临床微生物检验与临床.ppt
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1、临床微生物检验与临床微生物检验的重要性微生物检验的重要性n在医学高度发展,新的抗菌药物不断涌现的今天,感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病,在病原上发生了较大的变化,形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点 现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点n以条件致病菌为主:很多低致病、弱毒的细菌,在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌,引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。n病原菌的种类更为广泛:包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。n细菌的耐药性不断增强:同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同,甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌
2、,往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点提高感染样本送检率提高感染样本送检率加强细菌耐药监测加强细菌耐药监测关注细菌性疾病的病原学诊断,已成关注细菌性疾病的病原学诊断,已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。热门焦点。病原微生物送检是感染控制的基础成功治疗感染症的因素成功治疗感染症的因素 成功分离病原菌成功分离病原菌标本收集、运送、保存标本收集、运送、保存标本处理方法标本处理方法检验医师专业知识检验医师专
3、业知识 医师判读病原菌培养结果医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法选择适当治疗方法临床医生要合理用好两种数据n1.1.本地区、本单位病原流行病学资料,本地区、本单位病原流行病学资料,指导经验用药。指导经验用药。(微生物室、院感科、(微生物室、院感科、临床科室)临床科室)n2.2.药敏试验报告,纠正经验用药。药敏试验报告,纠正经验用药。重视病原学检查重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率断率,为选药和调整药物提供依据。为选药和调整药物提供依据。“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师
4、都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology 的主编Patrick Murray 标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成,所以也是最不容易做好的事情,而且不知道问题所在之处,造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低国内微生物标本的采集目前存在的问题国内微生物标本的采集目前存在的问题 :标本送检率低标本送检率低 从全国来看,抗感染治疗从全国来看,抗感染治疗前,送检相关标本可能只占应送标本的一半前,送检相关标本可能只占应送标本的一半左右,与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反左
5、右,与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本,差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本,此时已失去阳性培养的机会。此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷标本有缺陷 正确收集各种临床标本,正确收集各种临床标本,关注特检标本采样与送检的方法和条件,是关注特检标本采样与送检的方法和条件,是完成病原学诊断的先决条件。完成病原学诊断的先决条件。微生物让人类步步为营,微生物让人类步步为营,我们应该追求:我们应该追求:“准确的病原学诊断准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送,正确的微生物标本采集和运送,是准确的病原学诊断的前提!是准确的病原
6、学诊断的前提!基本原则基本原则1.1.及时采集微生物标本作病原学检查及时采集微生物标本作病原学检查2.2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3.3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4.4.采样后立即送检采样后立即送检5.5.标本容器须灭菌处理,但不得使用消毒剂标本容器须灭菌处理,但不得使用消毒剂6.6.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的常见不合格标本主要有以下问题:常见不合格标本主要有以下问题:q标本采集时间错误标本采集时间错误q容器错误容器错误q标本量不足标本量不足q标本采集延误标本采集延误q标本未及时正确运送标本未及时正确运送q以及暂存条件错
7、误。以及暂存条件错误。q。最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目q血液培养血液培养q脑脊液培养脑脊液培养q胆汁培养胆汁培养q胸腹水培养胸腹水培养q关节液关节液q其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液血培养标本血培养标本采集与运送目前血培养的问题目前血培养的问题:n采血时机不合适采血时机不合适n采血套数不够采血套数不够n采血量不足采血量不足n只做需氧培养,不同时做厌氧培养只做需氧培养,不同时做厌氧培养n采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗相似规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院国内多数三甲综合医院2 210 10 瓶瓶/天天 复旦大学中山医院复旦大学中
8、山医院20205050瓶瓶/天天 香港玛丽医院香港玛丽医院200200瓶瓶/天天 台湾大学医院台湾大学医院300300瓶瓶/天天 我院约我院约10101515瓶瓶/天天1370瓶瓶/2011年年7月月26日日美国,亚特兰大,埃默里大学附属一院,美国,亚特兰大,埃默里大学附属一院,1100床位床位平均平均100 人次人次/天天美国,亚特兰大,埃默里大学附属二院,美国,亚特兰大,埃默里大学附属二院,900床位床位实验室类型实验室类型:美国私立大医院微生物实验室美国私立大医院微生物实验室医院病床数医院病床数:800 beds微生物标本量微生物标本量:600个标本个标本/天天血培养标本量血培养标本量:
9、150 瓶瓶/天天血培养标准采样血培养标准采样:3套瓶套瓶/24小时小时(1个需氧瓶个需氧瓶+1个厌氧瓶个厌氧瓶=1套套)阳性结果阳性结果:10-30株需氧或兼性厌氧菌株需氧或兼性厌氧菌/天天,2株厌氧菌株厌氧菌/月月BacT/ALERT 3D 240 7台台“只有在只有在发热时发热时,才需要,才需要进进行血培养。行血培养。”关于血培养指征关于血培养指征想想采采就就采采答答案:血培养的指征案:血培养的指征n n当怀疑血流感染或脓毒症时,应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时,应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时,应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时,应常规行血培养n n怀疑患者有血流感染的
10、症状有:怀疑患者有血流感染的症状有:怀疑患者有血流感染的症状有:怀疑患者有血流感染的症状有:n n不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧(3838)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(3636)n n白细胞增多(白细胞增多(白细胞增多(白细胞增多(10,000/ul10,000/ul),粒细胞减少(),粒细胞减少(),粒细胞减少(),粒细胞减少(1,000ul1,000ul)n n休克,寒颤,僵直休克,寒颤,僵直休克,寒颤,僵直休克,寒颤,僵直n n严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎,心内膜炎,肺炎,肾盂脑膜炎,心内膜炎,肺炎,肾盂脑膜炎,
11、心内膜炎,肺炎,肾盂脑膜炎,心内膜炎,肺炎,肾盂肾炎,腹部术后感染,肾炎,腹部术后感染,肾炎,腹部术后感染,肾炎,腹部术后感染,)n n心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快n n低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压n n呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快“何何时时采血采血进进行血培养,无特殊行血培养,无特殊时间时间要求。要求。”关于采血时机关于采血时机你认为对吗?为了提高病人血培养的阳性率,最好的抽血时间是:nA.发热开始时发热开始时B.寒战开始时寒战开始时C.发热最高峰时发热最高峰时D.寒战结束时寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前0306
12、0时间(分钟)体温体温血培养采血时机血培养采血时机细菌浓度细菌浓度答答案:采集血培养样本的最佳时间案:采集血培养样本的最佳时间n尽可能在患者寒战或开始发热时尽可能在患者寒战或开始发热时采血采血n在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血n如患者已经应用抗菌药物进行治如患者已经应用抗菌药物进行治疗,应在下一次用药之前采血培疗,应在下一次用药之前采血培养养“为为减减轻轻患者痛苦,只从一个穿患者痛苦,只从一个穿刺部位采一份血液刺部位采一份血液标标本即可。本即可。”关于采血套数及部位关于采血套数及部位基本概念基本概念n n成人成人“一套一套”血培养应该包括需氧瓶和血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶
13、各一个,也叫厌氧瓶各一个,也叫“一份一份”n n注意:一次穿刺采血,算注意:一次穿刺采血,算“一套一套”,采,采集第二套应从另一个穿刺点获得。集第二套应从另一个穿刺点获得。n n儿童一般只做需氧培养,但仍需从多儿童一般只做需氧培养,但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。氧培养。采血套数采血套数Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adult
14、s:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义2 23 3套血培养,有助于污染的判断。套血培养,有助于污染的判断。Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。答答案案:
15、关于血培养套数与采血部位:关于血培养套数与采血部位n n每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2套,套,3套更好套更好n n初发患者,绝不能只采初发患者,绝不能只采1套标本套标本n n多个穿刺部位采血。因多部位同时发多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小,便于对结果进判断生污染的几率较小,便于对结果进判断“两套血培养采集两套血培养采集间间隔无特殊要求。隔无特殊要求。”关于采血间隔关于采血间隔答案:关于标本采集间隔时间答案:关于标本采集间隔时间n n对对对对于于于于非非非非持持持持续续续续性性性性菌菌菌菌血血血血症症症症,同同同同时时时时或或或或短短短短时时时时间间间间内内内内采采采
16、采集集集集2 23 3套套套套血血血血培培培培养养养养,因因因因为为为为体体体体内内内内巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬系系系系统统统统会会会会在在在在151530min30min内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。n n可可可可疑疑疑疑急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者要要要要立立立立即即即即取取取取血血血血作作作作血血血血培培培培养养养养,3030分分分分钟钟钟钟内内内内完完完完成成成成3 3套套套套血血血血培培培培养养养养的的的的采采采采集集集集,采采采采集集集集后后后后立立
17、立立即即即即进进进进行行行行抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗。如如如如果果果果2424小小小小时时时时内内内内报报报报告告告告阴阴阴阴性性性性,则则则则继续采集继续采集继续采集继续采集2 2套血培养。套血培养。套血培养。套血培养。n n可可可可疑疑疑疑的的的的亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者每每每每间间间间隔隔隔隔3030分分分分钟钟钟钟至至至至1h1h采采采采集集集集1 1套套套套,连连连连续续续续采采采采集集集集3 3套套套套标标标标本本本本。如如如如果果果果2424小小小小时时时时内内内内报报报报告阴性,则继续采集告
18、阴性,则继续采集告阴性,则继续采集告阴性,则继续采集2 2套血培养。套血培养。套血培养。套血培养。“每瓶采集多少血液无特殊要求。每瓶采集多少血液无特殊要求。”关于采血量关于采血量菌血症病人血中细菌浓度成年病人:n链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/mln葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/mln革兰氏阴性菌血症 少于1 to 10 organisms/mln革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人:n革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/mln75%幼儿菌血症病人血液有100 organisms/ml所以采血量一
19、定要足够!所以采血量一定要足够!采血量采血量(ml)与检出率的关系与检出率的关系Overall血培养物每增加一毫升,真性菌血症血培养物每增加一毫升,真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好,超过一定数量的采血量会稀释培但并非越多越好,超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤,使肉汤无法有效中和血中的抑制物质养瓶内的肉汤,使肉汤无法有效中和血中的抑制物质(补体、抗体、抗生素)。所以血液与肉汤的最佳比例(补体、抗体、抗生素)。所以血液与肉汤的最佳比例为为1:41:10答答案:关于采集血液量案:关于采集血液量n n采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关
20、键因素n n成成人人一一份份标标本本2个个培培养养瓶瓶(需需氧氧厌厌氧氧),每每瓶瓶810ml,共共20ml;要要求求至至少少采采两份标本,即两份标本,即40ml。n n儿儿童童一一般般只只需需采采集集需需氧氧瓶瓶,在在保保证证采采集集血血量量1总血量下,一般为总血量下,一般为13mln n采采血血量量不不足足时时应应优优先先保保证证需需氧氧瓶瓶,因因临临床床90以以上上的的感感染染为为需需氧氧菌菌或或兼兼性性需需氧氧菌菌感染感染先采生化、凝血先采生化、凝血标标本,再采血培养本,再采血培养标标本。本。”关于关于各种血液标本的各种血液标本的采集顺序采集顺序n血培养对无菌操作的要求比注射、采集血培
21、养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。生化、凝血等其它标本要高。n所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。n污染率的指标是污染率的指标是 3%3%(100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现个标本出现污染。)污染。)答案:采各种血液标本的先后顺序答案:采各种血液标本的先后顺序“消毒的重点是足消毒的重点是足够够量的消毒量的消毒剂剂。”关于皮肤及培养瓶消毒皮肤消毒程序:皮肤消毒程序:推荐使用碘町、洗必泰或碘推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。伏作为皮肤消毒剂。碘町作用碘町作用1min 碘伏作用碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一
22、样洗必泰作用时间与碘町一样(但不能用于少于(但不能用于少于2个月婴儿个月婴儿皮肤消毒)皮肤消毒)培养瓶的消毒程序:培养瓶的消毒程序:1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.2.75%75%75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60606060秒。秒。秒。秒。3.3.自然自然自然自然待干待干待干待干。4.4.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。5.5.5.5.5.5.颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与
23、肉汤颠倒混匀标本与肉汤,以避免血,以避免血,以避免血,以避免血液凝集。液凝集。液凝集。液凝集。“培养瓶未使用时,需要冷藏或冷冻。培养瓶未使用时,需要冷藏或冷冻。”关于培养瓶的储存温度 不需冷藏,更不能冷冻。保存在1525的室温即可,温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案:关于未用培养瓶的储存温度“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科,可以冷藏或放入验科,可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”关于关于夜班血培养的夜班血培养的送检送检培养瓶夜班未能及时送到检验科,培养瓶夜班未能及时送到检验科,存在室温即可,不能冷藏也不能放入存在室温即可,不能冷藏也不能
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- 临床 微生物 检验
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