甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移相关因素及构建列线图模型.pdf
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2、utes to thecarcinogenesis and cell invasion of colorectal cancer也J页.Pathobiolo鄄gy,2015;82(5):233鄄41郾15摇 蒋学军,杨勇,庹磊,等 郾 miR鄄148a 靶向 Wnt1 通路对结直肠癌细胞侵袭,迁移能力的影响也J页.山东医药,2020;60(26):24鄄8郾16摇 Takahashi M,Cuatrecasas M,Balaguer F,et al郾 The clinical signifi鄄cance of miR鄄148a as a predictive biomarker in pati
3、ents with ad鄄vanced colorectal cancer也J页.PLoS One,2012;7(10):e46684郾17摇中华医学会放射学分会医学影像大数据与人工智能工作委员会,中华医学会放射学分会腹部学组,中华医学会放射学分会磁共振学组郾 结直肠癌 CT 和 MRI 标注专家共识(2020)也J页.中华放射学杂志,2021;55(2):111鄄6郾18摇 Melo SA,Luecke LB,Kahlert C,et al郾 Glypican鄄1 identifies cancerexosomes and detects early pancreatic cancer也J页
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5、州摇 121001)摇 摇 也摘摇 要页摇 目的摇 分析甲状腺乳头状癌(PTC)患者发生侧颈淋巴结转移(LLNM)的相关危险因素。方法摇回顾性分析123 例 PTC 患者的临床资料,根据术后病理证实侧颈淋巴结是否转移进行分组,并对临床病理特点进行分析,包括性别、年龄、多灶性、肿瘤直径、是否腺外侵犯、单双侧癌灶、中央区淋巴结是否转移、T 分期、是否脉管浸润、被膜侵犯、肌肉侵犯。结果摇年龄、肿瘤直径、中央区淋巴结转移(CLNM)是 PTC 患者发生 LLNM 的独立危险因素(P0郾 05)。对列线图进行内部验证 C 指数为 0郾 916,95%置信区间 0郾 838 0郾 993。校正曲线表明模型
6、具有良好一致性,决策曲线(DCA)及临床影响曲线(CIC)表明,该列线图模型有良好的临床实用性。结论摇 年龄、肿瘤直径、CLNM 是 PTC 发生 LLNM 的独立危险因素。列线图模型可以预测 PTC 患者发生 LLNM 的风险为临床提供指导。也关键词页摇 甲状腺乳头状癌;侧颈区淋巴结转移;预测模型;列线图也中图分类号页摇 R73摇 也文献标识码页摇 A摇 也文章编号页摇 1005鄄9202(2023)17鄄4142鄄05;doi:10郾 3969/j郾 issn郾 1005鄄9202郾 2023郾 17郾 014通信作者:柴芳(1973鄄),男,博士,主任医师,教授,硕士生导师,主要从事甲状
7、腺肿瘤研究。第一作者:金连辉(1997鄄),男,在读硕士,住院医师,主要从事甲状腺肿瘤研究。摇 摇 甲状腺乳头状癌(PTC)作为甲状腺癌最常见的病理类型,占甲状腺恶性肿瘤的 90%以上也1页。淋巴结转移(LNM)是 PTC 的主要转移方式,有研究报道5%60%也1,2页的 PTC 患者发生侧颈淋巴结转移(LLNM)。尽管 PTC 是分化型肿瘤,病情进展慢且患者 10 年生存率超过 90%,但 LNM 是 PTC 患者预后差和局部复发的主要原因也2 5页。对于 LLNM 的治疗美国甲状腺协会(ATA)指南建议 LLNM 患者应行治疗性颈侧区淋巴结清扫术,即病理证实为转移淋巴结,而不主张预防性清扫
8、也6页。因此对 LLNM 的评估至关重要,通过对 PTC 发生 LLNM 患者的临床病理进行分析,基于独立危险建立列线图预测模型,旨在分析 LLNM 的风险因素为临床医生提供准确的手术方案。1摇 资料与方法1郾 1摇 临床资料摇收集锦州医科大学附属第一医院普通外科甲状腺病区 2019 年 10 月至 2021 年 12 月123 例 PTC 患者的临床资料。年龄 50 70 岁,平均(55郾 8依4郾 15)岁,其中 LLNM 104 例(84郾 6%)。LL鄄NM 同时伴有中央区淋巴结转移(CLNM)的 PTC 患者 85 例(69郾 1%),仅表现为 LLNM 而无 CLNM 的患者 19
9、 例(15郾 4%),即“跳跃式转移冶。PTC 患者根据病理结果是否发生 LLNM 分为转移组与对照组。所有患者术前行常规甲状腺及颈部触诊,超声及 CT 等辅助检查,在术前由外科手术医生对甲状腺肿瘤及淋巴结二次评估,对可疑甲状腺肿瘤及淋巴结行细针穿刺(FNA),可疑恶性淋巴结转移超声特征包括:微钙化、囊性变、外周血管丰富、高回声、圆形(L/T2)等。存在一个及多个恶性特征时,对可疑淋巴结行 FNA,部分患者存在恶性超声特征但淋巴结直径过小或位置隐匿毗邻重要血管神经,则术中清扫侧颈可疑淋巴结所在区域,并术中活检证实是否转移,再决定是否规范清扫侧颈。所有患者由同一名医2414中国老年学杂志 202
10、3 年 9 月第 43 卷师进行手术,术后标本均送常规病理检查。1郾 2摇 纳入标准摇 淤初次甲状腺手术;于术后病理结果确诊为 PTC;盂无头颈部放射史;榆超声、CT 等影像学提示侧颈淋巴结可疑转移;虞所有患者有完整临床病理资料。排除标准:淤经病理证实除 PTC 外的其他病理类型的甲状腺癌者;于家族遗传史;盂合并其他恶性肿瘤及远处转移。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。1郾 3摇 收集资料摇 收集患者性别、年龄、多灶性、肿瘤直径、是否为腺外侵犯、单双侧癌灶、中央区淋巴结是否转移、T 分期也采用美国癌症联合委员会(AJCC)第8 版页、是否有脉管浸润、被膜侵犯、肌肉侵犯。1郾
11、4摇统计学处理 摇采用 SPSS26郾 0 和 R 语言(4郾 1郾 3)统计软件,连续变量经过绘制受试者工作特征(ROC)曲线确定最佳临界值转化为分类变量。分类变量用 字2检验、连续矫正检验。多因素 Logistic回归计算独立危险因素,基于分析结果利用 R 语言绘制列线图模型,利用 C 指数、校准曲线、决策曲线分析(DCA)和临床影响曲线(CIC),分别从列线图模型区分度、一致性和临床实用性进行验证。2摇 结摇 果2郾 1摇 单因素分析结果摇 通过绘制 ROC 分析计算的临界值,将年龄连续变量转换为分类变量,确定临界值为 54郾 5 岁,曲线下面积(AUC)为 0郾 794,95%CI为
12、0郾 689 0郾 898,见图 1。通过单因素分析发现年龄、肿瘤直径、双侧癌灶、CLNM、T 分期差异有统计学意义(P0郾 05)。见表 1。2郾 2摇 多因素 Logistic 回归分析摇 将单因素分析结果P0郾 1 的 5 个变量进行分析,结果显示年龄、肿瘤直径、CLNM 为 PTC 发生 LLNM 的独立危险因素(P54郾 5 岁6951(49郾 0)18(94郾 7)13郾 622/0郾 001臆54郾 5 岁5453(51郾 0)1(5郾 3)性别男2621(20郾 2)5(26郾 3)0郾 361/0郾 548女9783(79郾 8)14(73郾 7)肿瘤直径臆1 cm5942(
13、40郾 4)17(89郾 5)15郾 511/1 cm6462(59郾 6)2(10郾 5)腺外侵犯否8165(62郾 5)16(84郾 2)3郾 367/0郾 066是4239(37郾 5)3(15郾 8)双侧癌灶否4030(28郾 8)10(52郾 6)4郾 142/0郾 042是8374(71郾 2)9(47郾 4)多灶性否9174(71郾 2)17(89郾 5)2郾 801/0郾 094是3230(28郾 8)2(10郾 5)CLNM否3519(18郾 3)16(84郾 2)34郾 313/1 cm 是发生 LLNM 的独立危险因素。与多项文献报道结果一致也4,16,17页。有报道发现
14、,肿瘤的增大伴有肿瘤细胞的增殖程度和转移 率 增 加,进 而 提 高 颈 淋 巴 结 转 移 的 风险也4,18,19页。对于肿瘤最大直径的界定值尚存在争议,有研究认为直径为 0郾 5、0郾 7 cm 可作为临界值来预测 LLNM 发生也1,19页。本研究认为,临界值的不同可能与选择偏倚有关,但随着肿瘤直径的增大发生 LLNM 的风险比例越大,可为手术方式的选择提供依据。大量研究报道中央淋巴结阳性对 LLNM 有预测价值也1,2,6,11,17,19,20页,与本研究 CLNM 是发生 LLNM的独立危险因素结果相符合,列线图中 CLNM 对发生 LLNM 的影响仅次于年龄。Xiao 等也20
15、页发现,CLNM 和 LLNM 相同转移状态的概率是 74郾 4%,本文中央区淋巴结与侧颈淋巴结状态一致率为4414中国老年学杂志 2023 年 9 月第 43 卷82郾 1%。相关研究也1,2,21页认为,应该术中对中央区淋巴结进行快速冰冻,当淋巴结阳性时,应高度警惕LLNM 的发生。肿瘤多灶性是指同时存在逸2 个癌灶,通常是指单个癌灶在腺叶内的扩散也1,14 16,19页,这支持“单克隆起源冶学说。本研究中肿瘤多灶性不是 LLNM的危险因素,这可能符合“多源假说冶,即多灶性是不同起源的多个肿瘤而不是原发肿瘤在腺体内的扩散也21页。双侧癌灶在本文单因素中有统计学意义,Suh 等也5页通过对
16、3 381 例 PTC 患者进行随访发现双侧癌灶是 PTC 复发的独立危险因素。有研究也16,19,21页发现,双侧癌灶与 LLNM 无相关性。本研究中被膜侵犯、性别不是 LLNM 的危险因素。被膜 侵 犯 通 常 被 认 为 是 LLNM 的 独 立 危 险 因素也1,4页,有学者持有相反看法也22页,原因可能是被膜侵犯是指任意程度的侵犯,而轻微的被膜侵犯对LNM 的影响很小。有研究发现,男性是 LLNM 的危险因素也23页,其可能机制是雌激素通过上皮间质转化和血管生成增加了男性肿瘤的侵袭性。另有研 究 报 道,性 别 与 LLNM 没 有 统 计 学 意义也4,5,15,17,19页。笔者
17、认为随着病例的积累,肿瘤多灶性、双侧癌灶、被膜侵犯、性别有待进一步根据大量样本进行综合分析。列线图预测模型将复杂的回归方程转变成可视化图形,使预测结果具有可读性,已被广泛应用于乳腺癌、肝癌、胃癌等疾病的诊断与风险评估中也24 26页,国内列线图对于甲状腺癌的 LLNM 的研究还处于起步阶段,本研究对列线图模型分别从区分度、一致性、临床实用性 3 个方面对模型进行评估,均提示模型具有良好的效能。本研究尚存在一定局限性,首先,仅限于临床病理,随着细针穿刺技术的普及推广,加入甲状腺球蛋白测定及 BRAF 突变等分子水平的因素,将提高模型准确性。其次该研究是回顾性研究,可能会造成选择偏倚,仍需要前瞻性
18、、多中心、大样本来提供有力的证据。年龄、肿瘤直径、CLNM 是 PTC 发生 LLNM 的独立危险因素。根据上述危险因素构建的模型可以为临床工作提供参考,为患者个性化的手术方案提供有力的理论支持。4摇 参考文献1摇 沈文亮,吕晶,黑虎,等 郾 cN0 期甲状腺微小乳头状癌侧颈淋巴结转移危险因素分析也J页.中国普通外科杂志,2019;28(5):551鄄7郾2摇 Dou Y,Chen Y,Hu D,et al郾 Development and validation of web鄄basednomograms for predicting lateral lymph node metastasis
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