间歇置管注食预防肺炎并发症的中药护理研究进展分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 98 间歇置管注食预防肺炎并发症的中药护理研究进展分析 罗江萍 广西河池市宜州区中医医院，广西 河池 546300 摘要：摘要：呼吸机相关性肺炎（ventlator associated pneumonia，VAP）作为气管插管或气管切开患者接受机械通气（mechanical ventilation，MV）常见并发症之一，其不仅会延长患者住院时间和医疗费用，还易导致脱机困难，甚至威胁患者生命安全。因此，合理的口腔护理及营养支持对预防 VAP 患者具有重要意义。本研究现对中药口腔护理配合间歇置管注食预防 VAP 并发症的护理研究进展进行分析，旨在为实施针对性的预防 VAP 措施提供依据。关键词：关键词：呼吸机相关性肺炎；中药口腔护理；间歇置管注食；综述 中图分类号：中图分类号：R248 0 引言 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎（ventlator associated pneumonia，VAP）是机械通气最普遍的并发症之一，其是气管插管或气管切开患者接受机械通气、撤通气机、拔管后 48 小时后发生最易发生的肺炎之一。VAP 患者以中老年人群为主,且多与性别、吸烟史、意识障碍有关。既往有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾脏疾病等基础疾病人群，相比正常人而言，基础免疫功能薄弱、肺功能水平受损，机械通气后发生 VAP 的概率较其他人群明显升高，一旦发生极易出现呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能受损甚至死亡1。VAP 的发生受到围手术期的多方影响，其中机械通气建立使口腔成为致病菌侵袭人体的一条主要途径，气管插管所引发的一系列口腔问题，如口腔环境被破坏、口腔黏膜及肌肉组织受压缺血、口腔分泌物难排出等，均会为细菌定植制造生存环境，从而引发口腔肿胀、溃疡、糜烂，严重者会使致病菌进入呼吸道达到肺部引发 VAP。Sakiko 等2研究发现，围手术期选择合宜有效的口腔护理干预可大大降低 VAP 的发生概率。此外，建立人工气道患者往往需管饲来维持体内所需营养，传统留置胃管鼻饲和胃造瘘术是临床上常见的营养支持方式，但二者均会影响患者舒适度3。间歇性经口至食管管饲不仅保证营养供给，还可减少 VAP 等并发症发生。但目前临床尚未有明确研究报道中药口腔护理配合间歇置管注食对预防 VAP 发生的研究。本文结合机械通气所致 VAP 发生原因及中药口腔护理、间歇置管注食的相关机制，对两种干预措施配合预防 VAP 的应用研究进行综述。1 机械通气所致呼吸机相关性肺炎的发生原因 1.1 机械通气方式 早期有研究显示，气管插管较气管切开 VAP 发生率更高。然而，近期有研究学者发现4，气管切开是增加 VAP 并发症的主要危险因素。气管切开是一种损害气管正常生理功能和解剖结构的有创性操作，其易使呼吸道直接与外界接触，减弱上呼吸道过滤、加湿功能，促使致病菌在气管内定植，形成生物膜，增加下呼吸道感染可能。1.2 再次插管及误吸 再次插管是增加机械通气并发 VAP 的因素。相关研究表明，插管过程中吸入被潜在致病物生物污染的口咽或胃分泌物是导致机械通气后并发 VAP 的主要原因之一，而误吸在 VAP 的发展中起着关键作用。常见误吸原因主要包括5,6：食管、纵膈等恶性肿瘤患者因术中操作易损伤喉返神经致吞咽反射减弱，加之术后疼痛均导致患者咳嗽、咳痰被动减少，口鼻腔分泌物中的定植菌误吸导致 VAP 的重要危险因素。高龄患者因咽喉部感觉减退，易将口咽部分泌物或胃内容物、食物等误吸呼吸道。留置胃肠减压管会引发咽颌内收反射敏感性下降，引发吞咽或咳嗽减少，增加误吸率，最终增加 VAP发生率。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 99 1.3 机械通气时间 机械通气时间的延长会增加呼吸机正压通气对肺组织的损伤，继而降低患者呼吸功能，致其咽反射与咳痰能力也相对较差。机械通气时间越长则并发 VAP 的风险越高。2 中药口腔护理的优势 2.1 常见口腔护理液 临床上常用的口腔护理液主要包括生理盐水、醋酸氯己定、碳酸氢钠溶液等，其中生理盐水最为常见。此外，大部分口腔护理液多含有消毒剂成分，具有抑菌灭菌、杀灭芽孢的作用。但上述口腔护理液也存在一些不良反应，如醋酸氯己定不良反应主要是可逆性口腔软组织和牙齿变色。张明宇等7人指出，氯己定能降低机械通气患者前3 天的 VAP 发生率。并对有关氯己定口腔护理后 VAP 发生率的相关联研究中分析指出，发现氯己定能短期内减少进行机械通气患者 VAP 的发生，延缓发生 VAP 的时间，但对于长期需要使用呼吸机的患者，降低 VAP 的发生率并不明显。碳酸氢钠溶液是通过溶解黏液、提高口腔 pH 来清洁口腔和防止细菌过度繁殖生长。李苏文等8研究报道，使用 3%碳酸氢钠溶液作为口腔护理液，对口腔内真菌具有明显抑制作用。虽碳酸氢钠溶液在很大程度上减少口腔定植菌，但在 VAP 发生尚与醋酸氯己定无差异。生理盐水因价格便宜作为机械通气使用最为频繁的口腔护理液。但相关报道指出，生理盐水虽可稀释和冲洗口腔内的部分致病菌，但在预防口腔并发症方面成效欠佳。2.2 中药口腔护理对预防 VAP 的优势（1）中药口腔护理是根据中医辨证论治的基本原则，对口腔护理方面更具有针对性。选择合宜的中药方剂制成口腔护理液，当在药物进入口腔后经黏膜吸收入血，其不仅可消灭口腔细菌，还能达到全身发挥药物功效。近年来，中医药发展迅速，中药口腔护理液也得到显著疗效。有研究文献报道9，自制方中药口腔护理液对重症监护室（ICU）经口气管插管患者进行口腔护理干预，并与复方氯己定含漱液漱口治疗进行对比，结果示使用自制方中药口腔护理液可以有效预防 VAP，且能减少相关并发症，缩短机械通气时间，且纯中药制剂，价格低廉，无毒无刺激。储娅等10研究报道指出，对 ICU 气管插管病人应用具有清热解毒，抑菌灭菌的功效三黄汤口腔护理液，能有效预防并治疗口腔并发症。单晨曦等学者11以78例需要口腔护理的中风患者为研究对象，分别采用生理盐水和自制中药口腔护理液（金银花20g、菊花 10g、黄芩 10g、藿香 10g、佩兰 10g、淡竹叶 10g、甘草 3g 等）进行对比，结果示，中药护理液可有效改善中风者口臭和舌象的状况。还有文燕等人研究12使用中药制剂进行口腔护理后，可明显降低细菌数量，减少口腔、呼吸道病菌传播而引发的 VAP。（2）中药口腔护理方法 目前临床上存在三种口腔护理方法。含漱法，即将中药煎制呈药汁后易进行漱涤口腔，预防各种空腔疾病的发生。现代研究表明，含漱法应用多由患者自主运转，但对自主意识障碍者，含漱法无作用。且其临床效果主要取决于漱口次数、护理液药量。研究发现，每天含漱次数超过 4 次可优化口腔清洁度，最大化减少口腔细菌滋生和定植菌发生率。搽拭法，该方法可有效帮助无意识或开口困难、无牙、脑出血等患者。操作手法多采用棉棒、手缠纱布法、刷牙等，根据患者情况进行擦拭才能确保起口腔清洁度和安全 性。冲洗法，多应用于口腔病变、伤口或夹板、钢丝等固定无法进行外物擦拭 或含漱法的患者，或应用于口腔失去自我清洁功能、或已诱发感染和口臭现象的患者。操作过程中需至少两名护理人员，一位以注射器口腔护理液吸入后，从不同方向对患者双颊部、咽部、牙面及舌苔等进行冲洗，过程中需缓慢进行。另一位护理人员需应用吸痰管接引吸引器，在冲洗过程中将口腔护理液吸出。3 间歇置管注食 间歇置管注食又称为间歇性经口至食管管饲，是保证存有吞咽障碍患者的营养供给措施。3.1 间歇置管注食的应用现状 1985 年，间歇性经口管饲首次应用在儿童吞咽障碍患者治疗过程。1988 年，欧美国家开发出一种新型的肠内营养方式，即为间歇性经口至食管管饲。间歇性经口至食管管饲方式是采用人体正常的食物摄入方式，通过口腔将导管插入至食管上段,进食后立即拔出导管，该方式安全可行且无严重并发症，更容易插管成功，是给予无法进食者的有效营养供给方法。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 100 3.2 间歇置管注食的应用效果（1）改善吞咽功能，间歇置管注食可利用多重吞咽动作来刺激口咽部肌群，增加吞咽康复训练，也预防了机械通气患者长期留置鼻胃管造成的喉部抬高延迟、食管上括约肌松弛等问题。陈冠凤等13研究评估了传统留置胃管鼻饲和间歇置管注食对吞咽障碍患者吞咽功能的改善状况，结果示，使用间歇置管注食的功能性经口摄食量表和视频透视吞咽检查评分均明显优于使用传统留置胃管鼻饲者。严清华等14机械通气的老年患者随机分为两组，对照组给予传统留置胃管鼻饲，试验组给予间歇置管注食，两组均接受护理和康复治疗，结果显示，两组患者干预后的吞咽功能均有所改善，但试验组患者的发生 VAP 率显著低于对照组。（2）改善营养状态，间歇置管注食的单次食物摄入量与更符合正常人体营养需求，也可避免因长期留置鼻胃管引起的食管、胃黏膜损伤和消化溃疡等不良反应，保持消化道正常生理结构。3.3 间歇置管注食预防 VAP 的优势 机械通气患者往往需要留置鼻胃管来进行营养支持，但长期留置管饲会降低食管括约肌的收缩能力，提升咽反射阈值，增加误吸、胃食管反流、食管及胃黏膜糜烂等诱发 VAP 的危险因素。间歇置管注食则是在注食完毕后即可拔管，缩短导管在食管和胃内停留的时间，也避免了患者喷门长期处于开放状态的所出现的胃酸分泌过多和胃内容物反流等症状发生。此外，降低了胃内细菌经导管移植喉咙误吸下呼吸道发生 VAP 的可能。张春花等15研究表明，间歇置管注食结合口腔护理能够显著降低吸入性肺炎、腹胀等并发症的发生率。与传统留置胃管鼻饲相对，应用间歇置管注食发生误吸率和吸入性肺炎发生率均会显著降低。综上所述，中药口腔护理配合间歇置管注食预防VAP 的疗效显著。但目前，临床上，对于该项研究相对较少，无论是在中药口腔护理液浓度、剂量都尚未有统一标准，且间歇置管注食存在反复插管、护理人员专业技能操作等问题均存在一定问题。因此，在此问题的研究中，可加大对中药口腔护理和间歇置管注食的研究力度，扩大研究范围，规范口腔护理及管饲操作，优化护理程序，降低医疗成本，减少肺炎并发症的发生。参考文献 1陈淑芳,何亮.呼吸衰竭行机械通气患者并发呼吸机 相 关 性 肺 炎 的 危 险 因 素 J.医 疗 装备,2023,36(09):140-142.2Sakiko Soutome,a Souichi Yanamoto,Madoka Funahara,et al.Effect of perioperative oral care on prevention of postoperative pneumonia associated with esophageal cancer surgeryJ.Medicine Baltimore),2017,96(33):7436.3VIDAL C F，VIDAL A K,MONTEIRO J G Jr，et al.Erratum to impact of oral hygiene involving toothbrushing versus chlorhexidine in the prevention of ventilator associated pneumonia:a randomized studyJ.BMC Infectious Diseases,2023,37(08):1500-1502.4何静漪,王芳,梁倩,税晓玲,李玲,林伦玮.不同肠内营养途径对 ICU 机械通气患者呼吸机相关性肺炎影响 的 网 状Meta分 析 J.中 国 感 染 控 制 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