甲状腺手术治疗中暴露喉返神经对患者喉返神经的保护作用及对并发症发生情况的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期Protective effect of exposure of recurrent laryngeal nerve on recurrentlaryngeal nerve in patients undergoing thyroid surgeryand its influence on complicationsWANG Chonghui1,ZHANG Xin2(1.Jinxiang Peoples Hospital,Jining 272100;2.Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,China)ABSTRACT:Objective To analyze the protective effect of exposure of recurrent laryngeal nerve on recurrentlaryngeal nerve in patients undergoing thyroid surgery and its influence on complications.Methods A total of80 patients who underwent thyroid surgery from October 2019 to October 2021 were selected as the researchobjects.The patients were divided into control group and observation group by random number table method,with 40 cases in each group.The control group did not expose the recurrent laryngeal nerve during thyroidsurgery,and the observation group exposed the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery.The therapeuticeffects of the two groups were compared.Results The operation time of the observation group was longer thanthat of the control group,and the hospitalization time was shorter than that of the control group(P0.05).At 24 h afteroperation,the levels of tumor necrosis factor-琢,C-reactive protein,cortisol,norepinephrine and VisualAnalogue Scale(VAS)score in the observation group were lower than those in the control group(P0.05).Thetotal incidence of recurrent laryngeal nerve injury in the observation group was lower than that in the controlgroup(P0.05).The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the controlgroup(P0.05).The satisfaction of the observation group was higher than that of the control group(P0.05).Conclusion Exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery is conducive to postoperative recovery,protecting recurrent laryngeal nerve,reducing postoperative stress response,and relieving pain,and thepatients have high satisfaction.KEYWORDS:thyroid surgery;exposure of recurrent laryngeal nerve;stress response;complication甲状腺手术治疗中暴露喉返神经对患者喉返神经的保护作用及对并发症发生情况的影响王崇辉1，张鑫2（1.金乡县人民医院，山东 济宁，272100；2.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012）摘要：目的 分析甲状腺手术治疗中暴露喉返神经对患者喉返神经的保护作用及对并发症发生情况的影响。方法 选择 2019 年 10 月至 2021 年 10 月进行甲状腺手术的 80 例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 40 例。对照组实施甲状腺手术中不暴露喉返神经，观察组实施甲状腺手术中暴露喉返神经。比较两组的治疗效果。结果 观察组的手术时间长于对照组，住院时间短于对照组（P约0.05）；两组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。术后 24 h，观察组的肿瘤坏死因子-琢、C 反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素水平及视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组（P约0.05）。观察组的喉返神经损伤总发生率低于对照组（P约0.05）。观察组的并发症总发生率低于对照组（P约0.05）。观察组的满意度高于对照组（P约0.05）。结论 甲状腺手术治疗中暴露喉返神经有利于术后恢复，保护喉返神经，减少术后应激反应，缓解疼痛，患者满意度高。关键词：甲状腺手术；暴露喉返神经；应激反应；并发症中图分类号：R736.1文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)30-0061-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202330016作者简介：王崇辉（1983），男，主治医师。研究方向：肝胆乳甲外科相关。临床医学甲状腺是机体内分泌器官，可分泌激素，参与机体活动，是生长发育中不可替代的器官之一。随着人们生活方式改变以及环境污染加重，甲状腺肿和甲状腺肿瘤等甲状腺疾病发生率明显上升，甲状腺手术患者的数量也随之增加。甲状腺手术适用于确诊为甲状腺癌患者、药物治疗无效或无法使用放射性61-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期碘治疗的甲状腺功能亢进患者和体积大、伴随压迫症状或存在癌变风险的甲状腺结节病变患者，其可通过切除病变组织的方式来缓解或解除疾病所致的临床症状，以改善甲状腺功能，调节甲状腺激素水平及机体代谢。但甲状腺解剖位置特殊，实施甲状腺手术时可能导致喉返神经损伤1。喉返神经是喉肌运动神经，神经解剖结构复杂，手术操作本身和器械操作均可使其受损，导致患者出现声音嘶哑、声带瘫痪等症状，影响进食与语言功能，也可能出现呼吸困难、窒息症状，影响术后恢复，甚至发展为永久性损伤2。因此，在进行甲状腺手术时应注意暴露与保护喉返神经，以提高手术可行性，保障手术安全。目前，临床主要采用神经监测方式辅助识别喉返神经，可正确区分血管神经，快速准确定位喉返神经解剖位置，能够以最小的损伤而最大限度保护喉返神经功能完整性3。基于此背景，本研究分析甲状腺手术中暴露喉返神经对患者喉返神经的保护作用及对并发症发生情况的影响，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2019 年 10 月至 2021 年 10 月进行甲状腺手术的 80 例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 40 例。对照组男 23例，女 17 例；年龄 32耀70 岁，平均（52.81依3.56）岁；病程5 个月至 12 年，平均（6.78依1.21）年；疾病类型：甲状腺肿 17 例，甲状腺腺瘤 11 例，甲状腺囊肿 8 例，甲状腺癌 4 例。观察组男 19 例，女 21 例；年龄 35耀70 岁，平均（53.12依3.78）岁；病程 8 个月至 10 年，平均（6.72依1.32）年；疾病类型：甲状腺肿 19 例，甲状腺腺瘤 12 例，甲状腺囊肿 6 例，甲状腺癌 3 例。两组的一般资料无显著差异（P跃0.05）。本研究经医院伦理委员会批准；患者均知情同意。纳入标准：符合 甲状腺疾病诊断治疗学4中甲状腺疾病的诊断标准，且行外科手术治疗；年龄 30耀70 岁；状态良好，配合度好；病历资料完整。排除标准：重要脏器功能受损；伴随其他内分泌系统疾病；现行其他治疗；中途退出研究。1.2 方法两组术前均行肝肾功能、血常规和心电图检查，确保患者术前生命体征稳定，符合手术指征。观察组实施甲状腺手术中暴露喉返神经，具体操作如下：协助患者仰卧于手术床上，行气管插管全身麻醉，于患者颈肩处放置软垫，明确甲状腺位置和入路，于颈静脉上缘切迹 3 cm 处做一长度约为 2耀3 cm 的横向切口，确保患侧甲状腺充分外露，将位于峡部下缘的气管前筋膜切开，于气管解剖处对甲状腺峡部行离断处理，直至 Berry 韧带、甲状腺悬韧带；同时向内牵引甲状腺，使得腺体暴露并行游离处理；游离静脉并离断动脉分支，切断 Berry 韧带；自上而下分离甲状腺假被膜，确定喉返神经位置，向上分离，处理小血管至喉部，切除病变组织时，将盐水纱布置于喉返神经处予以保护；喉返神经处理后继续游离直至彻底切除腺体；腺叶切除过程中，做好甲状旁腺保护工作，冷冻保存分离所得标本并及时送检；使用足量生理盐水清洗创面，检查喉返神经有无损伤情况（喉返神经被切断者解剖两端并吻合；钳夹或缝合所致损伤需松开血管钳，拆除缝线，重新缝合），放置引流管于患者颈部，处理切口；术后 3 d 遵照医嘱使用抗生素预防感染，同时予以营养神经药物，如维生素 B。对照组实施甲状腺手术中不暴露喉返神经。患者行全身麻醉，根据疾病选择次全切术（仅切除病变组织，保留正常甲状腺组织，如甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、多发性或巨大甲状腺腺瘤）或全切术（切除整个甲状腺组织，如甲状腺癌），存在恶性肿瘤细胞转移者，需行淋巴结清扫处理，对转移灶实施持续低剂量放射性核素治疗。术后处理操作同上。1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量和住院时间。（2）比较两组患者术前及术后 24 h 的应激反应指标及疼痛程度。术前及术后 24 h 采集两组患者的空腹静脉血，以 3 000 r/min 的速度离心 5 min，获取上清液，采用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-琢、C 反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素水平；同期采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估两组患者的疼痛程度，总分 0耀10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛5。（3）比较两组患者的喉返神经损伤发生情况。于术后 3 个月统计患者暂时性、永久性喉返神经损伤发生率。判定依据：术前喉镜检查显示声带正常活动，术后声音嘶哑、声带麻痹即可确诊，3 个月后复查，正常发声且声带恢复为暂时性损伤，未恢复者为永久性损伤。（4）比较两组患者的并发症发生情况。术后 3 d统计两组的并发症发生情况，包括甲状腺功能减退、声音嘶哑、血钙水平一过性降低、甲状旁腺损伤。（5）比较两组患者的满意度。出院前 1 d 采用自行设计的调查问卷调查患者的满意度，问卷包括术前62-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期表 5两组患者的满意度比较（n/%）组别例数非常满意基本满意对照组4018/45.0013/32.50观察组4021/52.5017/42.50字2P不满意9/22.502/5.00满意度77.5095.005.1650.023表 1两组患者的手术相关指标比较（x軃依泽）组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）对照组4099.76依12.3244.18依7.215.72依0.78观察组40122.14依16.1545.32依6.484.56依0.54t9.9680.7447.733P0.0000.4590.000表 2两组患者术前、术后 24 h 的应激反应指标及术后 24 h 的疼痛程度比较（x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。肿瘤坏死因子-琢（pg/mL）C 反应蛋白（mg/L）术前术后 24 h术前术后 24 h术前20.68依4.1235.21依3.56*14.32依2.1225.18依3.32*70.78依10.2121.18依4.3224.27依3.56*14.18依2.3617.20依2.12*72.17依10.180.53013.7430.27912.8120.6100.5980.0000.7810.0000.544组别对照组观察组tP例数4040皮质醇（mmol/L）术后 24 h122.16依17.24*90.32依2.12*11.5930.000去甲肾上腺素（ng/mL）术前术后 24 h50.21依6.78 92.21依7.21*3.08依0.5450.72依7.16 68.21依6.78*1.92依0.360.32715.33711.3040.7440.0000.000术后 24 hVAS 评分（分）表 3两组患者的喉返神经损伤发生情况比较（n/%）组别例数暂时性损伤永久性损伤总发生率对照组407/17.503/7.5025.00观察组402/5.001/2.507.50字24.501P0.034表 4两组患者的并发症发生情况比较（n/%）组别例数甲状腺功能减退声音嘶哑对照组 402/5.003/7.50观察组 400/0.001/2.50字2P血钙水平一过性降低2/5.001/2.50甲状旁腺损伤总发生率2/5.0022.500/0.005.005.1650.023准备、操作规范、手术安全和手术效果 4 个方面，总分 100 分，91100分为非常满意，60耀90 分为基本满意，0耀59 分为不满意。满意度=非常满意率+基本满意率。问卷信度为 0.887，效度为 0.852。1.4 统计学方法采用 SPSS22.0 统计学软件分析数据，计数、计量资料用 n/%、x 軃依泽 表示，用 字2、t 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的手术相关指标比较观察组的手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 1。2.2 两组患者术前、术后 24 h 的应激反应指标及术后24 h 的疼痛程度比较术后 24 h，观察组的肿瘤坏死因子-琢、C 反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素水平及 VAS 评分低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者的喉返神经损伤发生情况比较观察组的喉返神经损伤总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 3）。2.4 两组患者的并发症发生情况比较观察组的并发症总发生率低于对照组（P约0.05，表 4）。2.5 两组患者的满意度比较观察组的满意度高于对照组（P约0.05，表 5）。3 讨论甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的常用方式，可切除病灶，缓解症状，延缓疾病发展进程，改善患者预后和生存质量6。患者术后可能伴随多种并发症，喉返神经损伤是最为常见的一种7。尽管规范手术操作可对术后喉返神经损伤起到预防作用，但仍有患者受自身疾病和生理状态等因素的影响而无法避免这一并发症。有学者提出，进行甲状腺手术操作的同时应根据解剖结构保护喉返神经，但暴露喉返神经对喉返神经的保护作用尚未明确，可否有效预防喉返神经损伤未形成定论。研究发现，与未常规分离喉返神经比较，按照组织解剖结构对喉返神经行分离处理可减少喉返神经麻痹风险8。为此，本研究分析了甲状腺手术中暴露喉返神经和不暴露喉返神经对喉返神经的保护作用，同时探讨了该操作对患者应激反应及并发症发生情况的影响。本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，住院时间短于对照组（P约0.05）。表明，虽然暴露喉返神经的操作会延长手术时间，但可明显缩短患者住院63-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期时间。主要是因为暴露喉返神经这一操作的步骤多，要求细致，增加了手术时间。甲状腺手术过程中暴露喉返神经可为术者提供创面有无完全愈合或是否彻底止血的信息，也可提供与恶性肿瘤淋巴结转移有关的信息，通常不会对喉返神经造成损伤，也可为甲状腺手术的顺利进行提供保障，避免出现手术不彻底的情况；术中暴露喉返神经可在直视状态下切除病灶，及时处理出血情况，术野清晰度高，能够保障手术效果，对术后病情恢复有利，可明显缩短住院时间。朱永光等9的研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，与本研究结果一致，提示甲状腺手术治疗中暴露喉返神经对患者术后恢复有利。本研究结果显示，观察组的喉返神经损伤总发生率为7.50%，明显低于对照组的 25.00%（P约0.05），可见暴露喉返神经可对该组织起到保护作用，减少喉返神经损伤。甲状腺手术过程中受手术操作和器械的影响，术者清理甲状腺病灶时，术野盲区明显，加上喉返神经解剖结构复杂，因此在对病灶组织行切除处理时可损伤喉返神经；暴露喉返神经可明显提高术野清晰度，也可明确喉返神经和病灶间的解剖关系，在直视状态下完成手术操作，加强整个手术过程中的监测与控制，最大限度保护喉返神经，及时发现与处理喉返神经解剖变异和移位等情况，降低误切风险，也可减少解剖层次模糊、组织粘连所致喉返神经移位，进而降低喉返神经损伤发生风险10。甲状腺手术为侵入性操作，可对患者机体造成不同程度损伤，导致应激反应，进而产生疼痛感。肿瘤坏死因子-琢 可刺激炎症反应，是免疫反应和炎症反应的重要参与者，肿瘤或炎症病变可导致其水平上升；C 反应蛋白经肝脏合成，当机体处于应激状态时，其水平迅速上升，如外伤或大型手术等，均可增加其水平11。皮质醇和去甲肾上腺素同样为应激指标，可在机体遭受外界刺激后产生，甲状腺手术为侵入性操作可使机体产生应激反应，使得皮质醇和去甲肾上腺素水平升高。本研究结果显示，术后 24 h，观察组的肿瘤坏死因子-琢、C 反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素水平低于对照组（P约0.05），可见暴露喉返神经可减轻机体应激反应，主要是因为该操作对患者甲状腺组织刺激小，可减少对甲状腺组织和血管神经的损伤，患者身体指标处于相对稳定的状态，机体应激反应较轻，使得应激指标水平下降。未暴露喉返神经时，术中可因不了解其解剖位置而出现误伤，对喉返神经保护不到位，加上手术操作这一外界刺激，可使得患者产生明显的应激反应。术后 24 h，观察组的 VAS 评分低于对照组（P约0.05），可见暴露喉返神经的手术操作精确度明显提高，对术区神经血管刺激小，可减少应激损伤，缓解疼痛感；未暴露喉返神经时，无法准确定位喉返神经位置，手术操作存在盲目性，可对该神经造成损伤，增加患者疼痛感。本研究结果显示，观察组的并发症总发生率低于对照组（P约0.05），主要是因为观察组手术过程中根据喉返神经解剖结构予以暴露，可直接观察到喉返神经位置，规范手术操作，最大限度避免对喉返神经组织与血管的损伤，同时使用盐水纱布予以保护，可减少手术创伤，防范并发症作用明显。许立生等12的研究结果也表明，观察组的各项并发症发生率更低，可见暴露喉返神经在保护喉返神经的同时，也可降低并发症发生风险，保障患者安全。本研究中，观察组的满意度高于对照组（P约0.05），主要是因为术中暴露喉返神经可最大限度保护喉返神经组织，机体应激创伤小，对其他相关并发症也有明显防范作用，对患者术后恢复有利，可进一步提高患者满意度。综上所述，甲状腺手术治疗中暴露喉返神经有利于患者术后恢复，降低喉返神经损伤风险，且应激反应小，缓解疼痛作用明显，并发症少，患者满意度高。参考文献：1 张景辉,赵宁.甲状腺手术单侧喉返神经损伤类型和临床表现分析J.中国现代手术学杂志,2020,24(1):26-29.2 王强,王秋平,王爱平.甲状腺癌切除术中喉返神经损伤的原因剖析J.山西医药杂志,2021,50(14):2197-2198.3 檀谊洪,张永泉,陈晓意,等.术中神经监测技术在巨大复发结节性甲状腺肿手术中的应用效果J.广西医学,2020,42(7):895-897.4 王强修,陈海燕.甲状腺疾病诊断治疗学M.上海:第二军医大学出版社,2015:17-19.5 史振军,黄水才,杨振淮.不同手术方法治疗甲状腺肿瘤的效果及对 VAS 评分的影响分析J.中国实用医药,2020,15(17):45-47.6 田航诚,程若川,鲍盈生,等.不同甲状腺手术方式对甲状旁腺功能的影响J.昆明医科大学学报,2022,43(7):92-96.7 李智勇,衣荟洁,李正天,等.甲状腺二次手术喉返神经损伤的危险因素分析J.国际外科学杂志,2020,47(8):555-559.8 李兵,叶亦致,李泽斌,等.喉返神经与非返性喉返神经临床应用解剖学研究进展J.解剖学杂志,2020,43(3):235-238.9 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