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实 验 技 术 与 管 理 第 40 卷 第 4 期 2023 年 4 月 Experimental Technology and Management Vol.40 No.4 Apr.2023 收稿日期:2022-10-29 基金项目:广东省医学科学技术研究基金项目（A2021271）；广东省卫生经济学会 2021 年度面上课题（2021-WJMZ-49）；广东省卫生经济学会 2022 年度面上课题（2022-WJMZ-56）作者简介:许军（1970），男，安徽寿县，硕士，研究员，主要研究方向为卫生技术评估，。引文格式:许军，彭纪镯，吴伟旋，等.价值医疗导向下公立医院大型医疗设备价值评价体系构建J.实验技术与管理,2023,40(4):222-226.Cite this article:XU J,PENG J Z,WU W X,et al.Construction of value evaluation system for large-scale medical equipment in public hospitals under guidance of value-based medicineJ.Experimental Technology and Management,2023,40(4):222-226.(in Chinese)ISSN 1002-4956 CN11-2034/T DOI:10.16791/ki.sjg.2023.04.034 实验室建设与管理 价值医疗导向下公立医院大型医疗设备 价值评价体系构建 许 军1,2，彭纪镯1,2，吴伟旋2，杨婷婷1，张孜成1，卢城城1（1.南方医科大学 卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学 南方医院运营管理部，广东 广州 510515）摘 要：基于价值医疗和全生命周期理论，该文通过文献分析法建立大型医疗设备价值评价原始指标池，采用德尔菲法对备选的大型医疗设备价值评价指标进行两轮专家征询，构建了工程价值、临床价值、经济价值、社会价值等多维角度的大型医疗设备价值评价体系，以期准确、全面地反映大型医疗设备价值的内涵，为有关部门引入与管理大型医疗设备价值提供循证、决策依据。关键词：大型医疗设备；价值医疗；全生命周期；价值评价；设备管理 中图分类号：R194.2 文献标识码：A 文章编号：1002-4956(2023)04-0222-05 Construction of value evaluation system for large-scale medical equipment in public hospitals under guidance of value-based medicine XU Jun1,2,PENG Jizhuo1,2,WU Weixuan2,YANG Tingting1,ZHANG Zicheng1,LU Chengcheng1(1.School of Health Management,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2.Operation Management Department of Southern Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)Abstract:Based on the theory of value-based medicine and the whole life cycle,the original index pool of large-scale medical equipment value evaluation was established by using the literature analysis method,and the Delphi method is used to conduct two rounds of expert consultation on the alternative large medical equipment value evaluation indexes.This paper constructed the value evaluation system of large-scale medical equipment from multi-dimensional perspectives,such as engineering value,clinical value,economic value,and social value,in order to be comprehensively reflect the real connotation of the value of large-scale medical equipment more specifically and accurately,so as to provide evidence based decision-making basis for relevant departments to introduce and manage the value of large-scale medical equipment.Key words:large-scale medical equipment;value-based medicine;whole life cycle;value evaluation;equipment management 大型医疗设备作为医疗卫生资源的重要组成部分，在医疗、教学及科研工作中均发挥着重要作用。近年来公立医院大型医疗设备数量迅速增长，而大型医疗设备的价值评价水平相对滞后，探索更加科学、全面的大型医疗设备价值评价方法，成为医院运营者的关注焦点之一。许 军，等：价值医疗导向下公立医院大型医疗设备价值评价体系构建 223 价值医疗的核心是追求医疗质量1，医疗质量强调医疗服务的可及性、人群健康结果的改善和患者需求体验的提升2，目前价值医疗广泛应用于药物、医保等战略性购买评价领域3-5。全生命周期理论认为，大型医疗设备全生命周期可分为三个阶段6-7：仪器购置论证、拟订采购计划和签订采购合同为购置阶段；仪器安装、使用、维修等为运行阶段；仪器报废、更新等为处置阶段。对其进行价值评估必须立足于整个生命周期，进行全面、连贯的持续性评价。然而，国内外对大型医疗设备的评价，多聚焦于其运行使用期间的相关经济学评价指标，如投资回收期、净现值及年利润率等8-10，单维度的经济学效益评价无法综合评估大型医疗设备整个生命周期的价值。因此，本文基于价值医疗和全生命周期理论，结合有关大型医疗设备评价的最新研究成果，从工程价值、临床价值、经济价值、社会价值等多维角度构建大型医疗设备价值评价体系，力争比较具体、准确、全面地反映大型医疗设备价值的真正内涵，为有关部门开展大型医疗设备价值评价提供科学依据。1 对象与方法 1.1 成立协调小组 德尔菲法是通过匿名函询的方式就所要预测的问题向专家进行多轮的背靠背意见征询，研究者汇总和反馈每一轮的专家意见，直至专家意见趋于一致的结构化方法11。20 世纪 90 年代以来，德尔菲法已成为一种在医疗保健领域获得和衡量群体共识的有效方法12-13。为保证德尔菲法专家咨询的有效性和高效性，成立协调小组，其中教授 2 名，研究生 4 名。协调小组的主要任务是拟定大型医疗设备价值评价原始指标池，编制征询表，选择征询专家，组织开展征询活动并负责征询表资料的统计分析，对最终的咨询结果进行归纳、总结、研判。1.2 拟定指标池 通过查阅相关文献和国家政策，协调小组从本课题的研究目的出发，结合价值医疗和全生命周期理论，拟定指标池。在构建大型医疗设备价值评价指标体系的过程中，综合考虑设备购置、运行及处置阶段的相关价值评价指标，从工程价值、临床价值、经济价值和社会价值 4 个方面来筛选指标，初步拟定了包括 4个一级指标和 54 个二级指标的评价体系。1.3 确定咨询专家 经协调小组讨论，征询专家纳入标准为：具备卫生技术评估、卫生经济学评价、医院管理及影像学等领域的专业知识技能；优先选择研究生以上学历且具有副高级及以上专业技术职称的专家；对研究有兴趣且有充分时间参加全程征询。经协调小组商定，选取来自公立医院、医学院校等机构的 17 位专家作为征询对象。1.4 开展专家咨询 2022 年 14 月，通过电子邮件的方式共进行 2轮专家咨询。在两轮征询中，专家需要根据专业知识和实践经验来评价每个指标的重要性和熟悉程度，使用 likert5 级评分法对重要性和熟悉程度进行赋值。将重要性分为非常重要（5 分）、比较重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）和不重要（1 分），熟悉程度分为很熟悉（1.0）、比较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）和不熟悉（0.2）。同时，要求专家填写对指标的判断依据，其计分原则见表 1。根据第一轮咨询的结果和意见，修订指标并形成第二轮咨询问卷，包括 4 个一级指标、46 个二级指标。在第二轮咨询中，问卷内容新增上轮的各指标平均得分和专家意见，并重新问询专家对各维度指标的打分意见及修改建议。表 1 判断依据及其影响程度量化表 判断依据 大 中 小 无 实践经验 0.5 0.4 0.3 0 同行了解 0.1 0.1 0.1 0 直觉 0.1 0.1 0.1 0 1.5 资料的统计学分析方法 使用 Excel 整理数据，SPSS 23.0 汇总分析各专家的评分情况。协调小组根据咨询结果，计算各个指标条目的算术均数、满分比、变异系数、专家积极系数、权威程度及专家指标意见一致性程度，进一步判断各专家对于具体指标的了解和重视程度14。使用界值法15选择指标，依据第二轮重要性打分、权威程度计算各指标权重16。2 结果分析 2.1 专家的基本情况 本次共选取 17 位专家征询意见，涵盖医院管理及影像学专家 6 人、卫生价值评价专家 8 人、医学统计专家 3 人。专家职称以副高级以上为主，具体见表 2。2.2 专家积极系数 以调查表的回收率表示专家积极系数17，第一轮下发咨询问卷 17 份，回收有效问卷 15 份，专家积极系数为 88%；第二轮咨询下发 15 份问卷并全部收回，专家积极系数是 100%。在两轮咨询中专家共提出近 224 实 验 技 术 与 管 理 表 2 专家基本情况 人数 占比/%性别 男 9 52.94 女 8 47.06 年龄 50 4 23.53 学历 硕士 9 52.94 博士 8 47.06 职称 中级 3 17.65 副高级以上 14 82.35 专业年限 20 5 29.41 60 条建议，反映了专家对调查问卷的关心程度较高。2.3 专家权威程度 专家权威系数（Cr）由对条目的熟悉程度（Cs）和做出判断的依据（Ca）共同决定18，计算公式为 Cr=(Ca+Cs)/2，当 Cr0.7 时，表示专家权威性较高，研究结果较为可靠。本研究正式第一轮与第二轮的专家权威系数均为 0.83。2.4 专家协调程度 专家协调程度可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧，用 Kendalls W 值表示，其取值范围为 01，数值越接近 1，表明专家对各个指标给出的评价意见越趋向于一致19；c2为卡方值；设显著性水平为 0.05，当 P 值小于 0.05 时有统计学差异。在两轮征询后，Kendalls W 值均有上升，反映了专家对指标重要性认知的一致和集中程度较高。两轮的专家意见的一致性程度见表 3。表 3 专家意见的一致性程度 一级指标 二级指标 c2 Kendalls W P 值 c2 Kendalls W P 值第一轮 13.547 0.301 0.004 218.000 0.274 0.000第二轮 13.710 0.305 0.003 241.426 0.387 0.000 2.5 指标体系的确定 在第一轮咨询后，使用界值法筛选指标15，确定一级指标的纳入标准为均值3.96，满分频率20.37%，变异系数19.43%。本研究中的 4 个一级指标的评分结果均符合上述条件。在此基础上计算各一级指标下二级指标的界值，之后在每个维度下筛选符合界值纳入标准的二级指标，同时，结合第一轮咨询的专家意见来确认指标的删减。最终由 4 个一级指标和 46 个二级指标构成新一轮的指标体系。在第二轮咨询问卷回收后，首先汇总专家建议，对于有专家明确表示要删增的指标、存在异议或认为操作性差和难测算的指标，组建专家小组进行讨论并作出初步调整。问卷结果表明，4 个一级指标重要性评分的均值范围为 3.874.67，得分较高，最终保留全部的一级指标。同时，对所有的二级指标重要性评分的均值进行各维度和总体排序，在每个一级指标内排名前 6 的二级指标优先保留。经过两轮专家咨询，专家意见一致性程度逐步提高，最终建立由 4 个一级指标和 24 个二级指标组成的指标体系，见表 4。表 4 大型医疗设备价值评价指标体系 指标 均值 满分比/%变异系数A 工程价值 4.40 53.33 0.167 5A2 使用年限（暂不考虑使用频次等因素）4.33 40.00 0.142 4A7 检查或治疗的次均时间 4.00 20.00 0.163 7A8 信息化管理 3.93 26.67 0.224 7A9 图像质量 4.80 86.67 0.116 8A11 设备配件的可及性 4.80 80.00 0.086 3A12 操作安全性 4.53 53.33 0.113 9B 临床价值 4.67 66.67 0.104 5B1 不良事件发生率 4.73 73.33 0.096 7B2 副作用 4.67 66.67 0.104 6B3 临床使用率 4.53 53.33 0.113 9B5 检查类设备年平均检查阳性率 4.33 40.00 0.142 4B8 辅助诊断的重要性 4.53 53.33 0.113 9B10 医疗设备的不可替代性 4.13 26.67 0.154 8C 经济价值 4.13 73.33 0.154 8C1 设备采购成本 4.53 60.00 0.141 1C3 维修维保费 4.40 46.67 0.143 7C4 例均医用耗材成本 4.13 33.33 0.179 8C6 净现值 4.33 46.67 0.167 0C9 投资回收期 4.40 53.33 0.167 5C11 年利润率 4.47 46.67 0.115 6D 社会价值 3.87 46.67 0.165 5D2 发表论文年均数量 3.33 6.67 0.185 1D4 带教学生数 3.47 6.67 0.214 4D6 设备配置科学化、合理化 3.93 6.67 0.116 4D7 信息化的推进 3.93 13.33 0.178 9D8 医院社会形象的提升 3.80 6.67 0.147 5D9 患者满意度的提升 4.13 33.33 0.179 8 2.6 指标权重的确定 通过测算第二轮咨询中的权重评分均值得到本研究的一级指标权重，权重总和为 1，见表 5。在第二轮咨询中：首先，根据各二级指标的重要性打分和专家权威系数，计算其加权平均数，也称为加权权重；其次，将各二级指标的加权权重除以其所属一级指标下的每个二级指标的加权权重之和，得出 许 军，等：价值医疗导向下公立医院大型医疗设备价值评价体系构建 225 归一化权重；最后，二级指标的归一化权重乘以所属维度的一级指标权重，得出二级指标的组合权重，即综合权重（表 6）。表 5 指标体系的一级指标权重 轮次 工程 价值 临床 价值 经济 价值 社会 价值 合计 Kendalls W P 值第一轮 0.200 0 0.373 3 0.246 7 0.180 0 1 0.367 0.001第二轮 0.243 3 0.326 7 0.243 3 0.186 7 1 0.583 0.000 表 6 大型医疗设备价值评价指标及指标权重 一级指标 二级指标 加权权重 综合权重A 工程 价值（0.2433）A2 使用年限（暂不考虑使用频次等因素）4.345 4 0.040 0A7 检查或治疗的次均时间 3.989 0 0.036 7A8 信息化管理 3.951 7 0.036 4A9 图像质量 4.782 8 0.044 0A11 设备配件的可及性 4.814 1 0.044 3A12 操作安全性 4.539 4 0.041 8B 临床 价值（0.3267）B1 不良事件发生率 4.724 6 0.057 4B2 副作用 4.664 8 0.056 6B3 临床使用率 4.540 4 0.055 1B5 检查类设备年平均检查阳性率 4.333 1 0.052 6B8 辅助诊断的重要性 4.526 8 0.055 0B10 医疗设备的不可替代性 4.119 0 0.050 0C 经济 价值（0.2433）C1 设备采购成本 4.525 6 0.041 9C3 维修维保费 4.418 1 0.040 9C4 例均医用耗材成本 4.142 7 0.038 3C6 净现值 4.323 0 0.040 0C9 投资回收期 4.414 4 0.040 8C11 年利润率 4.472 6 0.041 4D 社会 价值（0.1867）D2 发表论文年均数量 3.357 6 0.027 6D4 带教学生数 3.494 9 0.028 8D6 设备配置科学化、合理化 3.937 3 0.032 4D7 信息化的推进 3.901 1 0.032 1D8 医院社会形象的提升 3.814 2 0.031 4D9 患者满意度的提升 4.166 3 0.034 3 3 讨论 德尔菲法是一种直观预测技术，其核心是以匿名的方式进行多轮咨询来征求专家意见，专家的筛选是德尔菲法预测成功的决定性因素11。应根据研究课题的规模和精度决定专家人数，一般情况下选取 1550人参加征询较为适宜12。经过协调小组的严格筛选，本次选取的 17 名专家涵盖医科院校、科研部门及公立医院等相关医疗机构，遍及全国 5 个省市。其中，副高级以上职称的专家有 14 人，平均专业年限为 19.15年。因此，专家具有学科代表性和地区代表性，且具备较好的专业素养，保证了咨询的可靠性和精度。同时，一定的调查表回收率（即专家积极系数）是专家意见汇总的基础,专家是否关心研究对咨询结果的质量有直接或间接的影响17。本次研究的每轮咨询持续时间为 1428 天，在规定的时间内，两轮咨询问卷的回收率均大于 85%，且多名专家对指标体系提出了指导性意见，可见专家对本研究很感兴趣，参与征询的积极性较高。德尔菲法一般以三轮为宜，也有一些研究在经过两轮咨询后专家意见已较为一致20。文献21通过三轮专家咨询对医疗费用的不合理增长做了良好的监测；文献22就全科团队家庭医生式签约服务绩效考核展开两轮调查后专家意见逐渐趋向一致，确立了绩效考核指标体系。本研究共进行两轮征询，专家意见的一致性系数分别为 0.274、0.387。第一轮咨询的专家一致性系数较小，表明专家对指标重要性的评价意见分歧较大，但经过反馈上轮专家评价结果和建议后，第二轮的专家协调程度与第一轮相比有了很大改善，46 个二级指标中有 24 个指标获得较为满意的结果，表明专家关于指标重要性的评价意见趋于一致，可信度高。经过两轮正式专家咨询后，专家对 4 个一级指标权重给出了较为一致的意见，其第一轮咨询的一致性系数为 0.367，第二轮咨询后已达到了 0.583。4 个一级指标权重分别为：工程价值（0.2433）、临床价值（0.3267）、经济价值（0.2433）、社会价值（0.1867），可见临床价值指标类的权重较大，而社会价值指标类的权重较小。医院引进大型医疗设备，目的在于发挥其精确诊断的医疗效果或实现高治疗水平，因此专家对临床价值的赋值最高，这也与以往的研究认知相符。从价值医疗的定义出发，社会价值也是反映大型医疗设备综合价值的重要维度，目前，国内学者多以经济效益类指标单方面评价大型医疗设备8-10是不够准确与全面的。协调小组通过分析咨询结果，可知专家对社会价值类指标有较高的关注度，因此将社会价值作为评价的指标范畴之一，旨在衡量大型医疗设备带来的社会效益。经过二轮咨询后，4 个一级指标的权重赋值较为合理，协调小组在此基础上共筛选出 24 个二级指标。本研究以价值医疗和全生命周期理论为基础，运用德尔菲法构建的指标体系能够较为全面、准确地反映大型医疗设备的价值。但德尔菲法是通过专家咨询的方式来预测某些问题，筛选出的指标是专家意见的体现，因此很难避免主观因素的干扰23，对咨询结果的可靠性有一定程度的影响。此外，德尔菲法中各专家以匿名形式发表意见24，在一定程度上减少了部分226 实 验 技 术 与 管 理 专家的权威性对其他专家的干扰，但专家之间缺乏交流可能会导致专家意见协调性差。下一步将基于大型医疗设备价值评价的实证研究，进一步考评大型医疗设备价值评价指标遴选的科学性及可靠性，以弥补德尔菲法的不足。参考文献(References)1 NILSSON K,BTHE F,ANDERSSON A E,et al.Experiences from implementing value-based healthcare at a Swedish University Hospital:A longitudinal interview studyJ.BMC Health Services Research,2017,17(1):169.2 金春林，王海银，孙辉，等.价值医疗的概念、实践及其实现路径J.卫生经济研究，2019,36(2):68.3 BLOOM D E,FAN V Y,SEVILLA J P.The broad socioeconomic benefits of vaccinationJ.Science Translational Medicine,2018,10(441):eaaj2345.4 IZN G M,PARDINI C A.Association between medicares mandatory hospital value-based purchasing program and cost inefficiencyJ.Applied Health Economics and Health Policy,2018,16(1):7990.5 徐宁泽，朱坤，施李正，等.卫生技术评估在基于价值的卫生总费用管理中的应用探讨J.中华医院管理杂志，2019,35(9):719722.6 芦铭，卢平，蒋协远，等.基于信息化管理平台的医疗设备全生命周期质量控制体系的建立J.中国医疗设备，2019,34(11):120124.7 汤国平，胡亮.医疗设备全生命周期信息管理系统J.中国医疗器械杂志，2015,39(4):304306,309.8 胡亮，胡娟.医院医疗设备成本效益分析的方法与应用J.中华医院管理杂志，2013,29(6):453454.9 KEFALLONITOU D,SOULIOTIS K,DATSERIS I,et al.Cost analysis 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