晕厥的诊治--课件.ppt
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1、晕厥的诊治-课件第一部分第一部分 晕厥概论晕厥概论晕厥定义及发作特点晕厥定义及发作特点n n脑供血骤然减少或中断脑供血骤然减少或中断而出现的突然、暂时而出现的突然、暂时性的性的意识丧失意识丧失并伴有晕倒并伴有晕倒n n一过性和自限性,可自行恢复一过性和自限性,可自行恢复-与猝死不同与猝死不同与猝死不同与猝死不同n n恢复是自动、快速、完全的恢复是自动、快速、完全的n n可有先兆可有先兆n n时间一般时间一般2020秒,平均秒,平均1212秒秒n n是一个短暂的症状而不是一种疾病是一个短暂的症状而不是一种疾病晕厥是一个严重的临床问题晕厥是一个严重的临床问题n n临床上常见症状(占急诊室临床上常见
2、症状(占急诊室临床上常见症状(占急诊室临床上常见症状(占急诊室3%3%,住院,住院,住院,住院6 6)n n病因多样、机制复杂、涉及多学科病因多样、机制复杂、涉及多学科病因多样、机制复杂、涉及多学科病因多样、机制复杂、涉及多学科n n约约约约50%50%原因未明原因未明原因未明原因未明n n最常见原因为神经介导的反射性晕厥(最常见原因为神经介导的反射性晕厥(最常见原因为神经介导的反射性晕厥(最常见原因为神经介导的反射性晕厥(58%58%)n n最严重的是心源性晕厥(最严重的是心源性晕厥(最严重的是心源性晕厥(最严重的是心源性晕厥(8-39%8-39%)n n大部分预后良好,严重者可发生猝死大部
3、分预后良好,严重者可发生猝死大部分预后良好,严重者可发生猝死大部分预后良好,严重者可发生猝死晕厥的发病率高晕厥的年死亡率较高 KapoorKapoor对晕厥的前瞻性研究:对晕厥的前瞻性研究:18-33%18-33%0-12%0-12%6%6%心源性晕厥心源性晕厥 非心源性晕厥非心源性晕厥 不明原因晕厥不明原因晕厥 预后 晕厥原因晕厥原因(ESC 2004指南)指南)n n神经调节性(神经反射性)神经调节性(神经反射性)n n直立位低血压直立位低血压n n占首位原因的心律失常占首位原因的心律失常n n器质性心脏或心肺疾病器质性心脏或心肺疾病n n脑血管病变脑血管病变神经调节性(神经反射性)神经调
4、节性(神经反射性)n n 血管迷走神经性晕厥(常见)血管迷走神经性晕厥(常见)血管迷走神经性晕厥(常见)血管迷走神经性晕厥(常见)典型的典型的典型的典型的 不典型的不典型的不典型的不典型的n n 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥n n 情境性晕厥情境性晕厥情境性晕厥情境性晕厥 急性出血急性出血急性出血急性出血 咳嗽,喷嚏咳嗽,喷嚏咳嗽,喷嚏咳嗽,喷嚏 胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)排尿(排尿后)排尿(排尿后)排尿(排尿后)排尿(排尿后)运动后运动后运动后运动后 膳食后膳食后
5、膳食后膳食后 其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)n n 舌咽神经痛舌咽神经痛舌咽神经痛舌咽神经痛直立位低血压直立位低血压n n自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍-原发性(单纯性、多系统萎缩、怕金森合并)原发性(单纯性、多系统萎缩、怕金森合并)原发性(单纯性、多系统萎缩、怕金森合并)原发性(单纯性、多系统萎缩、怕金森合并)-继发性(糖尿病神经病变、淀粉样变)继发性(糖尿病神经病变、淀粉样变)继发性(糖尿病神经病变、淀粉样变)继发性(糖尿病神经病变、淀粉样变)
6、-运动后运动后运动后运动后 -膳食后膳食后膳食后膳食后n n药物(和酒精)诱发的直立位晕厥药物(和酒精)诱发的直立位晕厥药物(和酒精)诱发的直立位晕厥药物(和酒精)诱发的直立位晕厥n n容量丢失容量丢失容量丢失容量丢失 血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病占首位原因的心律失常占首位原因的心律失常n n窦房结功能不全(包括心动过缓心动过速综合征)窦房结功能不全(包括心动过缓心动过速综合征)窦房结功能不全(包括心动过缓心动过速综合征)窦房结功能不全(包括心动过缓心动过速综合征)n n房室传导系统疾病房室传导
7、系统疾病房室传导系统疾病房室传导系统疾病n n阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速n n遗传性综合征(例如,长遗传性综合征(例如,长遗传性综合征(例如,长遗传性综合征(例如,长QTQTQTQT综合征,综合征,综合征,综合征,BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征)综合征)综合征)综合征)n n植入装置(起搏器,植入装置(起搏器,植入装置(起搏器,植入装置(起搏器,ICDICDICDICD)故障)故障)故障)故障n n药物引起的心律失常(新的心律失常或原有心律失常加重)药物引起的心律失常(新的心律失常或原
8、有心律失常加重)药物引起的心律失常(新的心律失常或原有心律失常加重)药物引起的心律失常(新的心律失常或原有心律失常加重)器质性心脏或心肺疾病器质性心脏或心肺疾病n n阻塞性心脏瓣膜病阻塞性心脏瓣膜病阻塞性心脏瓣膜病阻塞性心脏瓣膜病n n急性心肌梗死缺血急性心肌梗死缺血急性心肌梗死缺血急性心肌梗死缺血n n梗阻性心肌病梗阻性心肌病梗阻性心肌病梗阻性心肌病n n心房黏液瘤心房黏液瘤心房黏液瘤心房黏液瘤n n急性动脉夹层急性动脉夹层急性动脉夹层急性动脉夹层n n心包疾病压塞心包疾病压塞心包疾病压塞心包疾病压塞n n肺栓塞肺高压肺栓塞肺高压肺栓塞肺高压肺栓塞肺高压脑血管病变脑血管病变n n动脉窃血综合
9、征动脉窃血综合征少见的、但常可威胁生命的少见的、但常可威胁生命的晕厥原因晕厥原因n n 长长长长Q-TQ-TQ-TQ-T综合征综合征综合征综合征n n 致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良n n 肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病n n 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n Brugada Brugada Brugada Brugada 综合症综合症综合症综合症第一部分第一部分 诊断策略诊断策略 n n初步诊断初步诊断n n重新评估重新评估n n危险性评估危险性评估心心源源性性?神经性?神经性?一定的诊断一定的诊断一定的诊断一
10、定的诊断心脏检查心脏检查心脏检查心脏检查神经调节功能神经调节功能神经调节功能神经调节功能的检查的检查的检查的检查神经调节功能神经调节功能神经调节功能神经调节功能的检查的检查的检查的检查 不需要进一不需要进一不需要进一不需要进一步检查步检查步检查步检查治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗-+-短暂的意识丧失短暂的意识丧失短暂的意识丧失短暂的意识丧失初始评估初始评估初始评估初始评估 病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图非晕厥发作非晕厥发作非晕厥发作
11、非晕厥发作 晕厥晕厥晕厥晕厥 可疑的诊断可疑的诊断可疑的诊断可疑的诊断不明的诊断不明的诊断不明的诊断不明的诊断心脏源可能心脏源可能心脏源可能心脏源可能神经调节性的神经调节性的神经调节性的神经调节性的 或体位性的或体位性的或体位性的或体位性的偶尔发作偶尔发作偶尔发作偶尔发作特殊的检查特殊的检查特殊的检查特殊的检查或专家的谈论或专家的谈论或专家的谈论或专家的谈论确认确认确认确认频繁或严重的频繁或严重的频繁或严重的频繁或严重的发作发作发作发作ESCESCESCESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式特别报告中关于评
12、估意识丧失的初步评价流式图图图图治疗治疗治疗治疗重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估+治疗治疗治疗治疗初步诊断初步诊断n n病史、体格检查、标准心电图病史、体格检查、标准心电图 -1/4-2/3 -1/4-2/3病人可确诊病人可确诊 需解决三个问题需解决三个问题需解决三个问题需解决三个问题 是否存在真正的意识丧失,原因是否是否存在真正的意识丧失,原因是否是否存在真正的意识丧失,原因是否是否存在真正的意识丧失,原因是否 为晕厥为晕厥为晕厥为晕厥 是否存在心脏病是否存在心脏病是否存在心脏病是否存在心脏病 病史中有无重要的有助于诊断的临床病
13、史中有无重要的有助于诊断的临床病史中有无重要的有助于诊断的临床病史中有无重要的有助于诊断的临床 特征特征特征特征初始评估初始评估 晕厥过程的描述晕厥过程的描述晕厥过程的描述晕厥过程的描述-本人及目击者本人及目击者本人及目击者本人及目击者 -是否真有晕厥发作是否真有晕厥发作是否真有晕厥发作是否真有晕厥发作 -发作前兆症状发作前兆症状发作前兆症状发作前兆症状 -持续时间、发作前体位及运动状况持续时间、发作前体位及运动状况持续时间、发作前体位及运动状况持续时间、发作前体位及运动状况 -有无外伤、大小便失禁有无外伤、大小便失禁有无外伤、大小便失禁有无外伤、大小便失禁 -发作后意识定向力恢复情况发作后意
14、识定向力恢复情况发作后意识定向力恢复情况发作后意识定向力恢复情况 病史病史病史病史 -是否有心脏病史、其它疾病史是否有心脏病史、其它疾病史是否有心脏病史、其它疾病史是否有心脏病史、其它疾病史 -心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史 -发作次数和频繁程度、诱发因素发作次数和频繁程度、诱发因素发作次数和频繁程度、诱发因素发作次数和频繁程度、诱发因素 -正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用 查体查体有无
15、脱水、贫血有无脱水、贫血心脏、血管体征心脏、血管体征直立位低血压直立位低血压 从卧位站立时在从卧位站立时在3 3分钟内收缩压下降分钟内收缩压下降 20mmHg,20mmHg,或舒张压下降或舒张压下降 10mmHg10mmHg直立性心动过速直立性心动过速 从卧位站立时在从卧位站立时在5 5分钟内心率增加分钟内心率增加 2828分分心电图心电图 晕厥晕厥真实的或表面上的短暂意识丧失真实的或表面上的短暂意识丧失真实的或表面上的短暂意识丧失真实的或表面上的短暂意识丧失非晕厥非晕厥(大脑低灌注)(大脑低灌注)(非大脑低灌注)(非大脑低灌注)通常误诊为晕厥通常误诊为晕厥通常误诊为晕厥通常误诊为晕厥神经介导
16、性(反射性)晕厥的发生机制神经介导性(反射性)晕厥的发生机制 迷走神经张力(心率减慢)交感神经张力(血管扩张)刺激延髓血管减压区刺激延髓血管减压区大脑低灌注大脑低灌注静脉回心血量和心输出量减少胃肠和泌尿生殖系统感受器心脏C类神经纤维心肺及颈动脉窦压力感受器颅神经大脑皮质晕厥晕厥非晕厥发作的原因n n没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱 跌倒跌倒跌倒跌倒 昏倒昏倒昏倒昏倒 击倒击倒击倒击倒 精神性假性晕厥精神性假性晕厥精神性假性晕厥精神性假性晕厥 颈动脉源的短暂缺血发作等颈动脉源的短暂缺血发作等颈动脉源的短暂缺血发作等颈动脉源的短暂缺血发作等n
17、 n伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱 代谢紊乱(低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气)代谢紊乱(低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气)代谢紊乱(低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气)代谢紊乱(低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气)癫痫症癫痫症癫痫症癫痫症 中毒中毒中毒中毒 椎基底动脉短暂缺血发作等椎基底动脉短暂缺血发作等椎基底动脉短暂缺血发作等椎基底动脉短暂缺血发作等 疼痛疼痛长期站立长期站立环境温热环境温热应激应激转头转头剔须剔须衣领过紧衣领过紧压颈动脉窦压颈动脉窦急性出血急性出血急性出血急性出血
18、胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽喷嚏喷嚏喷嚏喷嚏排尿排尿排尿排尿 运动后运动后运动后运动后膳食后膳食后膳食后膳食后其它其它其它其它咽喉咽喉面部疼痛面部疼痛神经介导性(反射性)晕厥神经介导性(反射性)晕厥血管迷走性血管迷走性晕厥晕厥颈动脉窦性颈动脉窦性晕厥晕厥情境性情境性晕厥晕厥舌咽、三叉神舌咽、三叉神经痛性晕厥经痛性晕厥症状和体征可能的原因症状和体征可能的原因 癫痫癫痫锁骨下动脉窃血或主动脉夹层锁骨下动脉窃血或主动脉夹层发作后意识模糊超过发作后意识模糊超过5 5分钟、分钟、肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、面色紫绀、癫痫先兆面色紫绀、癫痫先兆两上肢
19、脉搏或血压不同两上肢脉搏或血压不同发生于站立后几秒到几分钟内发生于站立后几秒到几分钟内直立性低血压直立性低血压伴有眩晕、构音障碍、伴有眩晕、构音障碍、复视、定位复视、定位短暂脑干缺血发作短暂脑干缺血发作发生于上肢运动时发生于上肢运动时锁骨下动脉窃血锁骨下动脉窃血心源性晕厥心源性晕厥存在严重的结构性心脏病存在严重的结构性心脏病在用力或平卧位时出现在用力或平卧位时出现晕厥晕厥之前有心悸或伴有胸痛之前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史猝死的家族史 长长长长QTQTQTQT综合征综合征综合征综合征 Brugada Brugada Brugada Brugada综合征综合征综合征综合征 致心律失常性右室心肌病
20、致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病提示心律失常性晕厥的心电图异常提示心律失常性晕厥的心电图异常n n双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支阻滞或左后分支阻滞)阻滞或左后分支阻滞)阻滞或左后分支阻滞)阻滞或左后分支阻滞)n n其它的室内传导异常(其它的室内传导异常(其它的室内传导异常(其它的室内传导异常(QRSQRSQRSQRS时程时程时程时程0.12s0.12s
21、0.12s0.12s)n n莫氏莫氏莫氏莫氏IIIIIIII度度度度I I I I型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞n n无症状的窦性心动过缓(无症状的窦性心动过缓(无症状的窦性心动过缓(无症状的窦性心动过缓(50bpm50bpm50bpm50bpm),窦房阻滞或在未应用),窦房阻滞或在未应用),窦房阻滞或在未应用),窦房阻滞或在未应用负性变时性药物的情况下窦性静止负性变时性药物的情况下窦性静止负性变时性药物的情况下窦性静止负性变时性药物的情况下窦性静止3s3s3s3sn n预激综合征预激综合征预激综合征预激综合征n n长长长长QTQTQTQT间期间期间期间期n nV1-V3V1-V3V
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