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输血不良反应识别与处理总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v输血传播疾病2 输血不良反应输血不良反应一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的新症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。3二、分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内。按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。免疫反应：发病及免疫因素有关。按免疫学 非免疫反应：发病及免疫因素无关。三、发生率 发生率约10%（数据引自第三版临床输血学检验第十二章 胡丽华主编）。我院共报告4例，今年报告2例，1例发热反应，1例轻度过敏反应。4输血不良反应的分类分类急性反应迟发性反应免疫反应发热反应迟发性溶血反应过敏反应输血相关性移植物抗宿主病急性溶血反应输血后紫癜输血相关性急性肺损伤输血致免疫抑制作用白细胞输注无效血小板输注无效非免疫反应细菌污染含铁血黄素沉着症或血色病循环负荷过重血栓性静脉炎空气栓塞输血相关感染性疾病低体温（如各种肝炎病毒、HIV、巨细胞出血倾向病毒等病毒；细菌、梅毒、多种寄枸椽酸中毒生虫等）电解质紊乱非免疫性溶血肺微血管栓塞5 表2 403次输血反应分析*反应类型 反应率（%）发热反应 52.1（210/403）过敏反应 42.6（172/403）溶血反应 4.5（18/403）心负荷过重 0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告 6 表3 各种血液成分的输血反应率*成 分 反应率（%）全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告 7总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v输血传播疾病8发热性非溶血性输血反应(FNHTR）FNHTR是指在输血中或输血后体温升高1,并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应。发生率约为0.5%1.0%，是最常见的输血不良反应，约点总输血不良反应的52.1%，在多次输血或多次怀孕妇女中尤为多见。有FNHTR病史者，第二次输血时约15%再次出现FNHTR。一、病因1致热原：指任何可以引起发热反应的物质，包括细菌性热原、药物中杂质等，较为少见；2免疫反应：66%88%FNHTR由HLA抗体（最为多见）、HNA抗体或HPA抗体引起，常因多次输血或妊娠产生这些同种抗体，国内比较多见。3、血液保存中产生的细胞因子：常见22+2 保存的血小板中。9发热性非溶血性输血反应（FNHTR）二、临床表现 常发生于输血期间至输血后12小时内，持续时间少则几分钟，多则12小时，通常不会超过810小时。发热的高低及血液输注速度、输入的白细胞数量和致热原量成正比。体温可达3841，伴有寒战、头痛、全身不适、恶心、呕吐、颜面潮红、畏寒、脉率增快等，血压多无变化。轻者体温升高12，常呈自限性。少数发热反应后数小时内出现口唇疱疹。发热持续1824h或更长，应考虑其他原因所致。三、诊断及鉴别诊断 诊断FNHTR无特异性检查，通常采用排除性诊断。排除其他原因，包括自身所患发热性疾病如感染、药物如两性霉素B、溶血性输血反应、血液制品细菌污染、输血相关性急性肺损伤（TRALI)等引起的发热。FNHTR及细胞污染性输血反应鉴别：两者虽然均有发热，但前者停止输血，对症治疗后病情很快缓解，血压多无变化；后者多有高热、休克、皮肤充血三大特征，停止输血并经对症处理无效。FNHTR及溶血性输血反应鉴别：两者均有发热，但后者及输注血型及输血量有关，可出现心悸、胸痛、呼吸困难、心律加快、血压下降、酱油色尿、甚至发生休克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC）等。10发热性非溶血性输血反应（FNHTR）四、治疗1、立即停止输血，缓慢输注生理盐水保持静脉通路，密切观察病情。2、积极寻找原因，首先排除溶血反应及细菌污染。3、进一步验证血型及交叉配血等，考虑有无药物反应或感染性疾病，进行血培养。4、确定为FNHTR可用解热药对症治疗，出血患者避免服用阿司匹林类退热药。5、高热严重者给予物理降温，严重寒战者可用哌替啶（度冷丁）肌肉或皮下注射。6、若受血者出现轻度发热反应而又因病情需要须继续输血，则重新更换血液制品输注。11 五、预防 临床研究表明FNHTR发生率的高低直接及输入白细胞的数量有关。目前普遍认为：白细胞含量小于5106/L时，即能有效防止FNHTR发生。1、采、输血器具和制剂应无致热原；2、采血和输血应无菌操作；3、反复出现发热反应者应选用：(1)少白细胞的红细胞；(2)洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器。发热性非溶血性输血反应（FNHTR）12总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v输血传播疾病13溶血性输血反应（HTR)溶血性输血反应（HTR)是指受血者接受不相容红细胞或存在同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应。按发生缓急分为急性溶血性输血反应（AHTR)和迟发性溶血性输血反应（DHTR）；其严重程度取决于受血者的基础状态、输入不相容血液的容量和速度、抗体效价和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核-吞噬细胞系统的功能等。14一、病因大多数严重AHTR是由ABO血型系统不相容输血引起，人为差错是其主要原因，小部分不相输血及Kidd、Kell、Duffy等血型抗体有关。DHTR多由Rh(如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系统抗体引起，有些抗体如抗-E下降很快，致敏患者输血前检查常为阴性。溶血性输血反应（HTR)15溶血性输血反应（HTR)二、临床表现AHTR多于输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热，有时伴畏寒、胸部或背部疼痛、面色发红、呼吸困难、心动过速及血压下降、全身出血及血红蛋白尿、黄疸。严重者还出现急性肾功能衰竭、休克及DIC，甚至死亡。典型的起病症状是突然感到恐惧不安、头胀、全身麻木、胸部压迫感、胸痛和背痛。使用了大剂量镇静剂、全麻患者，临床表现可能极不典型，仅出现手术止血困难，或没有临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。DHTR一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死性。主要表现为不明原因的发热、贫血、黄疸，偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿、肾功能衰竭、DIC。不少因无明显临床症状而被漏诊，往往在以后需要再次输血时发现直接抗球蛋白试验（DAT）阳性和（或）检测出新的同种抗体才明确诊断。16溶血性输血反应（HTR)三、实验室检查1、检查血液储存条件是否正确，血袋及血液标本有无溶血；2、对输血和输血后的标本重复检测ABO及Rh血型，注意有无混合凝集现象；3、重复抗体筛查，抗体鉴定谱红细胞分别及输血前及输血后标本进行反应；4、过去24小时内输入患者体内的供者血液标本，分别及输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验；5、直接抗球蛋白试验（DAT）检测红细胞表面的抗体，而间接抗球蛋白试验检测血清中的抗体；6、吸收放散试验检测抗体的存在；7、测定血清中游离血红蛋白、胆红素、尿素氮、肌酐、尿血红蛋白及含铁血黄素，进行外周血涂片检查、全血细胞计数、凝血试验等。发生AHTR时，实验室检查可能发现血细胞比容下降、球形红细胞增多、血浆结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶（LDH）增高、血浆中出现游离血红蛋白，直接抗球蛋白试验阳性，68小时后血清胆红素可能增高。发生DHTR时，随着不相合红细胞从循环中清除，直接抗球蛋白（DAT）转为阴性，故即使直接抗球蛋白（DAT）阴性也不能排除DHTR可能。17溶血性输血反应（HTR)四、诊断及鉴别诊断 根据临床表现、实验室检查，诊断HTR并不困难。任何原因引起的急性溶血都可能及AHTR混淆，需要鉴别。细菌污染的血液，储存血液受到物理、化学、药物损伤，某些感染都可能导致溶血。各种溶血性疾病包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏症、镰形细胞贫血、微血管病性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等需及HTR鉴别。诊断DHTR在很大程度上取决于血清学检查技术的敏感性以及医护人员对本病的认识水平和警惕性。如有贫血、发热及近期输血史，应高度警惕DHTR的可能性。18溶血性输血反应（HTR)五、治疗（一）AHTR关键是早期诊断、积极治疗，防治休克、急性肾衰竭、DIC等并发症。1、若怀凝，立即停止输血，维持静脉通道，严密观察血压、尿色、尿量并注意出血倾向；2、立即补液以维持循环、纠正低血压、防止急性肾功能衰竭，静脉输入晶体液维持血压并将尿量维持在100ml/h，维持1824小时，根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度；3、使用血管活性物质如小剂量多巴胺35ug/（kg.min）治疗低血压并改善肾脏灌注，注意剂量不宜过大，剂量较大时引起肾脏血管收缩，加重肾损害；4、利尿剂如呋塞米、甘露醇也可起到保护肾脏的作用，发生少尿或无尿的患者，在生命体征稳定情况下，可静脉给予呋塞米；5、发生肾功能衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析；6、根据需要输注血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。（二）DHTRDHTR大多无需治疗，如出现类似急性溶血反应症状，则按AHTR处理。发生溶血反应后，应鉴定血液中的抗体，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的红细胞。19溶血性输血反应（HTR)六、预防 预防溶血性输血反应发生的关键在于严格而准确地进行输血前血型血清学检查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗体筛查、交叉配血试验。建立严格的管理制度，加强教育和技术培训，避免在血样采集、血型鉴定和交叉配血、发血、输血过程中因大意而发生差错。20总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病21过敏性输血反应 过敏性输血反应是常见的输血不良反应，约占全部输血反应45%。输注全血、血浆或血液制品后可发生轻重不等的过敏反应，特别是在输注血浆蛋白制品后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡，其中以荨麻疹最为多见。22一、病因和发病机制(一)lgA抗体和lgA 同种异型抗体（近年来认为这是过敏反应的最主要原因）：1、1gA缺乏者：再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。2、IgA正常者：多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。(三)被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。（四）其他蛋白抗体：（五）低丙种球蛋白血症患者：（六）新生儿输血后综合征：过敏性输血反应23二、临床表现（一）无并发症的过敏反应：局部或广泛单纯荨麻疹，多见于颈部及躯干上部，无其他症状、休症；发生率13%；（二）类过敏反应：类过敏反应介于两者之间，临床表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑、血管神经性水肿，重者支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、发绀、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻；（三）严重过敏反应：常发生于输血开始后145分钟，后果严重，需要立即识别并给予积极治疗，不得再继 续 输 入 任 何 有 血 浆 的 制 品；发 生 率 1：（2000047000）单位血制品；占输血相关性死亡的3.1%。过敏性输血反应24三、诊断及鉴别诊断 类过敏反应、特别是严重过敏反应注意及循环超负荷、输血相关性急性肺损伤、溶血反应、细菌污染反应、受血者某些基础疾病等鉴别，这些情况除表现为呼吸困难或血压下降外，还有其特殊的临床表现或实验室检查特点。四、治疗 轻微过敏反应如少数风团或瘙痒无须特别处理，可用抗组胺药物进行预防或治疗。发生严重过敏反应时，应立即停止输血，维持静脉通道并输入生理盐水或林格液，吸氧，给予肾上腺素、氨荼碱及抗组胺药物，反应严重者给予糖皮质激素，喉头水肿严重者及时行气管插管或气管切开。五、预防 输血前应询问有无过敏史，有血浆过敏史者，输血前可用抗组胺药或糖皮质激素进行预防，必要时输注洗涤红细胞，对缺乏IgA且血中存在IgA抗体者，输注不含IgA的血液成分，即输注IgA缺乏献血员的血液或经生理盐水充分洗涤的红细胞。过敏性输血反应25总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病26输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD是输血最严重的并发症之一，是指受者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系统识别和排斥，供者淋巴细胞在受者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内的组织器官及造血系统，是致命性的免疫性输血并发症。TA-GVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，至今还未明确。TA-GVHD发生需要三个条件：1、供者及受血者HLA不相容；2、供者血液中存在免疫活性细胞；3、受血者免疫无能，不能排斥供者细胞；及下列因素有关：（一）及受血者免疫状态：于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）及输注淋巴细胞数量：输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）及供受者HLA单倍型基因：一级亲属间（父母及子女）输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121倍。（四）其他相关因素：27二、临床表现 表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性。一般在输血后1014天起病，最短于输血后2天，最长于输血后30天起病。主要受损的靶器官包括皮肤、肝、胃肠道和骨髓，表现为高热、皮疹、肝功能异常、黄疸、全血细胞减少、骨髓增生低下。临床以发热和皮疹最为多见，皮疹开始表现为向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及远端肢体。严重病例或疾病进展时，皮疹融合成片，呈红皮病样，伴大疱形成。典型病例可能只表现发热和（或）皮疹，无明显肝功能及消化道损害，可被误诊为感染或药物反应。在婴儿可出现淋巴组织退行性变、淋巴结病及肝脾肿大。一般在症状出现后13周迅速死亡，病死率高达90%以上，死亡原因以感染多见。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）28三、实验室检查（一）实验室及辅助检查1、外周血三系减少，伴或不伴有胆红素和转氨酶升高等肝功能异常表现；2、外周血及组织浸润淋巴细胞中存在嵌合体细胞及HLA抗原特异性血清学分析是确诊TA-GVHD的重要依据；目前常用性患者检出男性Y染色体、DNA多态性分析及特异分子探针杂交等方法来鉴别患者体内存在的供者淋巴细胞，用这些方法来证实TA-GVHD，其特异性及敏感性均较好。（二）组织病理活检1、肝脏 肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核细胞、淋巴细胞浸润；2、骨髓 骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维化；3、皮肤 皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮及真皮层分离并有水泡形成，单核细胞、淋巴细胞侵润至真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）29四、诊断 由于TA-GVHD症状不典型，易及药物、放疗等辅助治疗后产生的副作用相混淆，因此极易被医务人员忽视。TA-GVHD的诊断主要依据易感人群有血制品输注史、临床症状、体征及皮肤的组织病理表现等。五、治疗 TA-GVHD至今仍无有效治疗手段，主要采用大剂量皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白及其他免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素等，但疗效欠佳。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）30六、预防 TA-GVHD发病率0.01%0.1%，病死率高达90%以上，临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊，治疗效果极差，常因感染而死亡，因此预防显得尤为重要。1、严格掌握输血适应证，加强成分输血 避免不必要输血，尤其对TA-GVHD高危患者，在输血前应充分权衡利弊，对无适应证者坚决不予输血，尤其尽量避免亲属之间的输血，更不能滥用新鲜血。治疗性输血应结合病情给予相应成分输血，如输注红细胞悬液、血小板、血浆等，避免输注新鲜全血。2、血制品辐照（目前最有效预防的方法）输血前应用射线进行辐照血液制品，使淋巴细胞丧失复制和分化能力。除新鲜冰冻血浆和冷沉淀外，临床输注的其他血液成分均需要辐照处理。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）31总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病32输血相关性急性肺损伤（TRALI）TRALI是指从开始输注血液制品到完毕后26小时内，由于输入含有及受血者HLA相应的抗-HLA、人类粒细胞抗原（HNA）相应的抗-HNA的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致突然发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿。TRALI发病率约为0.02%（1：5000），无性别差异。死亡率在6%23%之间，是输血反应中常见的致死原因之一。美国食品药品监督管理局（FDA）报道TRALI是导致输血相关性死亡的首要原因。33输血相关性急性肺损伤（TRALI）一、病因TRALI发生及含有血浆成分的血液制品中存在某些白细胞抗体或生物活性脂质密切相关。引起TRALI的抗体90%以上来自献血者，少数来自受血者。献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。多数及这些抗体相关，但10%15%及这些抗体无关。二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。34三、临床表现 TRALI是一种临床症状和体征多样的综合征，其肺损伤为可逆性，如处理及时，症状于4896小时缓解且不留后遗症。1、表现类似成人ARDS，常在输注含血浆的血液制品后16小时内突然发热，体温升高12；2、患者出现寒战、咳嗽、突然呼吸困难、气绀、血压下降；3、可有严重的非心源性肺水肿，两肺可闻及细湿啰意，但无心力衰竭表现；4、可有严重的低氧血症，PaO2常降至3050mmHg。急性呼吸困难、低氧血症、非心源性肺水肿、中度的低血压和发热，一起组成了TRALI五联症，严重者可引起死亡。输血相关性急性肺损伤（TRALI）35四、实验室检查1、输注的血液成分或血液中的HLA抗体和或HNA抗体是强的支持TRALI证据；2、供者血清和受者白细胞做淋巴细胞毒交叉配型可为诊断TRALI提供重要依据；3、在输血26小时内，表现为暂时性的中性粒细胞减低症和低补体血症；4、X线检查表现双肺水肿征象；5、放射线照片显示肺泡及间隙中液体渗出，渗出可能最先出现于下级肺组织，特别是在输血时保持侧卧位；6、肺水肿继发于感染或创伤所致的血管通透性增加，肺毛细血管楔入压正常或减低，肺动脉压正常，无颈静脉扩张，心脏无杂音或奔马律，心影正常，心电图无心肌梗死图形，亦无肺部疾病史；7、水肿液的蛋白含量高，及血中的蛋白比值常为0.7，而心源性者0.5；8、如于TRALI发生后不久注射造影剂，则患者主肺动脉有造影剂渗入肺泡；输血相关性急性肺损伤（TRALI）36五、诊断 临床上如输血量不大或输血速度不是太快而发生酷似急生肺水肿的表现，应考虑TRALI可能性。目前国际上推荐的TRALI诊断标准为：1、急性呼吸窘迫；2、胸片显示双侧肺部浸润；3、输血6小时内出现症状；4、排除输血相关循环超负荷或心源性肺水肿；5、低氧血症（PaO2/FiO2300mmHg或氧饱和度90%）；6、新近的急性肺损伤，而且目前无其他的危险因素包括复合外伤、肺炎、心肺旁路术、烧伤、有毒气体吸入、肺挫伤等。输血相关性急性肺损伤（TRALI）37六、鉴别诊断（一）过敏性输血反应 过敏反应主要表现为支气管痉挛、喉头水肿；TRALI为肺水肿；（二）循环超负荷 循环超负荷时，呼吸困难、发绀、呼吸急促是主要表现；（三）细菌感染和溶血性输血反应偶尔伴随着急性呼吸困难发生 细菌污染反应以发热、血压下降、循环衰竭为主要表现，呼吸困难并不常见。在发生呼吸困难时也应考虑是否为感染或中毒等原因导致的急性呼吸窘迫综合征；输血相关性急性肺损伤（TRALI）38七、治疗1、TRALI多于发生后4896小时内缓解、肺功能完全恢复，死亡率6mmol/L，应用葡萄糖和胰岛素治疗，同时结合碳酸氢钠纠正酸中毒。严重者，在出血停止后，需要尽早进行血液透析。大量输血的并发症（代谢变化）453、高血氨：血液在42保存过程中血氨含量将升高。因此对于肝功能不全、肝昏迷或肝脏衰竭的患者，输注大量保存血，由于肝脏不能及时将大量的血氨代谢，可以引起患者血氨升高，临床出现肝性脑病的症状。大量输血的并发症（代谢变化）464、枸橼酸盐中毒：枸橼酸盐是血液采集和保存过程中应用的抗凝剂中的一种成分。在正常情况下，肝脏可以通过三羧酸循环快速将其代谢成二氧化碳，但在大量输血时，输入体内的枸橼酸盐的速度可能大大超过肝脏代谢枸橼酸盐的能力，因而过量的枸橼酸盐可以和钙离子和镁离子结合，引起低钙血症和低镁血症。低血钙降低心肌收缩，导致血管舒张，进一步加剧出血和休克。纠正措施：静脉输入氯化钙。大量输血的并发症（代谢变化）475、肺微血管栓塞：病因：血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，及变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为10164m的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）症状：在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。预防：(一)采用微孔滤器（2040m）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血，如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。大量输血的并发症（代谢变化）48总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病49细菌污染性输血反应 是指由于血液制品被假单胞菌等细胞污染而造成的严重输血反应。血液的细菌污染情况受许多因素如血液制品种类、保存温度及保存时间等影响。目前采血、制备及保存技术，新鲜冰冻血浆及冷沉淀概率微乎其微，RBC为1：143000；单采血小板为1：20008000；血小板易污染主要原因是血小板的保存温度（222）比较适合细菌生长。其中：革兰氏阳性菌占49%，革兰低阴性菌占46%，其他混合杂菌占5%。50一、病因 血液的采集、分离、制备、运输、保存、发放、输注等环节均可能导致细菌污染：1、献血员献血时可能存在菌血症；2、采血时献给血员局部皮肤细菌可能进入血袋；3、保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；4、采血或成分制备中无菌操作不严格；5、血液贮存温度过高（要求42）；6、血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。细菌污染性输血反应51二、临床表现取决于污染细菌的种类、进入人体的细菌数量、患者的原发病以及免疫功能状况等。轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。三、实验室检查：直接涂片镜检和细菌培养。细菌污染性输血反应52四、诊断：根据输血后短时间内出现高热、休克及皮肤黏膜充血等细菌性输血反应的症状、体征，结合实验室检查，细胞性输血反应的诊断比较容易建立。五、鉴别：1、发热性非溶血性输血反应：病情较轻，血压无变化，对症治疗有效，细菌性输血反应病情较重，血压下降，对症处理无效。2、急性溶血性输血反应：及重度细胞性输血反应均可出现寒战、高热、低血压及休克等症状体征。但前者还可出现黄疸、血红蛋白尿等溶血的表现，血标本细菌学检测阴性。细菌污染性输血反应53六、治疗1、立即停止输血，保持静脉通道通畅；2、尽早联用大剂量广谱抗生素；3、治疗并发症如急性肾功能衰竭、休克及DIC等；4、对症支持治疗等。七、预防1、选择正规厂家生产的合格的一次性采血、输血器材产品；2、采血、成分血制备、贮存、运输及输注过程中严格执行无菌操作；3、可疑细菌污染的血制品不得发出、不能输注；4、存在感染病灶的献血员应暂缓献血；5、输血过程中应严密观察，必要时及时终止输血。细菌污染性输血反应54总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病55含铁血黄素沉着症 含铁血黄素沉着症又称血色病，是体内铁负荷过多的一组疾病。输血所致的含铁血黄素沉着症是由于长期反复输注全血、红细胞使体内铁负荷过重的一种输血不良反应。一、病因及发病机制：每ml血约含铁0.5mg，如果长期反复输血（红细胞），不可避免地引起体内铁负荷过重。过剩的铁以含铁血黄素的形式沉积在网状内皮细胞和其他组织细胞中，引起多个器官的损害，表现为皮肤色素沉着、心肌炎、甲状腺功能亢进、下丘脑性腺激素分泌不足、关节痛、关节变形以及肝硬化等。56含铁血黄素沉着症二、临床表现：输血所致的含铁血黄素沉着症常发生于长期接受输血治疗累计输血量超过10000ml的慢性贫血患者，其临床表现及其他含铁血黄素沉着症相似，包括：1、皮肤色素沉着：常为首发表现，全身皮肤黑灰色或青灰色，以暴露部位、瘢痕组织为甚；2、肝脏病变：早期表现为肝肿大、纤维化，此期间肝功能多正常，进展后可表现肝硬化及肝性脑病等；3、心脏病变：表现为心律失常、心脏扩大和心力衰竭，严重者可能死于心脏并发症；4、胰岛病变及糖尿病：约65%患者表现三多一少、血糖增高及尿糖阳性等症状、体征；5、其他脏器病变：包括下丘脑-腺垂体、肾上腺等，引起关节痛及关节畸形等临床表现。57含铁血黄素沉着症三、实验室检查：1、铁负荷过重的实验室检查：血清铁升高；血清转铁蛋白饱和度升高，可高达80%100%；血清铁蛋白：往往700ug/L;2、组织器官受累的实验室检查：根据受累器官分别进行检查；四、诊断：根据患者的病史、输血史、临床症状体征和实验室检查结果，含铁血黄素沉着症的诊断比较容易建立。必要时可行皮肤活检及肝组织活检协助诊断。输血所致含铁血黄素沉着症应及原发性含铁血黄素沉着症相鉴别，后者的特点是患者常有含铁血黄素沉着症家族史，多见于中年以上的男性，无输血史或所输的血量不多。五、治疗：含铁血黄素沉着症的治疗原则主要包括铁螯合剂治疗和对症治疗。可用去铁胺或乙二胺四乙酸，每天肌注去铁胺10mg/kg，可使机体每天从尿中排铁1020mg。另外根据患者的临床表现可相应进行护肝、降糖及强心等治疗。58总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病59发生输血不良反应时的处理程序（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；4、抢救；5、血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是：1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测；2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。60（二）血库收到输血反应的样本后，应当立即分析：1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录；2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）；3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型；4、患者输血前、后样本及血袋中剩余血交叉配血试验，采用盐水凝集法及抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。发生输血不良反应时的处理程序61 检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh（特别是抗-D，-E）定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗体筛选细胞（可用35个O型人红细胞混合代替），抗体鉴定谱细胞（panel cells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同时作反定型。发生输血不良反应时的处理程序62下列情况可影响血型鉴定：*自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh，甚至ABO血型的检定受干扰；*输注右旋糖酐后会干扰血型检定；*感染导致“类B抗原”，冷凝集素干扰血型判定；*白血病，MDS（骨髓增生异常综合征）患者血型抗原减弱导致误定血型；*婴儿1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型；*老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果；*患者血样本中含供者血（输血反应后短期内采集的样本）时影响血型判定；*造血干细胞移植（骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植）后的“嵌合体”到转化到供者血型的 过程。63总论v输血不良反应v发热性非溶血性输血反应v溶血性输血反应v过敏性输血反应v输血相关性移植物抗宿主病v输血相关性急性肺损伤v大量输血的并发症v细菌性输血的反应v含铁血黄素沉着症v发生输血不良反应时的处理程序v输血传播疾病64输血传播疾病v输血传播疾病是指输入携带病原体的血液而感染的疾病。v病毒性疾病肝炎病毒（乙、丙、丁等）艾滋病毒（1/2型，我国1985年发现07年感染率0.05%）巨细胞病毒EB病毒（传染性单核细胞增多症）麻疹病毒人类T淋巴细胞病毒微小病毒B19朊病毒科洛拉多蜱传热病毒65v非病毒病原体疾病梅毒螺旋体疟原虫（疟疾）埃博拉出血热巴贝克虫病弓形虫病锥虫病丝虫病输血传播疾病66讨论时间67病例讨论例一例一王某，女，王某，女，44岁，因乳腺癌岁，因乳腺癌1年前行根治术。手术期间患年前行根治术。手术期间患者输者输A型全血型全血400mL，无不良反应。术后曾化疗，无不良反应。术后曾化疗8次。此次次。此次入院进行第入院进行第9次化疗。血常规：红细胞次化疗。血常规：红细胞4.121012/L，血，血红蛋白红蛋白125g/L，白细胞，白细胞3.3 109/L，血小板，血小板60 109/L。68病例讨论 血型：血型：“A”。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第第9次化疗，给患者输当天新鲜全血次化疗，给患者输当天新鲜全血400mL，输血过程中无，输血过程中无任何反应。化疗顺利。输血后第任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为天血红蛋白降为90g/L。再输新鲜全血再输新鲜全血400mL，输后约，输后约20min，患者觉腰痛，继而出，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿呈酱油样。经及时抢救，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。患者转危为安。69病例讨论 复查血型及交叉配血试验复查血型及交叉配血试验1.患者血型：患者血型：“A”(CCDee)2.供者血型：供者血型：“A”(CCDEe)2.交叉配血试验：交叉配血试验：3.盐水介质不发生凝集反应盐水介质不发生凝集反应4.抗球蛋白和酶介质中，主侧发生强凝集反应，次侧无抗球蛋白和酶介质中，主侧发生强凝集反应，次侧无凝集反应。凝集反应。70病例讨论3.抗体鉴定：抗体鉴定：患者血清中存在抗患者血清中存在抗E抗体，效价：抗体，效价：512。4.问题：问题：(1)该患者是什么输血反应？该患者是什么输血反应？(2)诊疗过程中有哪些失误？诊疗过程中有哪些失误？71病例讨论例二例二患者女，李患者女，李芝，芝，39岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为除术。术前定血型为A型。型。Hb110g/L。术中失血约。术中失血约400mL，手术结束时输，手术结束时输A型新鲜全血型新鲜全血400mL。输完血后，回病房约。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、腰痛、发热分钟，患者寒战、腰痛、发热39，1.5小时后排出酱油小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为定血型为B型。型。2天后出现急性肾功能衰竭。天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转天后，死于转院途中。院途中。72病例讨论问题：问题：(1)该患者是什么输血不良反应？该患者是什么输血不良反应？(2)本例应吸取什么教训？本例应吸取什么教训？73病例讨论调查发现调查发现 医护人员误将医护人员误将39岁看成岁看成39床，错用床，错用39床的血标本测定床的血标本测定血型并作配血试验。血型并作配血试验。39床血型为床血型为A型，女，李型，女，李兰。实际上，兰。实际上，患者为患者为28床，血型为床，血型为B型。型。74病例讨论例三例三患者男，患者男，36岁，诊断为急性粒细胞白血病。大剂量化疗岁，诊断为急性粒细胞白血病。大剂量化疗使患者出现全血细胞减少，需要多次输注红细胞和血小板。使患者出现全血细胞减少，需要多次输注红细胞和血小板。有一次输入有一次输入1单位机采血小板之后单位机采血小板之后15分钟出现发热和寒战，分钟出现发热和寒战，2小时后发生休克，高热小时后发生休克，高热40，面部潮红，皮肤粘膜充血。，面部潮红，皮肤粘膜充血。6小时后出现痉挛性腹痛伴腹泻，全身肌肉酸痛。经积极抢小时后出现痉挛性腹痛伴腹泻，全身肌肉酸痛。经积极抢救无效，救无效，3天后死于急性肾功能衰竭。天后死于急性肾功能衰竭。75病例讨论进一步检查：进一步检查：血小板输注后抽取患者血液作血小板输注后抽取患者血液作4次血培养，其中次血培养，其中2次见产次见产气荚膜梭状芽孢杆菌生长。血袋剩余血也培养出产气荚膜梭气荚膜梭状芽孢杆菌生长。血袋剩余血也培养出产气荚膜梭状芽孢杆菌，所用血小板为超过保存期（状芽孢杆菌，所用血小板为超过保存期（5天）天）6小时。小时。76病例讨论问题：问题：(1)该患者是什么输血不良反应？该患者是什么输血不良反应？(2)如何预防？如何预防？77资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱