血管紧张素幻灯.pptx

血管血管紧张素幻灯素幻灯掌握：强心苷类药物掌握：强心苷类药物熟悉：其他治疗熟悉：其他治疗CHFCHF药物药物了解：了解：CHF CHF 时病理生理机制时病理生理机制本本 章章 要要 求求充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHF)failure,CHF)又称慢性心功能不全又称慢性心功能不全 临床表现：临床表现：A A系统供血不足，系统供血不足，V V淤血淤血 其预后较差其预后较差世界卫生组织将世界卫生组织将CHFCHF分为四级分为四级 I I级级 一般活动不受限，不引起乏力、一般活动不受限，不引起乏力、心悸、气短、心绞痛心悸、气短、心绞痛IIII级级 一般活动受限一般活动受限IIIIII级级 低于一般可致上述症状低于一般可致上述症状IVIV级级 不能从事任何体力活动，休息时可不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。有心力衰竭等症状，活动后加重。心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血后负荷后负荷血管肥厚重构血管肥厚重构心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大重构心肌肥大重构回心血回心血(RAA C A )前负荷前负荷 CHFCHF的病理生理学的病理生理学1.1.正性肌力药物正性肌力药物 2.2.减轻负荷药物减轻负荷药物3.RAS3.RAS（）（）4.4.1 1-受体阻断药受体阻断药强心苷类强心苷类 ：地高辛地高辛非苷类非苷类 R R激动药：扎莫特罗激动药：扎莫特罗多巴胺类药：多巴酚丁胺多巴胺类药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农利尿药利尿药血管扩张药血管扩张药ACEIACEI类药：类药：卡托普利卡托普利美托洛尔美托洛尔药物分类：药物分类：ATATR R（）：（）：氯沙坦氯沙坦南京医科大学药理教研室 汪红仪 强心苷强心苷cardiac glycosidecardiac glycoside第二节第二节强心苷类强心苷类洋地黄毒苷（慢效）洋地黄毒苷（慢效）地高辛地高辛 （中效）（中效）毛花苷丙毛花苷丙 （西地兰，速效）（西地兰，速效）紫花洋地黄紫花洋地黄毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthin K)南京医科大学药理教研室 汪红仪不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 收缩血管收缩血管(四四)对血管的作用对血管的作用收缩血管收缩血管血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加 临床应用临床应用 效差：效差：甲亢及严重贫血、肺心病、甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗治疗CHF最佳适应症最佳适应症：伴房颤、房扑或：伴房颤、房扑或心室率快的心室率快的CHFCHF良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病先心病、冠心病伴机械阻塞的伴机械阻塞的CHFCHF、活动性心肌炎、活动性心肌炎1.1.治疗治疗CHFCHF2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速3.3.心脏毒性：心脏毒性：不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应:早期早期 兴奋兴奋CTZCTZ停药停药2.CNS2.CNS神经系统反应神经系统反应:黄视症、绿视症黄视症、绿视症停药停药 1)1)快速型心律失常快速型心律失常:室早室早.室颤室颤3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓停药停药2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞中中 毒毒 预预 防防警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度监测血药浓度 地高辛地高辛3ng/ml3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死肌梗死中中 毒毒 救救 治治补钾补钾2.2.快速性心律失常者快速性心律失常者3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因 4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞 阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒 地高辛抗体地高辛抗体1.1.停药停药 相互作用相互作用 1.1.抗心律失常药抗心律失常药-减量减量2.苯妥英钠苯妥英钠-增量增量3.肾上腺素肾上腺素-易中毒易中毒4.4.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒 给药方法给药方法1.1.先全效量后维持量经典方法先全效量后维持量经典方法2.2.显效快，易中毒显效快，易中毒 2.2.每日维持量疗法每日维持量疗法4 45 t5 t1/21/2达到稳态达到稳态 显效慢，但不易中毒显效慢，但不易中毒强心苷类特点：强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小严重的严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率新开发品种不多，临床应用仅新开发品种不多，临床应用仅3 35 5种种第三节第三节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率3.3.改善预后，逆转左室肥厚改善预后，逆转左室肥厚 ACEIACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学 久用无耐受性久用无耐受性治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用 治疗治疗CHFCHF的基础药物的基础药物ACEI 临床应用临床应用三三.抗醛固酮药抗醛固酮药二.血管紧张素血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药螺内酯氯沙坦合用合用ACEI ACEI 可增强疗效，效果更佳可增强疗效，效果更佳伴急性肺水肿：伴急性肺水肿：呋噻米呋噻米不良反应不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节第四节 利尿药利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：轻度：单用小剂量噻嗪类单用小剂量噻嗪类中、重度：中、重度：合用小量地高辛、合用小量地高辛、ACEIACEI、受体阻断药受体阻断药 治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.抗交感神经作用抗交感神经作用(抗抗,抗氧化抗氧化)2.2.对心脏与血流动力学对心脏与血流动力学(双相双相)3.3.3.3.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血第五节第五节 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）应用及注意扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项：注意事项：1.1.从小量开始从小量开始2.2.奏效慢奏效慢3.3.应合用利尿药应合用利尿药.ACEI.ACEI.地高辛地高辛4.4.禁用禁用:严重心动过缓严重心动过缓,左室功左室功,房室房室传阻滞传阻滞 血压血压,哮喘哮喘一一.扩血管药扩血管药舒舒 张张 V V-回回 心心 血血 量量 前前 负负 荷荷 -LVEDPLVEDP 缓解肺淤血缓解肺淤血舒舒张张小小A A-外外周周阻阻力力 后后负负荷荷 心心输出量输出量 增加动脉供血增加动脉供血第六节第六节 其他治疗其他治疗CHF药药硝酸酯类硝酸酯类 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine)非洛地平非洛地平(felodipine)(felodipine)临床应用临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍舒张功能障碍CHFCHF -不宜常规用不宜常规用二二.钙拮抗药钙拮抗药 三.非苷类正性肌力药（-）儿茶酚胺类）儿茶酚胺类（二）磷酸二酯酶抑制药（二）磷酸二酯酶抑制药(PDEI)(PDEI)小结小结地高辛中毒与下列哪种离子有关（地高辛中毒与下列哪种离子有关（）A A 心肌细胞内心肌细胞内K K浓度过低浓度过低B NaB Na浓度过高浓度过高C CaC Ca2+2+过低过低D D 心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+过高，过高，K K浓度过低浓度过低E E 心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+过低，过低，K K浓度过高浓度过高思考题思考题汇报结束谢谢大家!请各位批评指正