抗生素临床合理应用详解.ppt
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1、抗生素抗生素临床合理床合理应用用详解解合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义目的:有效的预防、治疗感染性疾病。目的:有效的预防、治疗感染性疾病。对象:针对详细患者。对象:针对详细患者。工具:选用适宜的抗菌药物。工具:选用适宜的抗菌药物。方法:适当的剂量与疗程,适当的时间,适当的给药途径。方法:适当的剂量与疗程,适当的时间,适当的给药途径。效果:减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。效果:减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。2021/1/122 一、抗菌药物临床应用根本原则一、抗菌药物临床应用根本原则(一一)诊断为感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。诊断为感染性疾病时方
2、有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率,二级医院控制在住院病人抗菌药物使用率,二级医院控制在50%以下。以下。(二二)有样必采。有样必采。住院送检率到达住院送检率到达60%以上。以上。2021/1/123(三三)先进展经历治疗,获得培养结果则进展目的治疗。先进展经历治疗,获得培养结果则进展目的治疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+2021/1/124半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量(致病菌或条件致(致病菌或条件致病菌浓度)病菌浓度)相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+10
3、4多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大,重复培养,重复培养1+:污染菌:污染菌2+:难以确定:难以确定3+:感染菌:感染菌+106感染菌可能性大感染菌可能性大,重复培养:,重复培养:2+3+:感染菌:感染菌+107多为感染菌多为感染菌2021/1/125(四四)临床医生在使用抗菌药物时,应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时,应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反响和给药剂量、用法,制订个体物的适应症、毒副反响和给药剂量、用法,制订个体化的给药方案。化的给药方案。2021/1/126妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用A类:妊娠期患者可平安使用类:妊娠期患者可平安
4、使用B类:有明确指征时慎用类:有明确指征时慎用C类:在确有应用指征时,充分类:在确有应用指征时,充分 权衡利弊决定是否选用权衡利弊决定是否选用D类:防止应用,但在确有应用类:防止应用,但在确有应用 指征且患者受益大于可能指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用的风险时严密观察下慎用X类:禁用类:禁用2021/1/127新生儿:四环素类、喹诺酮类禁用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万新生儿:四环素类、喹诺酮类禁用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药防止应用。古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药防止应用。小儿:氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量防止应用。小儿:氨
5、基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量防止应用。四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿。岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药防止用于喹诺酮类抗菌药防止用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。替硝唑不可用于小于替硝唑不可用于小于12岁的病人。岁的病人。林可酰胺类林可酰胺类4岁以下慎用,新生儿禁用。岁以下慎用,新生儿禁用。儿童用药本卷须知儿童用药本卷须知2021/1/128潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类,磺胺药内酰胺类,磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素,尤其在乳儿中全部抗生素,尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯
6、霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染,牙釉质损害乳齿黄染,牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反响抗菌药物对乳儿的潜在不良反响2021/1/129 对对于于轻轻、中度感染的大多数患者,、中度感染的大多数患者,应应予口服治予口服治疗疗,选选取口服吸收良好取口服吸收良好的抗菌的抗菌药药物品种,不必采用静脉或肌内注射物品种,不必采用静脉或肌内注射给药给药。仅仅在以下情况下可先予以注射在以下情况下可先予以注射给药给药
7、:不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服给药给药的患者;的患者;如吞咽困如吞咽困难难者者患者存在可能明患者存在可能明显显影响口服影响口服药药物吸收的情况;物吸收的情况;如呕吐、如呕吐、严严重腹泻、胃重腹泻、胃肠肠道病道病变变或或肠肠道吸收功能障碍等道吸收功能障碍等所所选药选药物有适宜抗菌物有适宜抗菌谱谱,无口服,无口服剂剂型;型;需在感染需在感染组织组织或体液中迅速到达高或体液中迅速到达高药药物物浓浓度以达度以达杀杀菌作用者;菌作用者;如感染性心内膜炎、化如感染性心内膜炎、化脓脓性性脑脑膜炎等膜炎等感染感染严严重、病情重、病情进进展迅速,需展迅速,需给给予予紧紧急治急治疗疗的情况;的情况
8、;如血流感染重症肺炎患者等如血流感染重症肺炎患者等患者患者对对治治疗疗的依从性差。的依从性差。抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则版:口服与静脉版:口服与静脉给药给药2021/1/1210(五五)结合:结合:一般细菌的单一感染不主张结合用药,下述情况才考虑一般细菌的单一感染不主张结合用药,下述情况才考虑结合用药:结合用药:非发酵菌感染;非发酵菌感染;经历性治疗;经历性治疗;混合感染、复数菌感染;混合感染、复数菌感染;单一用药不能有效控制的重症感染败血症、心内膜炎单一用药不能有效控制的重症感染败血症、心内膜炎 需长期治疗易产生耐药的感染结核病需长期治疗易产生耐药的感染结核病2021/
9、1/1211(六六)更换:一般感染患者用药更换:一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后,可根据临后,可根据临床反响或临床微生物检查结果,决定是否需要更换所用抗菌药物。床反响或临床微生物检查结果,决定是否需要更换所用抗菌药物。(七七)疗程:一般感染待体温、病症体征及实验室检查明显好转或恢复正疗程:一般感染待体温、病症体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药常后再继续用药 3 4 天,共为天,共为 78 天;天;扁桃体炎扁桃体炎 10 天;天;非发酵菌、严重感染和特殊感染非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天;天;肺脓肿肺脓肿 2842 天;天;感染性心内膜炎
10、感染性心内膜炎 2842 天或更长;天或更长;伤寒在热退后至少继续用药伤寒在热退后至少继续用药 710 天。天。2021/1/1212预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用:无菌手术术前应用:1次,在麻醉诱导时使用次,在麻醉诱导时使用2.严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏ANC0.1109/L持续时间超持续时间超过过7天天3.老年患者脑血管病后,排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后,排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则20
11、21/1/1213下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染1 1、病病毒毒性性疾疾病病有有发发热热者者:普普通通感感冒冒、流流感感、麻麻疹疹、水水痘痘、手足口病、病毒性肝炎等;手足口病、病毒性肝炎等;2 2、无无感感染染表表现现的的昏昏迷迷、休休克克、心心力力衰衰竭竭、中中毒毒、肿肿瘤瘤、应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素等患者激素等患者3 3、专专科科领领域域:自自发发性性气气胸胸、不不明明原原因因胸胸腔腔积积液液、普普通通流流产产、消化道出血吸收消化道出血吸收热热可达可达3838等等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证,也无上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏
12、指证,也无效果,并易导致耐药菌感染效果,并易导致耐药菌感染2021/1/1214“年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案规规定定I类类切口手切口手术术患者患者预预防使用抗菌防使用抗菌药药物比例不超物比例不超过过30%;其其中中,腹腹股股沟沟疝疝修修补补术术包包括括补补片片修修补补术术、甲甲状状腺腺疾疾病病手手术术、乳乳腺腺疾疾病病手手术术、关关节节镜镜检检查查手手术术、颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱手手术术、颅颅骨骨肿肿物物切切除除手手术术和和经经血血管管途途径径介介入入诊诊断断手手术术患患者者原原则则上不上不预预防使用抗菌防使用抗菌药药物。物。2021/1
13、/1215围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物目的物目的 围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物的目的在于物的目的在于预预防手防手术术部位感染部位感染surgical site infection,SSI,并非,并非预预防手防手术术期期间间所有感染。所有感染。2021/1/1216SSI 的的预预防措施防措施改善供氧改善供氧维维持正常体温持正常体温液体治液体治疗疗血糖控制血糖控制防止剃毛或防止剃毛或术术前剃毛前剃毛注意手注意手术术技巧技巧抗菌抗菌药药物物预预防防2021/1/1217围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法1给药方法:术前小时内通常在麻醉诱导期给药方法:术前小时内通常
14、在麻醉诱导期使用抗菌药物一次,静脉推注或快速滴注使用抗菌药物一次,静脉推注或快速滴注20-30min内滴完,以保证在发生污染前血清和组织中内滴完,以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素到达有效药物浓度的抗生素到达有效药物浓度MIC90,如手术,如手术超过超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml,术中追加一次,术中追加一次长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量。总预防长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量。总预防用药时间一般不超过用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至小时,个别情况可延长至48小时。小时。2预防用抗生素的选择:预防用抗生素的选择:2021/1/1218 三、三、内酰胺类内
15、酰胺类2021/1/1219青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂,杀菌作用强,繁殖期杀菌剂,杀菌作用强,q 对敏感菌感染疗效肯定。对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好,组织分布广,水溶性好,组织分布广,q 大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反响率高。过敏反响率高。1.青霉素类青霉素类2021/1/1220溶血性链溶血性链溶血性链溶血性链球球球球菌菌菌菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破
16、伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2021/1/1221 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌用于产青霉素酶的葡萄球菌MSS感染感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 1氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性菌:对革兰阳性菌:链球
17、菌、肠球菌和李斯特菌链球菌、肠球菌和李斯特菌 部分革兰阴性杆菌:部分革兰阴性杆菌:流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌耐药株大肠埃希菌耐药株85%2021/1/1222 2哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌2021/1/1223 青霉素类应用本卷须知青霉素类应用本卷须知1青霉素皮肤试验。青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生,就地抢救,立即注射肾上腺素。过敏性休克一旦发生,就地抢救,立即注射肾上腺素。3青霉素脑病青霉素脑病:全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉
18、挛、抽搐、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反响,此反响易出现于老年和肾功能减昏迷等中枢神经系统反响,此反响易出现于老年和肾功能减退患者。退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6时间依赖性,每天时间依赖性,每天34次给药。次给药。2021/1/12242.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素特点:特点:主要适用于主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染;、溶血性链球菌和肺链所致的感染;亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所
19、致的尿路感染以及肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶内酰胺酶b稳定性差;不易进入稳定性差;不易进入CSF,有一,有一定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄头孢氨苄头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌金葡菌球菌金葡菌 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌嗜
20、血杆菌ROB-1 SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 ESBLS SHV-26 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PER-1 CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属
21、酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 2021/1/1225 第二代头孢菌素第二代头孢菌素1、主要用于革、主要用于革兰兰阳性球菌与阳性球菌与1代代头孢头孢相当和流感嗜血杆菌、大相当和流感嗜血杆菌、大肠肠埃希菌、奇异埃希菌、奇异变变形杆菌等中的敏感株所致的感染形杆菌等中的敏感株所致的感染作用作用强强于于1代。代。2、可用于非、可用于非ESBL大大肠肠、肺克等、肺克等肠肠杆菌科
22、感染杆菌科感染不作不作为为首首选选。3、用于腹腔感染和盆腔感染、用于腹腔感染和盆腔感染时时需与抗需与抗厌厌氧菌氧菌药药合用。合用。对对内内酰酰胺胺酶酶b比第一代比第一代稳稳定定 肾肾毒性比第一代低毒性比第一代低头孢呋头孢呋辛也是常用辛也是常用围围手手术术期期预预防用防用药药物物2021/1/1226 口服品种口服品种:头孢克洛头孢克洛、头孢丙烯、头孢丙烯 注射品种注射品种:头孢孟多、头孢替安头孢孟多、头孢替安 注射与口服注射与口服:头孢呋辛西力欣头孢呋辛西力欣2021/1/1227第三代头孢菌素第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。头
23、孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。对对-内酰胺酶内酰胺酶b高度稳定,对高度稳定,对 ESBLs 不稳定。不稳定。根本无肾毒性。根本无肾毒性。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌金葡菌球
24、菌金葡菌 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌嗜血杆菌ROB-1 SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 ESBLS SHV-26 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PER-1 CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体
25、IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 2021/1/1228头孢噻肟头孢噻肟 凯福隆凯福隆,头孢三嗪罗氏芬、头孢曲松头孢三嗪罗氏芬、头孢曲松头孢哌酮先锋必头孢哌酮先锋必,头孢他啶复达欣、凯复定头孢他啶复达欣、凯复定 肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其它其
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