学会于年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为会议所定而提出的老年界限为60岁岁。2020/11/46老年高血压定义老年高血压定义根据根据1999年年WHO/ISH高血压防治指南高血压防治指南老年高血压定义：老年高血压定义：年龄在年龄在60岁以上、血压持续或岁以上、血压持续或3次以上非同日坐次以上非同日坐位血压收缩压位血压收缩压(SBP)140mmHg和和(或或)舒张压舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压(老年老年ISH)的定义：的定义：收缩压收缩压(SBP)140mmHg，舒张压，舒张压(DBP)90mmHgChalmers J.Med J Aust.1999;171(9):458-9.2020/11/47老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点收缩压增高为主收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高，老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在而舒张压在60岁岁后则缓慢下降。后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。正相关，卒中的发生率也急剧升高。老年老年ISH占高血压病患者的占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。注。2020/11/48老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点脉压增大脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。要的心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和和EWPHE等老年人高血压等老年人高血压研究的汇总分析表明，研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。脑卒中复发有关。中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).2020/11/49老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点血压波动大血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。2020/11/410老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点易发生体位性低血压易发生体位性低血压体位性低血压的定义：体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压分钟内，收缩压(SBP)下降下降20mmHg 或舒张压或舒张压(DBP)下降下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。，同时伴有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义：对体位性低血压的定义：直立位直立位SBP下降下降10mmHg伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。血压。Chobanian AV,et al.Hypertension.2003;42:1206-52.2020/11/411老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非非杓型杓型)或超过或超过20%(超杓型超杓型)，使心脑肾等靶器官损害，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。昼夜节律更为密切。2020/11/412血压波动类型血压波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反杓型血压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%2020/11/413老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。性肾病及间歇性跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。2020/11/414高血压的新定义高血压的新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。和血管功能与结构的改变。20052005年年ASHASH（美国高血压学会）（美国高血压学会）2020/11/415血管是高血压的主要靶器官血管是高血压的主要靶器官动脉的功能：传输功能、缓冲功能。动脉的功能：传输功能、缓冲功能。大动脉病变的类型：粥样硬化、纤维性硬化。大动脉病变的类型：粥样硬化、纤维性硬化。小动脉病变：壁小动脉病变：壁/腔腔，管腔内径缩小、闭塞、丢失。，管腔内径缩小、闭塞、丢失。微小动脉：毛细血管稀疏、扭曲变形。微小动脉：毛细血管稀疏、扭曲变形。2020/11/416高血压引起血管损害的主要机制高血压引起血管损害的主要机制1 1、氧化应激形成和抗氧化能力减弱。、氧化应激形成和抗氧化能力减弱。（是高血压导致血管内皮细胞功能障碍的最早期、最严（是高血压导致血管内皮细胞功能障碍的最早期、最严重的损害）重的损害）2 2、动脉管壁应力增加，弹力纤维断裂。、动脉管壁应力增加，弹力纤维断裂。3 3、血管平滑肌细胞增殖，细胞内钙超载。、血管平滑肌细胞增殖，细胞内钙超载。2020/11/417转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂（转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂（ACEIACEI与与ARBARB）通过抑制血管组织局部通过抑制血管组织局部RASRAS阻断阻断ATAT1 1受体，发挥抗增殖、受体，发挥抗增殖、抗氧化应激作用，促使血管内皮合成和释放抗氧化应激作用，促使血管内皮合成和释放NONO，短期降低，短期降低血管平滑肌收缩反应和紧张度，长期逆转血管重构。血管平滑肌收缩反应和紧张度，长期逆转血管重构。钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）通过减少平滑肌细胞内钙浓度和钙调蛋白改善大动通过减少平滑肌细胞内钙浓度和钙调蛋白改善大动脉顺应性，缓解血管痉挛。脉顺应性，缓解血管痉挛。2020/11/418 二氢吡啶类钙阻滞剂（CCB）药物学机制 主要作用于血管平滑肌细胞膜的L型钙通道，与1亚单位特异性结合，阻滞Ca进入细胞内，减弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管收缩反应，改善动脉顺应性。此类药具有高度血管选择性，不影响窦房结功能和房室传导及心肌收缩力。2020/11/419钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)长效长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。患者降压治疗的基本药物。2020/11/420强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南高血压指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.2020/11/421噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARBACEIACEI-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.2007ESC/ESH高血压指南高血压指南2020/11/422老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一以下，如能耐受可进一步降低。步降低。2020/11/423老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：理想的降压药特点：平稳、有效平稳、有效安全，不良反应少安全，不良反应少服用简便，依从性高服用简便，依从性高2020/11/424联合治疗联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本本-效益比。效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压种以上的降压药物才能使血压达标。药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。到协同增效、减少不良反应的目的。以长效以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。患者选用。2020/11/425老年高血压合并其他疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择降压药物的选择(一一)ACC/AHA 2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC 20072020/11/426老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群降压药物的选择降压药物的选择(二二)ESH/ESC 20072020/11/427老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群降压药物的选择降压药物的选择(三三)2020/11/428高龄老年高血压患者高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据降压治疗的循证医学证据2020/11/429中国高龄老年患者降压治疗的研究中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究研究研究目的：研究目的：评价评价“高血压最佳治疗高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案方案”在中国在中国高龄老年原发性高血压患者中的高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效周降压疗效评价评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性患者中的安全性和耐受性刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.2020/11/430HOT-CHINA研究研究老老年亚组分析老老年亚组分析高血压老老年亚组人群高血压老老年亚组人群(n=3050)80-90岁，平均年龄岁，平均年龄82.592.52岁岁刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.2020/11/431老老年亚(8090岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比患者百分比(%)HOT-CHINA研究老老年亚组分析2020/11/432HOT-CHINA研究研究老老年亚组分析老老年亚组分析结果表明：结果表明：以长效以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果。在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗符合方案人群治疗10周后血压达标率为周后血压达标率为87.0%。对高龄老年亚组分析显示，对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄例高龄(80-90岁岁)老年高老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。2020/11/433HYVET试验高龄老年高血压患者降压治疗试验入选条件：入选条件：SBP160mmHg 年龄：年龄：80-105Y（平均（平均83.6岁）岁）N=3845 随机分为治疗组和安慰剂组随机分为治疗组和安慰剂组治疗组：吲哚帕胺缓释片治疗组：吲哚帕胺缓释片1.5mg/d,如目标未到如目标未到150/80mmHg,则加培哚普利则加培哚普利2-4mg/d,平均随访平均随访1.8年（提年（提前结束）前结束）结果：治疗组血压平均结果：治疗组血压平均15.0/6.1mmHg 卒中发生率卒中发生率30%总死亡率总死亡率21%致死卒中致死卒中39%心力衰竭心力衰竭64%2020/11/434ACCOMPLISH 研究 试验设计：年龄60岁，血压160mmHg伴心、脑、肾或外周血管等靶器官损害者，入选美国、北欧672个中心11462例患者，随机分为ACEI+CCB vs ACEI+利尿剂。平均观察随访39个月（原计划5年）。结果：ACEI+CCB组比对照组平均收缩压降低0.7mmHg,但卒中、心肌梗死等各种心血管事件发生率和死亡率均显著降低20%。2020/11/435主要终点的Kaplan Meier分析累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个第一个CVCV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB6505262008年3月初步结果2020/11/436高龄老年高血压患者降压治疗高龄老年高血压患者降压治疗根据现有循证医学证据，可将根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制岁以上老年人群血压控制在在150/80mmHg以内。以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。提下，在数周内逐渐使血压达标。2020/11/437老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血糖波动动态血压监测，了解血糖波动因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗2020/11/438 早期合理的选择联合降压方案，各类药物之间优势互补，在有效控制血压的同时，更要关注降压药物以外的作用，达到保护靶器官，提高生存质量的目的。对于老年高血压患者 CCB、ACEI/ARB、利尿剂以及-阻滞剂、-阻滞剂可根据不同情况联合用药以求血压达标，降低心血管事件。知识知识+技巧技巧+用心用心2020/11/439生理性血压昼夜变化节律生理性血压昼夜变化节律 杓型：杓型：“两峰一谷两峰一谷”，即清醒后，即清醒后8AM-9AM8AM-9AM（第（第一峰）；之后渐趋平稳略有降低，但仍处于较高一峰）；之后渐趋平稳略有降低，但仍处于较高水平；水平；6PM6PM（第二峰）；进入夜间睡眠后血压（第二峰）；进入夜间睡眠后血压普遍低于白天，普遍低于白天，0AM-3AM0AM-3AM（血压低谷）。（血压低谷）。2424小时波小时波动曲线呈动曲线呈“长柄勺型长柄勺型”。杓杓 型：夜间血压下降幅度型：夜间血压下降幅度=白天的白天的10%-20%10%-20%非杓型：夜间血压下降幅度非杓型：夜间血压下降幅度 白天的白天的10%10%超杓型：夜间血压下降幅度超杓型：夜间血压下降幅度 白天的白天的20%20%反杓型：夜反杓型：夜 间间 血血 压压 白天的白天的5%5%2020/11/440不同器官具有不同的血管结构及不同器官具有不同的血管结构及血供特点，高血压导致不同的病理结果血供特点，高血压导致不同的病理结果 脑：脑：有输送血管（颈动脉、椎动脉），分配血管为颅有输送血管（颈动脉、椎动脉），分配血管为颅底动脉，功能血管为小动脉分支；分支血管多为直角（易底动脉，功能血管为小动脉分支；分支血管多为直角（易发生囊性动脉瘤破裂出血）。血管漂浮在蛛网膜下腔脑脊发生囊性动脉瘤破裂出血）。血管漂浮在蛛网膜下腔脑脊液中，无周围组织固定。液中，无周围组织固定。心脏：心脏：没有输送动脉，分配和功能血管为左、右冠没有输送动脉，分配和功能血管为左、右冠状动脉及分支，呈锐角，血管走行于软组织及肌纤维状动脉及分支，呈锐角，血管走行于软组织及肌纤维之间，相对固定，血管收缩挤压斑块破裂，发生梗死。之间，相对固定，血管收缩挤压斑块破裂，发生梗死。2020/11/441人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱