抗生素临床合理应用详解.ppt

抗生素抗生素临床合理床合理应用用详解解合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义目的：有效的预防、治疗感染性疾病。目的：有效的预防、治疗感染性疾病。对象：针对详细患者。对象：针对详细患者。工具：选用适宜的抗菌药物。工具：选用适宜的抗菌药物。方法：适当的剂量与疗程，适当的时间，适当的给药途径。方法：适当的剂量与疗程，适当的时间，适当的给药途径。效果：减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。效果：减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。2021/1/122 一、抗菌药物临床应用根本原则一、抗菌药物临床应用根本原则(一一)诊断为感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。诊断为感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在50%以下。以下。(二二)有样必采。有样必采。住院送检率到达住院送检率到达60%以上。以上。2021/1/123(三三)先进展经历治疗，获得培养结果则进展目的治疗。先进展经历治疗，获得培养结果则进展目的治疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+2021/1/124半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌+107多为感染菌多为感染菌2021/1/125(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反响和给药剂量、用法，制订个体物的适应症、毒副反响和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。化的给药方案。2021/1/126妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用A类：妊娠期患者可平安使用类：妊娠期患者可平安使用B类：有明确指征时慎用类：有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分类：在确有应用指征时，充分 权衡利弊决定是否选用权衡利弊决定是否选用D类：防止应用，但在确有应用类：防止应用，但在确有应用 指征且患者受益大于可能指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用的风险时严密观察下慎用X类：禁用类：禁用2021/1/127新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药防止应用。古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药防止应用。小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量防止应用。小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量防止应用。四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿。岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药防止用于喹诺酮类抗菌药防止用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。替硝唑不可用于小于替硝唑不可用于小于12岁的病人。岁的病人。林可酰胺类林可酰胺类4岁以下慎用，新生儿禁用。岁以下慎用，新生儿禁用。儿童用药本卷须知儿童用药本卷须知2021/1/128潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反响抗菌药物对乳儿的潜在不良反响2021/1/129 对对于于轻轻、中度感染的大多数患者，、中度感染的大多数患者，应应予口服治予口服治疗疗，选选取口服吸收良好取口服吸收良好的抗菌的抗菌药药物品种，不必采用静脉或肌内注射物品种，不必采用静脉或肌内注射给药给药。仅仅在以下情况下可先予以注射在以下情况下可先予以注射给药给药：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服给药给药的患者；的患者；如吞咽困如吞咽困难难者者患者存在可能明患者存在可能明显显影响口服影响口服药药物吸收的情况；物吸收的情况；如呕吐、如呕吐、严严重腹泻、胃重腹泻、胃肠肠道病道病变变或或肠肠道吸收功能障碍等道吸收功能障碍等所所选药选药物有适宜抗菌物有适宜抗菌谱谱，无口服，无口服剂剂型；型；需在感染需在感染组织组织或体液中迅速到达高或体液中迅速到达高药药物物浓浓度以达度以达杀杀菌作用者；菌作用者；如感染性心内膜炎、化如感染性心内膜炎、化脓脓性性脑脑膜炎等膜炎等感染感染严严重、病情重、病情进进展迅速，需展迅速，需给给予予紧紧急治急治疗疗的情况；的情况；如血流感染重症肺炎患者等如血流感染重症肺炎患者等患者患者对对治治疗疗的依从性差。的依从性差。抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则版：口服与静脉版：口服与静脉给药给药2021/1/1210(五五)结合：结合：一般细菌的单一感染不主张结合用药，下述情况才考虑一般细菌的单一感染不主张结合用药，下述情况才考虑结合用药：结合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经历性治疗；经历性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染败血症、心内膜炎单一用药不能有效控制的重症感染败血症、心内膜炎 需长期治疗易产生耐药的感染结核病需长期治疗易产生耐药的感染结核病2021/1/1211(六六)更换：一般感染患者用药更换：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，可根据临后，可根据临床反响或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。床反响或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七七)疗程：一般感染待体温、病症体征及实验室检查明显好转或恢复正疗程：一般感染待体温、病症体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药常后再继续用药 3 4 天，共为天，共为 78 天；天；扁桃体炎扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和特殊感染非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；天；肺脓肿肺脓肿 2842 天；天；感染性心内膜炎感染性心内膜炎 2842 天或更长；天或更长；伤寒在热退后至少继续用药伤寒在热退后至少继续用药 710 天。天。2021/1/1212预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏ANC0.1109/L持续时间超持续时间超过过7天天3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则2021/1/1213下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染1 1、病病毒毒性性疾疾病病有有发发热热者者：普普通通感感冒冒、流流感感、麻麻疹疹、水水痘痘、手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；2 2、无无感感染染表表现现的的昏昏迷迷、休休克克、心心力力衰衰竭竭、中中毒毒、肿肿瘤瘤、应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素等患者激素等患者3 3、专专科科领领域域：自自发发性性气气胸胸、不不明明原原因因胸胸腔腔积积液液、普普通通流流产产、消化道出血吸收消化道出血吸收热热可达可达3838等等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染效果，并易导致耐药菌感染2021/1/1214“年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案规规定定I类类切口手切口手术术患者患者预预防使用抗菌防使用抗菌药药物比例不超物比例不超过过30%；其其中中，腹腹股股沟沟疝疝修修补补术术包包括括补补片片修修补补术术、甲甲状状腺腺疾疾病病手手术术、乳乳腺腺疾疾病病手手术术、关关节节镜镜检检查查手手术术、颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱手手术术、颅颅骨骨肿肿物物切切除除手手术术和和经经血血管管途途径径介介入入诊诊断断手手术术患患者者原原则则上不上不预预防使用抗菌防使用抗菌药药物。物。2021/1/1215围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物目的物目的 围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物的目的在于物的目的在于预预防手防手术术部位感染部位感染surgical site infection,SSI，并非，并非预预防手防手术术期期间间所有感染。所有感染。2021/1/1216SSI 的的预预防措施防措施改善供氧改善供氧维维持正常体温持正常体温液体治液体治疗疗血糖控制血糖控制防止剃毛或防止剃毛或术术前剃毛前剃毛注意手注意手术术技巧技巧抗菌抗菌药药物物预预防防2021/1/1217围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法1给药方法：术前小时内通常在麻醉诱导期给药方法：术前小时内通常在麻醉诱导期使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注20-30min内滴完，以保证在发生污染前血清和组织中内滴完，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素到达有效药物浓度的抗生素到达有效药物浓度MIC90，如手术，如手术超过超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，术中追加一次长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量。总预防长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量。总预防用药时间一般不超过用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。2预防用抗生素的选择：预防用抗生素的选择：2021/1/1218 三、三、内酰胺类内酰胺类2021/1/1219青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，q 对敏感菌感染疗效肯定。对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，q 大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反响率高。过敏反响率高。1.青霉素类青霉素类2021/1/1220溶血性链溶血性链溶血性链溶血性链球球球球菌菌菌菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2021/1/1221 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌用于产青霉素酶的葡萄球菌MSS感染感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 1氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性菌：对革兰阳性菌：链球菌、肠球菌和李斯特菌链球菌、肠球菌和李斯特菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌耐药株大肠埃希菌耐药株85%2021/1/1222 2哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌2021/1/1223 青霉素类应用本卷须知青霉素类应用本卷须知1青霉素皮肤试验。青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，就地抢救，立即注射肾上腺素。过敏性休克一旦发生，就地抢救，立即注射肾上腺素。3青霉素脑病青霉素脑病:全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反响，此反响易出现于老年和肾功能减昏迷等中枢神经系统反响，此反响易出现于老年和肾功能减退患者。退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药。次给药。2021/1/12242.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素特点：特点：主要适用于主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶内酰胺酶b稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄头孢氨苄头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌金葡菌球菌金葡菌 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌嗜血杆菌ROB-1 SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 ESBLS SHV-26 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PER-1 CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 2021/1/1225 第二代头孢菌素第二代头孢菌素1、主要用于革、主要用于革兰兰阳性球菌与阳性球菌与1代代头孢头孢相当和流感嗜血杆菌、大相当和流感嗜血杆菌、大肠肠埃希菌、奇异埃希菌、奇异变变形杆菌等中的敏感株所致的感染形杆菌等中的敏感株所致的感染作用作用强强于于1代。代。2、可用于非、可用于非ESBL大大肠肠、肺克等、肺克等肠肠杆菌科感染杆菌科感染不作不作为为首首选选。3、用于腹腔感染和盆腔感染、用于腹腔感染和盆腔感染时时需与抗需与抗厌厌氧菌氧菌药药合用。合用。对对内内酰酰胺胺酶酶b比第一代比第一代稳稳定定 肾肾毒性比第一代低毒性比第一代低头孢呋头孢呋辛也是常用辛也是常用围围手手术术期期预预防用防用药药物物2021/1/1226 口服品种口服品种:头孢克洛头孢克洛、头孢丙烯、头孢丙烯 注射品种注射品种:头孢孟多、头孢替安头孢孟多、头孢替安 注射与口服注射与口服:头孢呋辛西力欣头孢呋辛西力欣2021/1/1227第三代头孢菌素第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。对对-内酰胺酶内酰胺酶b高度稳定，对高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。根本无肾毒性。根本无肾毒性。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌金葡菌球菌金葡菌 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌嗜血杆菌ROB-1 SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 ESBLS SHV-26 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PER-1 CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 2021/1/1228头孢噻肟头孢噻肟 凯福隆凯福隆,头孢三嗪罗氏芬、头孢曲松头孢三嗪罗氏芬、头孢曲松头孢哌酮先锋必头孢哌酮先锋必,头孢他啶复达欣、凯复定头孢他啶复达欣、凯复定 肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其它其它头孢噻肟头孢噻肟耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向头孢曲松头孢曲松耐耐肝胆肝胆半减期长半减期长CSF高高头孢他啶头孢他啶耐耐肝肝免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染2021/1/1229口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼Cefdinir全泽复全泽复头孢布烯头孢布烯Cefibuten先力腾先力腾头孢特仑酯头孢特仑酯CefteramPivoxil富山龙富山龙头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil美爱克美爱克头孢克肟头孢克肟Cefixime世福素世福素头孢泊肟酯头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。和其他非发酵菌的感染。2021/1/1230 第四代头孢菌素 特点：对G+球菌作用强于第三代PRSP、肠球菌 对型酶Amp C稳定、对 ESBLs 部分稳定 对铜绿假单胞菌有活性 适用于多重耐药菌所致的医院内感染、可用于对第三代头 孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷 菌属等细菌所致感染 可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经历治疗 头孢匹罗 头孢吡肟马斯平 头孢唑兰 头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌金葡菌球菌金葡菌 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌嗜血杆菌ROB-1 SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 ESBLS SHV-26 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PER-1 CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 2021/1/1231G+G+菌菌菌菌G-G-菌菌菌菌绿脓绿脓绿脓绿脓肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定酶稳定酶稳定一代一代一代一代+二代二代二代二代+三代三代三代三代+/+/+四代四代四代四代+各代头孢特点各代头孢特点2021/1/1232 头孢菌素应用本卷须知头孢菌素应用本卷须知1.禁用于对任何头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。禁用于对任何头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应调整剂量。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应调整剂量。4.中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。5.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性，监测肾功能。氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性，监测肾功能。6.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。可预防出血。2021/1/1233 广谱和强大的抗菌活性、和厌氧菌；广谱和强大的抗菌活性、和厌氧菌；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶内酰胺酶ESBL、AmpC、SSPL、2br高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌大肠、肺克、肠杆菌高度敏感；对肠杆菌科细菌大肠、肺克、肠杆菌高度敏感；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；接种物反响极小；接种物反响极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；平安性和耐受性良好。平安性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点2021/1/1234 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌包括ESBL、SSBL菌株菌株敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现CRE 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属包括产AmpC菌株菌株敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现CRE 对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌耐药率较高，一般需结合治疗耐药率较高，一般需结合治疗 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强 对葡萄球菌、链球菌和肠球菌非对葡萄球菌、链球菌和肠球菌非MR敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南2021/1/12351重症感染重症感染包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，经历性治疗的首选药物，以及中性粒细胞减少的发热病人，经历性治疗的首选药物，病原明确后病原明确后“降阶梯治疗。降阶梯治疗。2多重耐药菌感染的治疗。多重耐药菌感染的治疗。3第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人2021/1/12364.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于本类药物适用于因产因产内酰胺酶内酰胺酶而对而对内酰胺类药物耐药内酰胺类药物耐药的细菌感染，的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和非产非产内酰胺酶的耐药菌感染内酰胺酶的耐药菌感染。2021/1/1237阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠内酰胺酶的流感、卡他、大肠和和MSSA所致感染。所致感染。头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。2021/1/1238 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星阳性球菌阳性球菌 +肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦2021/1/1239头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒 巴巴 坦坦 的的 抗抗 菌菌 谱谱不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌2021/1/1240头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不不动动杆菌的首杆菌的首选选铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌单药单药治治疗疗或或结结合治合治疗疗的最正确的最正确选择选择之一之一嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单单胞菌的最正确胞菌的最正确选择选择之一之一产产ESBLs肠肠杆菌科非重症感染的最正确杆菌科非重症感染的最正确选择选择之一之一重症混合感染的最正确重症混合感染的最正确选择选择之一之一碳青霉碳青霉烯类烯类敏感敏感肠肠杆菌科或非杆菌科或非发发酵菌的最正确酵菌的最正确转换转换减减轻轻碳青霉碳青霉烯类烯类暴露的最正确替代暴露的最正确替代药药物物2021/1/1241喹诺酮类药物的开展历史喹诺酮类药物的开展历史 四、氟喹诺酮类四、氟喹诺酮类2021/1/1242新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类2021/1/1243呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星吉米沙星吉米沙星抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星功能分类功能分类2021/1/1244环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择无无效效 抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均不选用不选用 大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重目前不可选用目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可选用选用有有效效 流感嗜血杆菌可以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢菌可以选用菌可以选用2021/1/1245新喹诺酮药物的特点新喹诺酮药物的特点 增强抗增强抗G+G+菌及抗厌氧菌活性菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。不如环丙沙星。降低副作用，进步平安性。降低副作用，进步平安性。2021/1/1246我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经历性抗感染治疗的建议患者初始经历性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；大环内酯类；呼呼吸喹诺酮类吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉大环内酯类、静静脉呼吸喹诺酮类脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 2021/1/1247适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：泌尿生殖系统感染：目前国内尿路感染的主要病原菌大肠目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。染。2021/1/12483.伤寒沙门菌感染：伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝唑，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。等抗厌氧菌药物合用。6.本类药物对本类药物对MRSA感染无效。感染无效。2021/1/1249 喹诺酮类应用本卷须知喹诺酮类应用本卷须知18岁以下未成年患者防止使用本类药物。岁以下未成年患者防止使用本类药物。2.妊娠期及哺乳期患者防止应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者防止应用本类药物。3.不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统根底疾病的患者。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统根底疾病的患者。4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。2021/1/1250严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经历性治疗可用于肠道感染、社区获得氟喹诺酮类药物的经历性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗要在病情和条件答应的情况下，逐其他感染性疾病治疗要在病情和条件答应的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；果选用该类药物；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中亲密关注平安性问题。使用中亲密关注平安性问题。卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现现3838号令：号令：-3-3-23232021/1/1251 五、氨基糖苷类五、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点静止期杀菌剂，主要作用于静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌包括铜绿假单胞菌等杆菌包括铜绿假单胞菌等非发酵菌，对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球非发酵菌，对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。菌作用不强，对厌氧菌无作用。临床别离菌株敏感率高，耐药性开展相对较缓。临床别离菌株敏感率高，耐药性开展相对较缓。不需作过敏试验。不需作过敏试验。价格廉价。价格廉价。不同程度的耳、肾毒性。不同程度的耳、肾毒性。2021/1/12521.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌绿脓杆菌、肠杆菌杆菌绿脓杆菌、肠杆菌有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。作用均差。2.2.品种品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星阿贝卡星(Arbikacin)(Arbikacin)异帕米星异帕米星 Isepamicin Isepamicin3.3.主要不良反响主要不良反响 肾毒性可逆、耳毒性不可逆肾毒性可逆、耳毒性不可逆2021/1/1253氨基糖苷类抗生素主要适应证氨基糖苷类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染耐药菌肠杆菌科、非发酵菌的结合用药严重病例结合用药大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染2021/1/1254 六、糖肽类六、糖肽类 1.主要用于：主要用于：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSA 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 肠球菌及部分肠球菌及部分VRE 对对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的严重的G+菌感染菌感染 2.品种品种 万古霉素万古霉素vancomycin，稳可信对链球菌更强，稳可信对链球菌更强 去甲万古霉素去甲万古霉素norvancomycin 壁壁霉霉素素teichomycin，/替替考考拉拉宁宁，teicoplanin，他他格格适适对对肠肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素2021/1/1255 稳固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，稳固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用构造，进步抗菌药物临床合理应用程度，有效遏制细菌耐药；构造，进步抗菌药物临床合理应用程度，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用才能和管理程度持续工作机制