胰岛素的分类和临床使用课件.ppt

胰岛素的分类和临床使用课件主主 要要 内内 容容1.1.胰岛素的种类及其特点胰岛素的种类及其特点2.2.空腹血糖的重要性空腹血糖的重要性3.3.来得时的特点和优势来得时的特点和优势4.4.来得时预填充来得时预填充2021/1/122 1.1.胰岛素的种类及其特点胰岛素的种类及其特点2.空腹血糖的重要性3.来得时的特点和优势4.来得时预填充的使用方法2021/1/123胰岛素不断研发进步的趋势胰岛素不断研发进步的趋势2021/1/124动物胰岛素与人胰岛素的区别动物胰岛素与人胰岛素的区别2021/1/125人胰岛素制剂分类 根据起始、持续作用时间分类根据起始、持续作用时间分类短效：中性可溶性胰岛素瓶装、笔芯短效：中性可溶性胰岛素瓶装、笔芯 诺和灵诺和灵R、优泌林、优泌林R、甘舒霖、甘舒霖R 中效：鱼精蛋白锌胰岛素瓶装、笔芯诺和灵中效：鱼精蛋白锌胰岛素瓶装、笔芯诺和灵N、优泌林、优泌林N、甘舒霖、甘舒霖N 预混：预混：30R瓶装、笔芯诺和灵瓶装、笔芯诺和灵30R、优泌林、优泌林70/30、甘舒霖、甘舒霖30R)(30短效与短效与70中效的中效的 混合液混合液 50R笔芯诺和灵笔芯诺和灵50R-50短效与短效与50中效的混合液中效的混合液 2021/1/126基因重组人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素构造完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反响最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为人胰岛 素，平均剂量减少1530 平安，不具有动物传媒感染的危险性2021/1/127正常人胰岛素分泌形式正常人胰岛素分泌形式胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)0600100014001800时间时间2021/1/128人胰岛素临床应用中的局限性人胰岛素临床应用中的局限性生理胰岛素曲线生理胰岛素曲线常规人胰岛素常规人胰岛素人胰岛素人胰岛素3030R-生理性胰岛素分泌曲线生理性胰岛素分泌曲线:基础胰岛素分泌基础胰岛素分泌餐时相关的峰值餐时相关的峰值-可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值-人胰岛素人胰岛素30R30R不能满足正常胰岛素的需要不能满足正常胰岛素的需要 -中效胰岛素可以提供基础的胰岛素中效胰岛素可以提供基础的胰岛素NPH2021/1/129 BSLHS胰岛素的作用B2 2型糖尿病患者型糖尿病患者安康对照安康对照2021/1/1210每天二次胰岛素方案每天二次胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用B2021/1/1211每天屡次胰岛素治疗方案每天屡次胰岛素治疗方案(MDI)短效 NPH二短二中二短二中三短一中三短一中BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH2021/1/1212 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度NPHNPH胰岛素胰岛素时间小时时间小时2021/1/1213符合生理需要的胰岛素治疗方案符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌(根底餐时胰岛素根底餐时胰岛素)McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰岛素胰岛素水水 平平(mU/L)时间时间(h)餐时餐时餐时根底胰岛素需求根底胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求010203040500246810121416182022242021/1/1214速效胰岛素更好的模拟餐时胰岛素分泌速效胰岛素更好的模拟餐时胰岛素分泌0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素(mU/l)Time of day晚餐早餐午餐正常人胰岛素 皮下注射速效速效胰岛素+长长效效进餐2021/1/1215胰岛素类似物 对人胰岛素的个别基因进展修饰就得到 胰岛素类似物2021/1/1216胰岛素类似物制剂分类：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素诺和锐、优泌乐速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素诺和锐、优泌乐长效：甘精胰岛素来得时长效：甘精胰岛素来得时预混：预混门冬胰岛素诺和锐预混：预混门冬胰岛素诺和锐30 (30门冬胰岛素与门冬胰岛素与70精蛋白结合结晶门冬胰岛素混合液精蛋白结合结晶门冬胰岛素混合液)预混赖脯胰岛素优泌乐预混赖脯胰岛素优泌乐25 (25赖脯胰岛素与赖脯胰岛素与75精蛋白结合结晶赖脯胰岛素混合液精蛋白结合结晶赖脯胰岛素混合液)根据起始时间和作用持续时间分类2021/1/1217各种胰岛素制剂药代学特点各种胰岛素制剂药代学特点短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 速效胰岛素速效胰岛素类似物类似物长效胰岛素长效胰岛素类似物类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)起效时间起效时间30-60 30-60 分分1-3 1-3 小时小时10-15 10-15 分分1.5-3 1.5-3 小时小时峰值峰值2-4 2-4 小时小时5-8 5-8 小时小时60-90 60-90 分分无峰值无峰值有效时间有效时间5-8 5-8 小时小时16-18 16-18 小时小时4-5 4-5 小时小时24 24 小时小时 临床应用临床应用餐前半小时注射，餐前半小时注射，促进葡萄糖的利用促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量高血糖，每餐剂量占全天总量的占全天总量的1010 2020早餐前及睡前注射，早餐前及睡前注射，抑制两餐间和夜间血抑制两餐间和夜间血糖的产生；控制空腹糖的产生；控制空腹血糖，全天约占胰岛血糖，全天约占胰岛素总量的素总量的5050餐时或餐前、餐后立餐时或餐前、餐后立即注射，即注射，促进葡萄糖促进葡萄糖的利用和储存，控制的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的量占全天总量的1010 2020每天任一时间注每天任一时间注射一次，射一次，提供全提供全天所需要的基础天所需要的基础胰岛素，控制空胰岛素，控制空腹血糖腹血糖2021/1/12181.胰岛素的种类及其特点2.2.空腹血糖的重要性空腹血糖的重要性3.来得时的特点和优势4.来得时预填充的使用方法2021/1/1219权威指南推荐的血糖控制目的权威指南推荐的血糖控制目的空腹血糖（空腹血糖（FPG）餐后血糖（餐后血糖（PPG）A1Cmg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)（%）中国中国2004糖尿病防治糖尿病防治指南指南1 180-11080-110(4.4-6.1)1)80-145（4.4-8.0）6.5ADA 2007糖尿病治糖尿病治疗疗指南指南290-130（5.0-7.2）180（10.0）7.0IDF2005 亚亚太地区太地区2型糖尿病指南型糖尿病指南3110（6.0）145（8.0）6.51.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004.2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes20073.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition.各权威指南均明确了以各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和空腹血糖，餐后血糖和A1CA1C作为血糖控制目的作为血糖控制目的2021/1/1220Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.时间时间(h)4003002001000661014182224血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)糖尿病糖尿病(未治疗未治疗)正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高空腹血糖升高餐后血糖在高的空腹血糖根底上叠加：餐后血糖在高的空腹血糖根底上叠加：“水涨船高水涨船高与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P0.001).2021/1/1221Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.降降 低低 空空 腹腹 血血 糖糖餐后血糖的绝对值随空腹血糖的降低而下降：餐后血糖的绝对值随空腹血糖的降低而下降：“水落船低水落船低200100时间时间(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治疗后治疗后)正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)201510 5 0血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)2021/1/1222Yki-jarvinen H et al.the LANMET study.Diabetologia.2006;49(3)442-51实现达标实现达标A1C7%,A1C7%,控制空腹血糖控制空腹血糖mol/Lmol/L至关重要至关重要2021/1/1223与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%心脏病心脏病14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒中卒中HbA1c1%微血管并发症，微血管并发症，如肾病和失明如肾病和失明37%降低降低HbAHbA1 1C C，减少并发症，减少并发症Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.2021/1/1224治疗糖尿病，首先控制空腹血糖治疗糖尿病，首先控制空腹血糖“应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目的应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目的美国糖尿病学会美国糖尿病学会ADAADA及欧洲糖尿病学会及欧洲糖尿病学会EASDEASD20062006年共年共识识 首先到达空腹血糖的目的，假如空腹血糖达标而首先到达空腹血糖的目的，假如空腹血糖达标而A1CA1C未达标时，才考虑未达标时，才考虑针对餐后血糖的调整治疗针对餐后血糖的调整治疗 2007ADA 2007ADA指南指南2021/1/1225胰岛素制剂概况胰岛素制剂概况1.1.胰岛素的种类及其特点胰岛素的种类及其特点2.2.空腹血糖的重要性空腹血糖的重要性 3.3.来得时的特点和优势来得时的特点和优势4.4.来得时预填充的使用方法来得时预填充的使用方法2021/1/1226来得时来得时甘精胰岛素的构造甘精胰岛素的构造1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.取代取代取代取代延伸延伸延伸延伸A A 链链链链B B 链链链链10101515AsnAsn3030GlyGlyArgArg ArgArgA21A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B B链的链的C C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸因此称为因此称为“甘精胰岛素甘精胰岛素第一个，也是唯一一个真正的根底胰岛素类似物第一个，也是唯一一个真正的根底胰岛素类似物2021/1/1227 来得时来得时的作用机制的作用机制来得时来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持2424小时小时澄清溶液澄清溶液在皮下组织形成来得时微细沉淀在皮下组织形成来得时微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放释放 缓慢作用缓慢作用 持续释放的机制持续释放的机制1 来得时来得时 酸性溶液酸性溶液pH4注射部位注射部位微细沉淀微细沉淀六聚体六聚体二聚体二聚体单体单体毛细血管毛细血管来得时来得时缓慢释放缓慢释放血液中胰岛素血液中胰岛素1.McKeage K,Goa KL.Drugs.2001;61(11):1599-624.2021/1/1228皮下注射后的时间小时皮下注射后的时间小时皮下注射后的时间小时皮下注射后的时间小时=观察期终点观察期终点观察期终点观察期终点 葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)30 30 20201010来得时来得时(n=20)NPH(n=20)来得时来得时 唯一提供唯一提供2424小时无峰值的根底胰岛素小时无峰值的根底胰岛素Lepore M,et al.Diabetes,2000,49:2142-2148葡萄糖钳夹试验(24h)65432100来得时来得时:注射后提供平稳、无峰值，维持注射后提供平稳、无峰值，维持2424小时的作用，小时的作用，模拟生理性根底胰岛素的分泌模拟生理性根底胰岛素的分泌2021/1/1229甘精胰岛素来得时的优势甘精胰岛素来得时的优势 Kate McKeage et al.Drugs 2001;61(11)1599-1624NPHNPH甘精胰岛素甘精胰岛素达峰时间达峰时间4-6h4-6h达峰达峰平稳，无峰值平稳，无峰值夜间低血糖夜间低血糖有有少少空腹血糖空腹血糖高高好好作用时间作用时间12-16h12-16h2424小时小时每天注射每天注射2 2次次1 1次次血糖波动血糖波动大大小、稳定小、稳定“个体间个体间”和和“个体内个体内”变异变异很大很大很小很小具体操作具体操作需再次混匀以及需再次混匀以及一定的注射技巧一定的注射技巧无需再次混匀，无需再次混匀，注射方便注射方便2021/1/1230更更 多多 患患 者者“安安 全全 达达 标标“治治 疗疗 达达 标标 研研 究究The treat-to-target trialThe treat-to-target trialRiddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.“平安达标平安达标：即终点时的：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。，且没有证实的夜间低血糖。2025303533.2%26.7%患者患者 (%)(%)NPHNPHP0.05+25%+25%甘精胰岛素甘精胰岛素33.2%n=7562021/1/1231P=0.0013Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-945%29%01020304050甘精胰岛素甘精胰岛素+OAD患者患者(%)预混胰岛素预混胰岛素更更 多多 患患 者者“安安 全全 达达 标标 LAPTOP研究研究+55%“平安达标：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。n=3642021/1/1232甘精胰岛素甘精胰岛素显显 著著 减减 少少 低低 血血 糖糖 事事 件件 LANMET LANMET 研究研究NPH胰岛素剂量胰岛素剂量 (U/d)(U/d)体重的增加体重的增加(kg)(kg)病症性低血糖病症性低血糖 (事件事件/患者患者-年年)206080401007006813425NS02684100NS44%Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes 2004;53(suppl 2).Abstract 2181-PO.n=1102021/1/1233更少发生低血糖事件更少发生低血糖事件荟萃分析荟萃分析Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9Eberhard S.,etc.Diabetes Care,Vol 28,No 2,Feb 2005;419-420低血糖低血糖(事件事件/患者患者-年年)LAPTOPLAPTOPLANMETLANMET治疗达标研究治疗达标研究NPH甘精胰岛素甘精胰岛素预混胰岛素预混胰岛素症状性低血糖症状性低血糖*P=0.0009P=0.0009症状性低血糖症状性低血糖*P0.05P8.5%A1C8.5%或有病症性高血糖的患者，应该首选根底胰岛或有病症性高血糖的患者，应该首选根底胰岛素素 在启始和调整胰岛素治疗时，不推荐使用预混胰岛素在启始和调整胰岛素治疗时，不推荐使用预混胰岛素ADAADA和和EASDEASD的的20062006共识共识2021/1/12362005 IDF2005 IDFWPR WPR 关于启用胰岛素的指导关于启用胰岛素的指导继续口服降糖药继续口服降糖药睡前使用一次根底胰岛素睡前使用一次根底胰岛素初始剂量体重初始剂量体重监测空腹血糖监测空腹血糖目的是控制空腹血糖在目的是控制空腹血糖在72-100mg/dL72-100mg/dL应个体化应个体化每每3-43-4天调整胰岛素剂量，增减幅度为每次天调整胰岛素剂量，增减幅度为每次2-4U2-4U，直至空腹血糖，直至空腹血糖达标。达标。当运动、饮食控制及口服降糖药均不能当运动、饮食控制及口服降糖药均不能很好地控制血糖时，应及时考虑补充根底胰岛素很好地控制血糖时，应及时考虑补充根底胰岛素2005 IDF WPR2021/1/12372 2型糖尿病治疗流程型糖尿病治疗流程(BMJ2006)(BMJ2006)生活方式咨询和二甲双胍生活方式咨询和二甲双胍+磺脲类磺脲类 /格列酮类格列酮类 /基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类 +基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+格列酮类格列酮类 +磺脲类磺脲类或或二甲双胍二甲双胍+格列酮类格列酮类 +基础胰岛素基础胰岛素强化胰岛素治强化胰岛素治疗疗（餐时（餐时基础）基础）强化强化胰岛素胰岛素 +二甲双胍二甲双胍 +/-+/-格列酮类格列酮类 +HbAHbA1C1C7%7%HbAHbA1C1C7%7%+Downloaded from bmj on 11 December 20062021/1/1238患者的满意度更高患者的满意度更高Bradley C,et al.ADA 2005.Abstract 1246-P.预混胰岛素预混胰岛素bidbid甘精胰岛素甘精胰岛素 qdqd+OAD+OADP=0.0012糖尿病治疗满意度评分糖尿病治疗满意度评分(DTSQ(DTSQC C)n3642021/1/12391.1.胰岛素的种类及其特点胰岛素的种类及其特点2.2.空腹血糖的重要性空腹血糖的重要性3.3.来得时的特点和优势来得时的特点和优势 4.4.来得时预填充来得时预填充2021/1/1240主主 要要 特特 点点每支来得时预填充每支来得时预填充SolostarSolostar含有含有3ml3ml，共，共300300个单位的个单位的来得时胰岛素来得时胰岛素一次性使用，无需更换笔芯一次性使用，无需更换笔芯单次注射最大剂量单次注射最大剂量8080个单位个单位每次调节每次调节1 1个单位个单位2021/1/1241来得时预填充来得时预填充Solostar的优势的优势简单简单2步，轻松启动步，轻松启动“调调“推推操作简单、易于掌握操作简单、易于掌握注射阻力更低，准确度高每一刻度为注射阻力更低，准确度高每一刻度为1IU节约医生、护士教笔的时间节约医生、护士教笔的时间患者满意首选患者满意首选2021/1/1242谢谢 谢！谢！新包装2021/1/1243谢谢！资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱