高血压精准化诊疗中国专家共识(2024).pdf
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1、指南与共识高血压精准化诊疗中国专家共识(2 0 2 4)高血压精准化诊疗专家共识组成员,老年心脑血管病教育部重点实验室通信作者:曾春雨(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:c h u n y u z e n g 0 1 1 6 3.c o m;陈垦(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:c k_t mm u s i n a.c o m;张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管内科
2、,上海 2 0 0 0 2 5),E-m a i l:z h a n g r u i y a n 2 6 3.n e t;张抒扬(中国医学科学院北京协和医院,北京 1 0 0 0 3 2),E-m a i l:s h u y a n g z h a n g 1 0 3 1 6 3.c o m执笔人:周冰青(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:d p z h o u b i n g q i n g s i n a.c o m;邹雪(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实
3、验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:z o u x-u e 1 1 2 5 1 6 3.c o m;杨立(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:c q.y a n g l i 1 6 3.c o m摘要:高血压是以血压升高为主要表现的心血管症候群,精准化的诊断对于高血压精准化治疗显得尤为重要。随着信息学、生物学、影像、功能检测等技术快速发展,高血压的精准化诊疗成为可能,高血压诊疗进入一个新阶段,即实现从“遵循通用临床指南”到“根据个体特征定
4、制治疗方案的精准医学”转型。为此,中国医师协会心血管内科医师分会组织我国心血管和高血压领域专家联合编写了这部 高血压精准化诊疗中国专家共识(2 0 2 4),该共识对高血压精准化诊疗的定义、精准化诊断、精准化治疗及精准化管理等问题提出了建议,并介绍了实施高血压精准化治疗新技术及研究进展。高血压精准化诊疗已经有可行且有效的案例,例如单基因遗传性高血压、继发性高血压,但高血压精准诊疗涉及多个学科,其推广与普及还面临巨大挑战。本共识希望能为临床医师针对高血压患者的具体病情进行精准检测、精准诊断、精准治疗、精准管理等提供参考。关键词:高血压;精准医学;专家共识C h i n e s e E x p e
5、 r t C o n s e n s u s o n P r e c i s i o n M e d i c i n e f o r H y p e r t e n s i o n D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t(2 0 2 4)M e m b e r o f t h e E x p e r t s C o n s e n s u s G r o u p o n P r e c i s e M e d i c i n e f o r H y p e r t e n s i o n D i a g n o s i s a n d T r e a
6、 t m e n t;K e y L a b o r a t o r y o f G e n i a t n i c C a r d i o v a s c u l a r a n d C e r e b r o v a s c u l a r D i s e a s e s,M i n i s t r y o f E d u c a t i o nA b s t r a c t:H y p e r t e n s i o n i s a c a r d i o v a s c u l a r s y n d r o m e c h a r a c t e r i z e d b y b l
7、o o d p r e s s u r e e l e v a t i o n.P r e c i s e d i a g n o s i s i s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t f o r p r e c i s e t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n.W i t h t h e r a p i d d e v e l o p m e n t o f i n f o r m a t i c s,b i o l o g y,i m a g i n g,f u n c t i o n
8、a l d e t e c t i o n a n d o t h e r t e c h n o l o g i e s,t h e p r e c i s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n h a s b e c o m e p o s s i b l e.T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n h a s e n t e r e d a n e w s t a g e,
9、w h i c h i s t o a c h i e v e t h e t r a n s f o r m a-t i o n f r o m f o l l o w i n g g e n e r a l c l i n i c a l g u i d e l i n e s t o p r e c i s i o n m e d i c i n e t h a t c u s t o m i z e s t r e a t m e n t p l a n s b a s e d o n i n d i-v i d u a l c h a r a c t e r i s t i c s
10、.T o t h i s e n d,t h e C a r d i o v a s c u l a r P h y s i c i a n s B r a n c h o f t h e C h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n o r g a n-i z e d e x p e r t s i n t h e f i e l d o f c a r d i o v a s c u l a r a n d h y p e r t e n s i o n i n C h i n a t o j o i n t l y c o m p i
11、 l e t h e C h i n e s e E x p e r t C o n s e n s u s o n P r e c i s i o n M e d i c i n e f o r H y p e r t e n s i o n D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t(2 0 2 4).T h e c o n s e n s u s p r o p o s e d s u g g e s t i o n s o n t h e d e f i n i t i o n,p r e c i s e d i a g n o s i s,p
12、r e c i s e t r e a t m e n t,a n d p r e c i s e m a n a g e m e n t o f h y p e r t e n s i o n,a n d i n t r o d u c e d n e w t e c h n o l o g i e s a n d r e s e a r c h p r o g r e s s i n i m p l e m e n t i n g p r e c i s e t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n.T h e r e a r e f e
13、a s i b l e a n d e f f e c-t i v e c a s e s o f p r e c i s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n,s u c h a s m o n o g e n i c h y p e r t e n s i o n a n d s e c o n d a r y h y p e r-t e n s i o n.H o w e v e r,p r e c i s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m
14、e n t o f h y p e r t e n s i o n i n v o l v e s m u l t i p l e d i s c i p l i n e s,a n d i t s p r o m o t i o n a n d p o p u l a r i z a t i o n s t i l l f a c e h u g e c h a l l e n g e s.T h i s c o n s e n s u s a i m s t o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r c l i n i c a l p h y s i
15、c i a n s t o a c c u-r a t e l y d e t e c t,d i a g n o s e,t r e a t,a n d m a n a g e t h e s p e c i f i c c o n d i t i o n s o f h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s.K e y w o r d s:h y p e r t e n s i o n;p r e c i s i o n m e d i c i n e;e x p e r t c o n s e n s u s105 精准医疗模式是指整合应用现代科技手
16、段与传统医学方法,科学认知人体机能与疾病本质,系统优化人类疾病防治和健康促进的原理和实践,以高效、安全、经济的健康医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型健康医疗服务范式。2 0 1 6年国家卫计委发布“中国精准医学研究”重点专项,使得“精准医学”这一全新的医学概念与医疗模式,在肿瘤治疗等领域迅速得到推广。全基因组关联研究(g e n o m e-w i d e a s s o c i a-t i o n s t u d i e s,GWA S)发现了众多肿瘤相关的基因突变和单核苷酸多态性(s i n g l e n u c l e o t i d e p o l y m o r p h i
17、 s m,S N P),针对这些位点研发干预手段,为肿瘤个体化精准治疗提供了理论和技术的支撑1。在心血管疾病中,单基因遗传性心血管疾病是现阶段精准医学率先突破的领域2-3。随着基因检测技术的发展,我们对心血管疾病的分子病理机制了解得更加深入。目前,除了单基因遗传心血管疾病外,精准医疗在非单基因遗传性心血管疾病的诊断、治疗和患者健康管理方面都取得了显著成就,特别是在心肌梗死、高血压和心力衰竭方面4-5。以证据为基础的高血压控制和治疗、穿戴式设备的应用等均使高血压控制有了精准的依据,随着高血压GWA S,高血压药物基因、代谢和转录组学的发展,高血压精准医学已可特异性识别具有不同病因机制的患者亚群及
18、其对不同降压治疗的差异。1 高血压精准化诊断1.1 血压的精准测量 准确测量血压是高血压诊断、治疗和管理的基石,不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量,而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。诊室外血压测量包括动态血压测量(a m b u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e m o n i t o r i n g,A B P M)和家庭血压测量(h o m e b l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,H B P M)。直接
19、测量中心动脉内血流的侧压力可反映血压的真实数值,但侵入性阻碍了其在临床的广泛应用,目前临床上采用无创法测定中心动脉压的原理是将周围动脉压力波形通过公式转换成中心动脉压波形6。急性心力衰竭指南指导的药物治疗上调滴定的安全性、耐受性和有效性(s a f e-t y,t o l e r a b i l i t y a n d e f f i c a c y o f u p-t i t r a t i o n o f g u i d e-l i n e-d i r e c t e d m e d i c a l t h e r a p i e s f o r a c u t e h e a r t f
20、 a i l u r e,S T R O N G-H F)心脏研究和盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点事件试验-导管动脉功能评估(A n g l o-S c a n d i n a v i-a n c a r d i a c o u t c o m e s t r i a l-c o n d u i t a r t e r y f u n c t i o n e v a l u a t i o n,A S C O T-C A F E)研究表明中心动脉压比外周动脉压(肱动脉压)具有更好的临床预测价值7-8。目前诊室血压(o f f i c e b l o o d p r e s s u r e,O B
21、 P)仍是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。无人值守的诊室血压测量(u n a t t e n d-e d o f f i c e b l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t)接近家庭血压,已经在收缩压干预试验(s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e i n t e r v e n t i o n t r i a l,S P R I N T)中得到应用9。与诊室血压相比,诊室外血压与靶器官损害和心血管疾病事件的关联性更强,且有助于鉴别白大衣性高血压、发现隐蔽性高血压1
22、0-1 1。A B P M能发现夜间高血压、晨峰高血压和血压变化规律,连续A B P M可实现长时程血压监测1 2-1 4。家庭血压数据比诊室血压数据更具可重复性,能够更好地预测靶器官损害、心血管结局和死亡率以及高血压表型,但对于焦虑患者应减少家庭血压监测频次,防止焦虑放大效应对血压的影响1 5-1 6。除血压测量方法精准应用外,测量方法的规范化亦至关重要。中国高血压防治指南(2 0 1 8年修订版)中对血压的测量方法做出了具体的规范,包括监测仪器的选择与校准、血压测量的频率与时间等1 7。1.2 继发性高血压诊断 高血压作为疾病集合体,分为原发性及继发性。继发性高血压的比例在临床诊疗过程中被
23、大大低估了1 8-2 2,以原发性醛固酮增多症为例,既往认为其患病率低于1%,近来的研究采用肾上腺静脉取血等方法使其患病率提高到5%1 0%,因此不能简单地将9 0%以上高血压归类为原发性高血压,对高血压的病因筛查非常重要2 3。继发性高血压是具有明确病因的高血压,当查出病因并有效去除或控制病因后,继发性高血压可被治愈或明显缓解2 4。因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。继发性高血压筛查对象:详细的病史询问及体格检查是高血压精准化筛查的第一步,如询问患者病程,特殊嗜好及睡眠状况等。体检过程中需注意特殊症状及体征的发现(如:满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊
24、断皮质醇增多症继发的高血压;触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢水肿等可提示肾脏相关的继发改变),能为病因诊断提供思路。存在以下症状或体征应考虑继发性高血压,需要进行全面详尽的筛查(表1)。1.3 高血压精准化诊断的多学科模式和精准化支撑体系 高血压精准化诊断需要检验学、影像学等精准医学体系和多学科诊疗(m u l t i-d i s c i p l i n a r y t r e a t m e n t,MD T)模式的支持。专科实验室检查(内分泌系统、肾脏系统)、血管功能评价、专科影像学检查、特殊的影像学检查、睡眠呼吸监测、肾脏穿刺活检、微创高血压介入治疗和外科治疗、基因诊断、精神心理状
25、况测试等体系的应用在高血压病因精准化筛查中发挥着重要作205用。血浆醛固酮/肾素比值(a l d o s t e r o n e t o r e n i n r a t i o,A R R)、皮质醇、血或尿儿茶酚胺等可作为内分泌源性高血压的筛查手段;尿白蛋白/肌酐比值(u r i n a r y a l-b u m i n/c r e a t i n i n e r a t i o,UA C R)、2 4 h 尿蛋白监测、肾脏超声、肾脏及肾上腺计算机断层扫描或磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,MR I)可有效筛查肾脏、肾
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