![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
危重患者血糖的监测及控制.ppt
《危重患者血糖的监测及控制.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《危重患者血糖的监测及控制.ppt(63页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、危重患者血糖的监测及控制 目录危重病人血糖控制的目的危重病人异常血糖的现状危重病人血糖监测的方法2021/1/122 我国研究显示,65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常危重症患者存在血糖异常2021/1/123 高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the as
2、sociation between measures of glycaemic control and ICU mortality:a retrospective cohort study.Crit Care.Mar 19;17(2):R52Text Text in herein here高血糖高血糖血糖波动血糖波动低血糖低血糖ICU危重症患者的死亡风险2021/1/124血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖血糖3.89 CO2+H2O其他糖其他糖肝,肌糖原肝,肌糖原脂肪,氨基脂肪,氨基酸等酸等肝糖肝糖非糖物质非糖物质食物糖食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类,氨基酸代谢
3、2021/1/1252021/1/126血糖程度的调节血糖程度的调节l升升血血糖激素:糖激素:胰高血糖素胰高血糖素 肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素 肾肾上腺髓上腺髓质质激素激素 生生长长激素激素 甲状腺素甲状腺素 性激素性激素 l降降血血糖激素:糖激素:胰胰岛岛素素(体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素)2021/1/127危重症患者的高血糖发生因素应激性应激性高血糖高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性Dungan KM,et al.Lancet;373:1798807营养治疗
4、如何选择?营养治疗如何选择?多种因素能引起应激性高血糖的发生多种因素能引起应激性高血糖的发生2021/1/128患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因及机制l1.应激反响l 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的去除率是出现应激性高血糖的主要原因。早在l 1877年GlaudeBernard就描绘了在失血性休克中的高血糖情况3。不明原因的高血糖是感染或炎症反响的信号,这种高血糖是由于激素和细胞因子程度增加引起的。1.1.1 l1)升糖激素l 在应激状态下,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度兴奋,促分解激素,如糖皮质激素、胰升糖
5、素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多,而胰岛素分泌相对减少,l 胰升糖素/胰岛素比例失调,从而使糖异生增加,肝糖原和肌糖原分解增加,糖的生成速率明显增加。l2)细胞因子l 在严重应激状态下,来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有非常重要的作用。细胞因TNF-主要通过调节胰岛素受体后信号的传导,造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而使血糖增高4。l2 高龄l 年龄也与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖发生率分别为38%和0%62021/1/129患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因及机制l3 糖摄入过多l 肠外营养(PN)和肠内营养“overf
6、eeding 均可引起高血糖。有研究显示,一组承受PN治疗的非糖尿病患者,葡萄糖输注速率超过4mg/(kgmin)的患者中50%可能发生高血糖;相反,葡萄糖的输注速率小于4mg/(kgmin)时,发生高血糖的危险明显降低7。还有研究说明,床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上,但超滤液中丧失的葡萄糖约为80g/d时,提示葡萄糖摄入量明显增加。l4 其他l 糖尿病、肥胖症、某些药物,包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。2021/1/1210应激性高糖血症应激性高糖血症应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正常范围,不管既往是否合并有糖尿病。住院高血糖诊断
7、标准:患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖程度7.8mmol/L(E 级)。应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题,通过影响机体代谢状态、免疫功能,增加感染性并发症发生,并成为独立因素影响危重症患者预后2021/1/1211胰岛素抵抗胰岛素抵抗 l靶器官对胰岛素反响性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜构造、功能异常的现象,表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常程度 2021/1/1212机体胰岛素抵抗机体胰岛素抵抗l糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体构造改变。l儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取l儿茶酚胺还可
8、以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖 l应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。l糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因 2021/1/1213胰岛素抵抗三种形式胰岛素抵抗三种形式抵抗抵抗胰岛素的效应器官胰岛素的效应器官(靶器官靶器官)对胰岛对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应岛素不能发挥相应的效应,超常量超常量胰岛素才能引起正常量反响。胰岛素才能引起正常量反响。靶器官对胰岛素的靶器官对胰岛素的反响性降低反响性降低,增加胰增加胰岛素用量也不能到岛素用量也不能到达最大效应。达最大效应。靶器官
9、对胰岛靶器官对胰岛素的敏感性及素的敏感性及反响性均降低。反响性均降低。2021/1/1214应激反响中细胞因子对胰岛素的应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗抵抗lBloomgarden提出,TNF-所致的胰岛素抵抗的机制:l降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性l抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。2021/1/1215高血糖的危害高血糖的危害l 1.高血糖可以降低机体的免疫功能,如T淋巴细胞程度改变,吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降9,微生物在高糖环境下生长繁殖迅速,高血糖患者感染的易感性明显增加。l 2.高血糖也可降低补体的活性,糖通过补体进展糖化作用,和微
10、生物竞争与补体的结合,抑制调理作用。Sarah等11研究发现,血糖程度超过8.0mmol/L的非糖尿病缺血性中风患者的住院病死率增加3倍,提示高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用。l 3.高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。在全身性感染及烧伤患者中,糖氧化的速率显著增加,糖的异生.摄取和利用也增加,显示出在应激状态下,机体对能量负荷的需求是增加的12,而机体营养底物的供给是维持机体组织、器官功能的根底,高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储藏的耗竭,最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。2021/1/1216 应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外
11、神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常Dungan KM,et al.Lancet;373:1798807应激性高血糖急性并发症慢性并发症2021/1/1217 应激性高血糖患者死亡风险更高Dungan KM,et al.Lancet;373:1798807与血糖正常人群相比,死亡风险增加的倍数*P,vs.血糖正常人群在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者,按照糖耐量正常、先前患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖7mmol/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰
12、,以及ICU入院等因素后与糖耐量正常的患者相比,新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了倍患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了倍2021/1/1218应激性高血糖与预后lKrinsley 回忆分析了不同血糖程度对预后的影响说明:血糖升高程度与 ICU 病死率亲密相关。l血糖浓度 mean ICU 病死率%l80-99 mg/dL l100-119mg/dL l300mg/dL lKrinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478 n=1826,Mix-ICU l不同血糖程度影响感染性并发症的 meta 分析说明:l血糖:180mg/dl vs.150mg/dl,感染并
13、发症增加 61;l血糖:160mg/dl vs.144mg/dl,感染并发症增加 42。2021/1/1219 低血糖增加危重症患者的死亡风险0糖尿病死亡率%7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborod et al.Circulation;117:1018-1027.n=16,871平均血糖mg/dl1
14、6871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者mmol/Lmmol/L心肌梗死血糖的“J形相关性2021/1/1220 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖l近年来相关的研究显示,不但平均血糖程度上下与ICU患者预后相关,血糖的波动也同样影响血糖控制的效果,并对预后产生影响,而且是预测死亡率更敏感的指标l血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强,使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损l当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时,非常容易导致组织细胞形态和功能的损害,尤其大幅度变化时发生的低血糖,对机体的损害程度远远大于高血糖l血糖控制不能仅关注短时期内某段
15、时间,血糖控制越严格,相伴而来的低血糖风险越高,血糖变异度也相应增加,这样的结果可能抵消了血糖控制带来的好处血糖波动大可导致死亡风险增加血糖波动大可导致死亡风险增加Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality:a retrospective cohort study.Crit Care.Mar 19;17(2):
16、R522021/1/12213.血糖严格控制对 SICU 预后的影响 l国内外相继展开了单中心与多中心前瞻研究,试图通过强化胰岛素治疗,使应激性高血糖得到控制,l并由此改善危重症预后。l其它单中心研究中有些获得了改善预后的效果,但目前尚无来自多中心的研究结果,低血糖是一个重要的负面影响因素。2021/1/12222021/1/12232021/1/12242021/1/1225胰岛素胰岛素l胰岛素是控制血糖的首选药物,在改善预前方面具有独特的作用,其不依赖血糖浓度,在细胞和分子程度有快速强劲的抗炎效应,除能降低血糖,抑制有潜在危险性的前炎症介质(TNF-、巨噬细胞挪动抑制因子)外,还能直接促进
17、呼吸肌合成代谢,减少高血糖对神经轴突的损伤,加快缺血部位的恢复,减少缺血再灌注损伤30。但在危重症患者抢救中,当患者不能进食,存在酮症、昏迷、感染和多脏器功能衰竭时,胰岛素强化治疗很难通过皮下注射来到达目的,必须采用静脉滴注的方法31。2021/1/1226 AACE/ADA血糖管理共识:危重症患者推荐Moghissi ES,et al.Endocr Pract.May-Jun;15(4):353-692021/1/1227 ADA:糖尿病医学诊疗实用标准纲要-American Diabetes Association.Diabetes Care;35(Suppl.1):S11S632021/
18、1/1228 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目的值 的推荐Qaseem A,et al.Inpatient Glycemic Control:Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Am J Med Qual.Jun 7最佳实践建议最佳实践建议:1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时,控制血糖目标是内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时,控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)2.应避免血糖低于应避免血糖
19、低于7.8mmol/L(140mg/dL),因为血糖低于该目标时,因为血糖低于该目标时,低血糖危害性增加低血糖危害性增加2021/1/1229中国成人住院患者高血糖管理目中国成人住院患者高血糖管理目的专家共识要点的专家共识要点 证据等级证据等级参照美国糖尿病学会参照美国糖尿病学会ADA的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。住院高血糖制定标准住院高血糖制定标准患者住院期间任意时间点的血浆葡萄糖程度患者住院期间任意时间点的血浆葡萄糖程度7.8mmol/L(E级级)。高血糖管理总体原则高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目的;针对不
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 危重 患者 血糖 监测 控制
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。