抗菌药物临床应用全解.ppt
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1、抗菌药物临床应用全解抗菌药物临床应用的根本原则抗菌药物临床应用的根本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原,根据病原种类及二、尽早查明感染病原,根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药程特点选择用药 2021/1/122抗菌药物临床应用的根本原则抗菌药物临床应用的根本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案物特点制订抗菌药物治疗方案 五、结合应用抗
2、菌药物必须有明确指征五、结合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的根本六、严格掌握抗菌药物预防性应用的根本 原则原则 2021/1/123原则一原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者细菌性感染者 症状 体征体征 血尿常规血尿常规 影像学结果影像学结果2021/1/124临床理论-1 患患者者女女,78y78y,胃胃癌癌、2 2型型糖糖尿尿病病,美美洛洛西西林林-舒舒巴巴坦坦 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bid,1313天天?患患者者体体温温36-3736-37;WBC4.77109/LWBC4.77109/L;胸胸片片示示双双下下肺肺纹理增
3、粗紊乱,未见明确本质病变纹理增粗紊乱,未见明确本质病变 无指征使用抗菌药物2021/1/125临床诊断临床诊断抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况泌尿系结石泌尿系结石左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 阻生牙拔除阻生牙拔除奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠,静脉滴注呋辛钠,静脉滴注3 3天天 上肢损伤上肢损伤头孢曲松钠他唑巴坦钠头孢曲松钠他唑巴坦钠双侧感音神经性耳聋双侧感音神经性耳聋头孢克肟胶囊头孢克肟胶囊改临床理论-2无指征使用抗菌药物2021/1/126原则二原则二尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌
4、药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 2021/1/127临床理论-3 患患者者男男,8181岁岁,诊诊断断为为“左左侧侧肱肱骨骨骨骨折折,肺肺炎炎等等,入入院院后后肺肺炎炎加加重重,痰痰培培养养+药药敏敏结结果果,检检出出铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌,产产内内酰酰胺胺酶酶+,对对头头孢孢他他啶啶、头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢曲曲松松等等耐耐药,而对头孢哌酮药,而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪?使用头孢地嗪?没有根据药敏结果,及时更换有效的抗菌2021/1/128原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性 吸收、分布吸收、
5、分布代谢、排泄代谢、排泄 药药代代学学 药药效效学学 2021/1/129患患者者女女性性,4242岁岁,诊诊断断:面面部部激激光光后后损损伤伤;面面部部皮皮肤肤感染;黑变病,给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。感染;黑变病,给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。抗感染经历性选药不合理临床理论(4)2021/1/1210原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原菌病原菌感染部位感染部位感染严重感染严重程度程度病人的生理病人的生理病理情况病理情况2021/1/1211 门诊患者:患者男,门诊患者:患者男,4545岁,岁,腹股沟
6、淋巴结炎腹股沟淋巴结炎;甲沟炎甲沟炎;头皮囊肿头皮囊肿 哌哌拉拉西西林林钠钠舒舒巴巴坦坦钠钠(2:1)(2:1),单单次次剂剂量量6g6g,每每日日两两次次。属属于于单单次剂量过大。次剂量过大。超剂量用药临床理论(5)2021/1/1212 患者男,75岁,在科静注头孢呋辛,皮疹伴瘙痒;当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦,全身皮疹;7天后,患者静滴哌拉西林-舒巴坦,滴注一次后再次出现全身皮疹,伴瘙痒。10天后,患者白天出现神志异常,对答不切题,呈渐进性加重,夜间出现胡言乱语 药物过敏史?临床理论临床理论-6 6没有根据病人情况选药2021/1/1213原则五原则五结合应用抗菌药物必须有明确指
7、征 病原菌未病原菌未明的严重明的严重感染感染 混合感染混合感染 重症感染重症感染 长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药 2021/1/1214患者女性,41岁,诊断:2型糖尿病;右侧背部软组织感染;低蛋白血症;缺铁性贫血。给予患者头孢他啶,ivgtt,bid+注射用盐酸克林霉素,ivgtt,bid+奥硝唑氯化钠注射液,ivgtt,bid结合抗感染治疗4天。结合用药不当临床理论临床理论-7 72021/1/1215原则六原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的根本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的根本原则非手术患者非手术患者预防用药预防用药围手术期围手术期预防用药预防用药 2021/1/1216非手术患
8、者抗菌药物的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对种最可能细菌的感染进展预防用药应针对种最可能细菌的感染进展预防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或根底状况应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或根底状况预防用药目地:预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生预防用药目地:预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染的感染预防用药根本原
9、则预防用药根本原则2021/1/1217以下情况不预防性应用抗菌药物以下情况不预防性应用抗菌药物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染;染;2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道包括气管插管或气管切口患者道包括气管插管或气管切口患者2021/1/1218 围手术期的概念“围手术期围手术期peri-operative periodperi-operative period是指是指“从
10、病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限。显而易见,围手术期是指以手术治疗为中心,。显而易见,围手术期是指以手术治疗为中心,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,这并包含手术前、手术中及手术后的一段时间,这并不等同于一个外科病人的全部住院期。不等同于一个外科病人的全部住院期。2021/1/1219围手术期抗菌药物预防应用目的围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再新版不再预防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口
11、感染和手术所涉及的器官浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染2021/1/1220外科手术预防用药根本原则标准围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、标准的手术环境 2、标准的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。2021/1/1221手术预防用抗菌药物选择 切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定是否需要进展抗菌药物预防的重要根据2021/1/1222外科手术
12、切口分类与预防用药指征I类手术清洁切口手术野为人体无菌部位,部分无炎症、无损伤,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)2021/1/12231.手术范围大 11.独眼患者2.出血多 12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄(年龄 70)7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术清洁切口:需要预防使用抗菌药物的条件2021/1/1224II类手术(清洁-污染切口)胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手
13、术外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物2021/1/1225III类手术(污染切口)眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征(三)全部需要预防使用抗菌药物类切口类切口污秽感染手术污秽感染手术 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术 2021/1/12261、手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重,不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选,头孢二代(头孢呋辛-平衡型)
14、对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性,适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由:对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱(不主要针对外科感染细菌 广泛使用产生耐药性 价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物,仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂,一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药,MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术,或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药2021/1/12271、手术预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、平安、廉价选择相对广谱、高效、平安、廉价 根根据据手手术术种种类类
15、的的常常见见致致病病菌菌、切切口口类类别别、病病人人有有无无易易感感因因素素综综合合考考虑虑.原原则则上上应应选选择择有有效效(杀杀菌菌剂剂而而非非抑抑菌菌剂剂)、能能覆覆盖盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物,且平安、廉价的药物。大多数病原菌的抗菌药物,且平安、廉价的药物。头头孢孢类类抗抗菌菌药药物物为为首首选选 对对-内内酰酰胺胺类类抗抗菌菌药药物物过过敏敏者者,可可选选用用万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素、克克林林霉霉素素预预防防葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌菌感感染染,可可选选用用氨氨曲曲南南、磷磷霉霉素素或或氨氨基基糖糖苷苷类类预预防防革革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。兰氏
16、阴性杆菌感染。必要时可连用。2021/1/1228围手术期抗菌药物的预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手脑外科手术术(清洁,(清洁,无植入物)无植入物)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3,MRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用构的高危患者可用(去甲)万古霉素万古霉素 脑外科手脑外科手术术(经鼻(经鼻窦、鼻腔、窦、鼻腔、口咽部手口咽部手术)术)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,链球菌属,菌,链球菌属,口
17、咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球(如消化链球菌)菌)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑,或克林霉素或克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分脑脊液分流术流术 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3,MRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用构的高危患者可用(去甲)万古霉素万古霉素 脊髓手术脊髓手术 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素32021/1/1229围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污
18、染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌,性葡萄球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 心血管手术心血管手术(腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手建、下肢手术切口涉及术切口涉及腹股沟、腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物,心,心脏手术、脏手术、安装永久性心脏起搏器)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3,MRSA感染高感染高发医疗机构的高危发医疗机构的高危患者可用患者可用(去甲)万古霉素万古
19、霉素胸外科2021/1/1230围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术(恶性肿瘤,(恶性肿瘤,不经口咽部不经口咽部黏膜黏膜)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术(乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术,乳房成形术,有植入物如有植入物如乳房重建术乳房重建术)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌,凝固酶阴菌,凝固酶阴性葡萄球菌,性葡萄球菌,链球菌属链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3肝、胆系统肝、胆系统及胰腺手术及胰腺手术 革
20、兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌,厌氧菌厌氧菌(如脆如脆弱类杆菌弱类杆菌)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑,或头霉素类或头霉素类 胃、十二指胃、十二指肠、小肠手肠、小肠手术术 革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌,链球菌属,口链球菌属,口咽部厌氧菌咽部厌氧菌(如消化链球如消化链球菌菌)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3,或头霉素类,或头霉素类结肠、直肠、结肠、直肠、阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌,厌氧菌厌氧菌(如脆如脆弱类杆菌弱类杆菌)第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑,或头孢曲松 5甲硝唑普外科2021/1/1231围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类
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