妊娠期高血压.pptx

妊娠期高血压二、发生率二、发生率:有地区、种族差异。有地区、种族差异。中国中国 9.4%，国外国外 712%三、病因：三、病因：至今尚未彻底阐明至今尚未彻底阐明1.高危因素高危因素（1 1）寒冷季节或气温变化过大）寒冷季节或气温变化过大（2 2）精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱；）精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱；（3 3）年轻）年轻18,4040高龄初孕妇；高龄初孕妇；（4 4）妊娠合并症：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；）妊娠合并症：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；（5 5）营养不良，如：贫血、低蛋白血症者；）营养不良，如：贫血、低蛋白血症者；（6 6）体型矮胖，体重指数）体型矮胖，体重指数 体重体重(kg)/(kg)/身高身高(cm)(cm)2 22424；（7 7）子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；）子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；（8 8）家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。）家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。（9 9）低经济状况；）低经济状况；2.病因学说病因学说（1 1）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然 同种异体同种异体同种异体同种异体 移植，正常情况移植，正常情况移植，正常情况移植，正常情况 下不发生排斥反应下不发生排斥反应下不发生排斥反应下不发生排斥反应 是由是由是由是由 于胎盘的免疫屏障作用，当发于胎盘的免疫屏障作用，当发于胎盘的免疫屏障作用，当发于胎盘的免疫屏障作用，当发 病时胎盘的免疫屏障作用下降。病时胎盘的免疫屏障作用下降。病时胎盘的免疫屏障作用下降。病时胎盘的免疫屏障作用下降。2.病因学说病因学说 （2 2）胎盘浅着床胎盘浅着床胎盘浅着床胎盘浅着床 （3 3）血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 （4 4）遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 （5 5）营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏 （6 6）胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 基本病理生理变化：基本病理生理变化：全身小A痉挛（最主要）血管狭窄血压升高外周阻力上升蛋白渗出组织缺血、缺氧水肿重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化脑脑：脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛脑组织缺血、缺氧、脑组织缺血、缺氧、水肿水肿感觉迟钝，出现头昏、头痛、感觉迟钝，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷，脑恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷，脑 疝形成而致死亡疝形成而致死亡 脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛 出血出血脑出血脑出血 脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛血栓形成血栓形成,脑梗死脑梗死 心血管心血管血管痉挛血管痉挛外周阻力增加外周阻力增加 血压升高血压升高心肌收缩力和射血阻力增加心肌收缩力和射血阻力增加,低排高低排高阻阻;心室功能处于高动力状态心室功能处于高动力状态.心肌缺心肌缺血，血液粘稠度增加血，血液粘稠度增加 心脏负担加重，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿；可导致左心衰竭，继而发生肺水肿；心肌点状出血或坏死。心肌点状出血或坏死。重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化肾脏肾脏 ：（）缺血、缺氧：（）缺血、缺氧肾小球扩张肾小球扩张20%,20%,内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀,体积增大，血管壁通透性增体积增大，血管壁通透性增加，加，血浆蛋白从肾小球漏出血浆蛋白从肾小球漏出蛋白尿蛋白尿标志标志妊高征的严重程度妊高征的严重程度 (2)(2)肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过量下降肾小球滤过量下降血浆中尿酸、肌酐浓度上血浆中尿酸、肌酐浓度上升升严重时肾小球皮质梗死严重时肾小球皮质梗死少尿和肾功衰竭。少尿和肾功衰竭。重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化肝肝 :肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血、坏死，肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血、坏死，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，肝功肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，肝功能异常能异常,各种转氨酶升高各种转氨酶升高;出现黄疸表明病情严出现黄疸表明病情严重。重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下血肿形成肝包膜下血肿形成,肝破裂肝破裂.重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化眼底眼底 视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视乳头水肿视乳头水肿,视网视网 膜絮状渗出和出血膜絮状渗出和出血 出现眼花、视物模出现眼花、视物模 糊，糊，严重时出现视网膜脱离严重时出现视网膜脱离甚至失明。甚至失明。注注 视网膜视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度管痉挛程度,也反映本病的严重程度也反映本病的严重程度眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化胎盘胎盘胎盘胎盘血管痉挛胎盘胎盘血管痉挛子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注胎盘功能下降。胎盘功能下降。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥，早剥，母儿死亡母儿死亡。重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化血液血液：容量：小动脉痉挛容量：小动脉痉挛血管壁渗透性增加血管壁渗透性增加,血液浓缩血液浓缩红细红细胞比容上升胞比容上升凝血因子的缺乏凝血因子的缺乏小动脉痉挛，各脏器缺血、血氧，血小动脉痉挛，各脏器缺血、血氧，血管内皮损伤和红细胞破坏管内皮损伤和红细胞破坏大量凝血物质进行血液循环，大量凝血物质进行血液循环，消耗了母体的凝血因子和血小板消耗了母体的凝血因子和血小板导致弥散性血管内凝导致弥散性血管内凝血血DIC DIC 凝血：凝血：HELLP综合征：血小板减少综合征：血小板减少、肝酶、肝酶 升高升高、溶血、溶血 HELLP/DIC HELLP/DIC反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度。妊娠期高血压疾病可能引起的并发症：1、脑：子痫、脑水肿、脑出血、高血压脑病、脑卒中2、心：妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后 24-48小时突然出现心力衰竭。3、肝：肝包膜下出血、HELLP综合征。4、肺：肺毛细血管渗漏综合征、肺水肿5、肾：急性肾功能不全6、眼：视网膜水肿、出血、剥离 7、血液：DIC、妊娠血液性血小板减少症产后 出血。8、胎盘：胎盘功能不全、胎盘早剥 9、胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎10、羊水：羊水栓塞11、体液：产后循环衰竭：多发生在产后30分 钟内。妊娠期高血压疾病可能引起的并发症分类 妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压轻度子癎前期重度子癎慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压临床表现BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊.BP140/90mmHg孕20周后出现;尿蛋白300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状.BP160/110mmHg;尿蛋白5.0g/24h或(+);出现自觉症状持续性头疼或视觉障碍;持续性上腹部不适在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷，抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性;或妊娠20周后突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板+5.0g/24h+，表，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。脏损害严重。眼底检查眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的现小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为变为1:2，甚至，甚至1:4，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。视力模糊或失明视力模糊或失明视力模糊或失明视力模糊或失明心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊娠期高血压疾病B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。其它检查：如脑血流图、CT检查，对子痫前期重症患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。处理原则解痉解痉镇静镇静降压降压必要利尿必要利尿适时终止妊娠适时终止妊娠合理扩容合理扩容解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁1）用药指征：）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 降降 压压血压血压血压血压 160/110mmHg160/110mmHg舒张压舒张压舒张压舒张压 110mmHg110mmHg平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 140mmHg140mmHg原发性高血压妊娠前已用降压原发性高血压妊娠前已用降压原发性高血压妊娠前已用降压原发性高血压妊娠前已用降压药者药者药者药者指征指征降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。降压药不能防止抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗先兆子痫重度或子痫是不明智。降压药物降压药物肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪10-20mg,10-20mg,口服口服口服口服HydralayineHydralayine（首选）（首选）（首选）（首选）心脏病或心衰心脏病或心衰心脏病或心衰心脏病或心衰禁用禁用禁用禁用拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔labetalollabetalol 、受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂不影响不影响不影响不影响子宫胎盘血流子宫胎盘血流子宫胎盘血流子宫胎盘血流降低血压的同时可降低血压的同时可增加心排出量、肾血流量增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量及子宫胎盘血流量降压药物降压药物Ca+Ca+拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂1 1、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平 nifedipinenifedipine又名心痛定又名心痛定又名心痛定又名心痛定:10mg10mg舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服2 2、尼莫地平、尼莫地平、尼莫地平、尼莫地平 nimoldipinenimoldipine可选择性扩张脑血管可选择性扩张脑血管可选择性扩张脑血管可选择性扩张脑血管抑制平滑肌收缩抑制平滑肌收缩抑制平滑肌收缩抑制平滑肌收缩全身血管扩张全身血管扩张全身血管扩张全身血管扩张镇静：镇静：1 1）安安安安定定定定：地地西西泮泮：2.52.55mg 5mg p.o p.o tid tid 或或10mg 10mg im im 或或 10mg 10mg iviv（2 2分分钟钟）30mg30mg可可引引起起呼呼吸吸抑抑制制，一一天天总总量量不不超超过过100mg100mg 2 2）冬眠药物：冬眠）冬眠药物：冬眠）冬眠药物：冬眠）冬眠药物：冬眠1 1号合剂（度冷丁号合剂（度冷丁号合剂（度冷丁号合剂（度冷丁100ml100ml、氯丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪50mg50mg）冬眠冬眠冬眠冬眠1 1号合剂号合剂号合剂号合剂+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml，静脉滴注。，静脉滴注。，静脉滴注。，静脉滴注。或或或或 1/31/3量量量量+25%+25%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓慢静脉推注，缓慢静脉推注，缓慢静脉推注，缓慢静脉推注，2/32/3量量量量+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。3 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。扩扩 容容一般不主张应用一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。产时或产仅用于严重的低蛋白血症、贫血。产时或产后大出血时。后大出血时。可选用人血白蛋白、血浆和全血。可选用人血白蛋白、血浆和全血。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。利尿：利尿：利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的应应应应用用用用，可可可可加加加加重重重重血血血血液液液液和和和和电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，不不不不能能能能缓缓缓缓解解解解病病病病情情情情，有有有有时时时时甚甚甚甚至至至至使使使使病病病病情情情情加加加加重重重重，因因因因此此此此，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的使使使使用用用用仅仅仅仅限限限限于于于于全全全全身身身身性性性性水水水水肿肿肿肿，急急急急性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭，肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿 ，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。1 1）速尿）速尿）速尿）速尿 2 2）甘露醇）甘露醇）甘露醇）甘露醇适时终止妊娠：适时终止妊娠：子痫前期是妊娠期特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：（1 1）子子子子痫痫痫痫前前前前期期期期患患患患者者者者经经经经积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗24-4824-48小小小小时时时时无无无无明明明明显显显显好转者好转者好转者好转者（2 2）子痫前期患者孕龄已超过）子痫前期患者孕龄已超过）子痫前期患者孕龄已超过）子痫前期患者孕龄已超过3434周周周周（3 3）子子子子痫痫痫痫前前前前期期期期患患患患者者者者孕孕孕孕龄龄龄龄不不不不足足足足3434周周周周，胎胎胎胎盘盘盘盘功功功功能能能能减减减减退，胎儿已成熟者退，胎儿已成熟者退，胎儿已成熟者退，胎儿已成熟者（4 4）子子子子痫痫痫痫前前前前期期期期患患患患者者者者孕孕孕孕龄龄龄龄不不不不足足足足3434周周周周，胎胎胎胎盘盘盘盘功功功功能能能能减减减减退退退退，胎胎胎胎儿儿儿儿尚尚尚尚未未未未成成成成熟熟熟熟者者者者，可可可可用用用用地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松促促促促胎胎胎胎肺肺肺肺成成成成熟后终止妊娠熟后终止妊娠熟后终止妊娠熟后终止妊娠（5 5）子痫控制后）子痫控制后）子痫控制后）子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠终止妊娠的方式终止妊娠的方式阴道分娩：阴道分娩：引产，自然分娩。引产，自然分娩。剖宫产剖宫产终止妊娠方式终止妊娠方式引产：病情控制，宫颈条件成熟引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进第一产程：密切观察产程进 展，保持安静和充分休息展，保持安静和充分休息 第二产程：缩短第二产程第二产程：缩短第二产程 第三产程：预防产后出血第三产程：预防产后出血剖宫产指征剖宫产指征适用于有产科指征者宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩分娩分娩分娩引产失败引产失败引产失败引产失败胎盘功能减退胎盘功能减退胎盘功能减退胎盘功能减退已有胎儿窘迫征象已有胎儿窘迫征象已有胎儿窘迫征象已有胎儿窘迫征象MgSO47H2O副作用副作用：母母发热、头痛、烦躁、无力发热、头痛、烦躁、无力子宫张力下降、产程延长子宫张力下降、产程延长产后失血多、产后出血产后失血多、产后出血肺功能下降、肺水肿肺功能下降、肺水肿胎儿胎儿NST无反应无反应胎心变异减少胎心变异减少胎心基线下降胎心基线下降新生儿新生儿低血钙、高血镁症低血钙、高血镁症呼吸抑制呼吸抑制肌张力下降肌张力下降肠蠕动减少肠蠕动减少低低Apgar评分评分硫酸镁硫酸镁-用药方案：用药方案：静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药 静脉给药：静脉给药：静脉给药：静脉给药：25%MgSO25%MgSO4 4 20ml 20ml（5g5g）+25%+25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml 20ml 静脉注射（慢）静脉注射（慢）静脉注射（慢）静脉注射（慢）25%MgSO25%MgSO4 4 60ml(15g)+25%60ml(15g)+25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000ml 1000ml 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 1-1.5g/h1-1.5g/h，15-20g/15-20g/日日日日 肌内给药：肌内给药：肌内给药：肌内给药：25%MgSO25%MgSO4 4 20ml 20ml（5g5g）2 2利多卡因利多卡因2ml2ml 深部肌注射深部肌注射深部肌注射深部肌注射总量25-30g g硫酸镁的毒性反应：硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度正常浓度正常浓度正常浓度 0.75-1mmol/L 0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度 2-3.5mmol/L 2-3.5mmol/L 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 5mmol/L5mmol/L 中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状首首首首先先先先为为为为膝膝膝膝反反反反射射射射消消消消失失失失，继继继继之之之之全全全全身身身身肌肌肌肌张张张张力力力力减减减减退退退退、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、复复复复视视视视、语语语语言言言言不不不不清清清清，严严严严重重重重者者者者可可可可出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹，甚甚甚甚至至至至呼呼呼呼吸、心跳停止。吸、心跳停止。吸、心跳停止。吸、心跳停止。使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项膝反射必须存在膝反射必须存在膝反射必须存在膝反射必须存在呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次，次，次，次，尿量每小时不少于尿量每小时不少于尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml25ml，600ml/24h600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉注射。静脉注射。静脉注射。静脉注射。产后产后24-48小时停药小时停药总结：总结：妊娠期高血压疾病为严重妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病的病理产科疾病1.临床分度（或称分类）临床分度（或称分类）2.基本病理变化基本病理变化3.处理原则处理原则4.使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项5.子痫的护理子痫的护理谢谢观赏谢谢观赏