枸橼酸抗凝在血液净化中应用.ppt

枸橼酸抗凝在血液净化中应用枸橼酸在血液净化抗凝中的应用枸橼酸在血液净化抗凝中的应用l血液净化治疗的抗凝血液净化治疗的抗凝l枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理l枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作l枸橼酸抗凝的临床应用枸橼酸抗凝的临床应用血液净化抗凝的目标血液净化抗凝的目标l维持透析器和血路的有效性维持透析器和血路的有效性l减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用l减少全身出血的危险性减少全身出血的危险性理想的抗凝剂理想的抗凝剂l用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长l不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性l抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱l药物作用时间短药物作用时间短l监测方法简单、方便监测方法简单、方便l有拮抗剂有拮抗剂l长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用血液净化治疗的抗凝剂血液净化治疗的抗凝剂l全身性抗凝剂全身性抗凝剂肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素前列腺素前列腺素OrgaranHirudinl局部抗凝剂局部抗凝剂肝素肝素枸橼酸溶液枸橼酸溶液抗凝剂的选择抗凝剂的选择l临床情况：活动性出血、手术、外伤等临床情况：活动性出血、手术、外伤等l凝血功能：凝血功能：APTT、WBPTTl肝功能肝功能l血小板计数：血小板计数：2mmol/L(46)才能保证足够的抗凝效果才能保证足够的抗凝效果维维持持滤滤器器中中血血液液的的WBPTT或或APTT延延长长80，试试管管法凝血时间法凝血时间2030min体体内内血血液液的的WBPTT或或APTT不不延延长长，试试管管法法凝凝血血时时间不延长间不延长维维 持持 滤滤 器器 后后 离离 子子 钙钙 浓浓 度度 0.250.35mmol/L(1.0 1.4mg/dL)体内血液离子钙浓度体内血液离子钙浓度1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL)枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l适应症适应症出血倾向出血倾向凝血功能凝血功能肝功能障碍肝功能障碍活动性出血活动性出血手术前后手术前后心包炎心包炎血小板减少血小板减少(50 109/L)l优点优点无出血危险无出血危险不影响体内凝血过程不影响体内凝血过程枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l缺点缺点监测繁杂监测繁杂护士不熟悉护士不熟悉副作用：低血钙，低血压、碱中毒副作用：低血钙，低血压、碱中毒价格昂贵价格昂贵需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy.Onlyafewsinglecellsadheringtotheinnersurfacewereobserved.Nothrombusformationwasseen.Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherfourpatients.Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy.(A)Overviewshowingadensefibrinnetworkwithlargeamountsofaggregatederythrocytes.(B)Pseudomembraneousformation(magnificationoflowerframeinpanelA)ofaggregatederythrocytes.(C)Magnificationofaggregatederythrocytes(magnificationofupperframeinpanelA).Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherpatients.Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using low molecular weight heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy.(AC)Astrongerfibrinnetworkisshown,butmuchlesserythrocytes.(D)Aplateletinafibrinnetworkusingahighmagnification.枸橼酸配方枸橼酸配方l枸橼酸钠分子量为枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为，枸橼酸的分子量为192 lACAD配方配方(Baxter)l血库保存血液用血库保存血液用l1000ml枸橼酸溶液枸橼酸溶液l含含1水枸橼酸水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸水枸橼酸22.0g(74.8mmol/L)，1水葡萄糖水葡萄糖l终浓度枸橼酸为，糖浓度终浓度枸橼酸为，糖浓度124 mmol/L，钠浓度为，钠浓度为l自配枸橼酸溶液：自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠枸橼酸钠(1.6mol/L)，灭菌后使用，灭菌后使用枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作l测定基础测定基础WBPTT和血钙浓度和血钙浓度l以枸橼酸钠溶液以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器循环冲洗滤器20分钟分钟l滤器前输入枸橼酸滤器前输入枸橼酸输入速度输入速度(ml/min)血流量血流量Qb(35)1000枸橼枸橼酸浓度酸浓度(mmol/L)l滤器后输入钙剂滤器后输入钙剂l3060min复复查查血血钙钙、体体内内血血液液的的WBPTT或或APTT、滤滤器器后后血血液液的的WBPTT或或APTT，以以调调整整枸枸橼橼酸酸溶溶液液、钙钙剂的输入速度剂的输入速度枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作l钙剂的补充钙剂的补充需维持体内血液离子钙浓度需维持体内血液离子钙浓度使使用用无无钙钙透透析析液液或或置置换换液液时时，钙钙剂剂速速度度取取(20 g葡葡萄萄糖酸钙溶解于糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液)l血钙血钙，输入速度输入速度70ml/hl血钙血钙，速度，速度60m1/h枸橼酸抗凝的监测枸橼酸抗凝的监测l监测指标监测指标滤器后滤器后ACT滤器后离子钙浓度滤器后离子钙浓度体内离子钙浓度体内离子钙浓度体内碳酸氢根浓度体内碳酸氢根浓度l监测频率监测频率枸橼酸抗凝的副作用枸橼酸抗凝的副作用l低钙血症低钙血症口周麻木、抽搐等口周麻木、抽搐等补充钙剂补充钙剂l低血压低血压l代谢性碱中毒代谢性碱中毒1:3转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐l代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者l高钙血症高钙血症l高钠血症：配方错误高钠血症：配方错误枸橼酸抗凝的临床应用枸橼酸抗凝的临床应用l前瞻、交叉对照研究前瞻、交叉对照研究lICU中伴中伴ARF危重病人危重病人lCVVH治疗，治疗，49套滤器套滤器23套普通肝素抗凝，套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝套枸橼酸抗凝滤器使用寿命：肝素滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸，枸橼酸70h每天输血比例：肝素，枸橼酸每天输血比例：肝素，枸橼酸副作用：肝素出血副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒例，枸橼酸者硷中毒1例例l枸橼酸抗凝优于普通肝素枸橼酸抗凝优于普通肝素Intensive Care Med,2004,30(2):260-5CVVHF中滤器失功原因分析中滤器失功原因分析枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用l1515例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDFCVVHDFl枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液1010例没有任何与抗凝剂相关的不并发症例没有任何与抗凝剂相关的不并发症1 1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间例严重酸中毒，高钙血症，持续时间8h8h，需要静，需要静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液透析液l枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDFCVVHDF治疗，治疗，但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度Blood Purif 2006,24:248枸橼酸抗凝的临床应用枸橼酸抗凝的临床应用Blood Purif 2006,24:262l56例次枸橼酸抗凝例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝例次肝素抗凝HVHFl枸橼酸抗凝滤器寿命枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命，肝素抗凝滤器寿命24hl平均超滤剂量为平均超滤剂量为49ml/kg/minl枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝没有枸橼酸中毒没有枸橼酸中毒1例硷中毒，例硷中毒，1例低血钠，例低血钠，1例低血钾，例低血钾，1例高血钾例高血钾枸橼酸抗凝的临床应用枸橼酸抗凝的临床应用CAVHDFCVVHDF#FiltersMeanLife(Hrs)#FiltersMeanLife(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7Pvalue0.0010.001枸橼酸抗凝中全血枸橼酸抗凝中全血ACT的变化的变化时间时间滤器前滤器前滤器后滤器后治疗前治疗前118.5 Chinese Medical Journal 2003,116(3):360363枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用l18例例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向患者，活动性出血，或高危出血倾向lOn-line HF 5h，置换液钙浓度，置换液钙浓度l4(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量为血流量的的2.5%，静脉端输入，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液氯化钙溶液(7.5ml/h)没有滤器凝血，没有严重副作用没有滤器凝血，没有严重副作用HF前前HF后后pH值值碳酸氢根碳酸氢根离子钙离子钙Blood Purif 2006,24:260置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响A组(N7)B组(N10)P置换液流量ml/h1000150062.8 NSAST(IU/l)21303130 22803480 NS总胆红素6.1 NS滤器前0.32 4.2 滤器后iCa(mg/dl)1.7 0.45 1.6 0.14 NS血清枸橼酸(mg/dl)4.8 2.3 2.0 滤出液枸橼酸(mg/dl)59.2 13.01 NSBlood Purif 2006,24:255CRRT中低钙血症发生率中低钙血症发生率枸橼酸抗凝与硷中毒枸橼酸抗凝与硷中毒 小结小结l枸橼酸是血液净化治疗的有效抗凝剂枸橼酸是血液净化治疗的有效抗凝剂l枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭患者患者l碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用l枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱