天津市建筑工程综合项目施工安全生产统一标准化考评表.docx

申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:

天津市建筑施工企业安全生产标准化考评

申

请

表

企业名称:
填报日期: 年 月 日

天津市城镇建设委员会

企业法定代表人申明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。

企业法人代表:
(署名) (企业公章〉
年 月 日

一、企业基础情况
企业名称

注册地址(邮编)

营业执照注册号

联络电话

传真电话

电子邮箱

联络人

企业资质

证书编号

安全生产许可证编号

使用期

近三年内承建项目数量

项目考评合格率
%
优良率
%
近三年企业自评结果
年

年

年

近三年生产安全事故
年
起
年
起
年
起
二、企业关键责任人简况
法定代表人
姓名

职称

专业

固定电话

移动电话

经理
姓名

职称

专业

分管安全生产副经理
姓名

职称

专业

三、企业安全生产标准化自评人员简况
自评机构责任人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

从事安全管理年限

自评机组组员
序号
姓名
职称
专业
从事安全管理年限

四、企业安全生产标准化考评情况
考评意见

承接人签字:
年 月 日

部门责任人意见

部门责任人签字:
年 月 日

考评机关意见

责任人签字:
年 月 日

申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:

天津市建筑施工项目安全生产标准化考评

申

请

表

企业名称:
填报日期: 年 月 日

天津市城镇建设委员会

企业法定代表人申明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。

企业法人代表:
(署名) (企业公章〉
年 月 日
一、工程基础情况
工程名称

结构类型

建筑面积

开工时间

完工时间

建设单位名称

项目责任人

勘察单位名称

责任人

设计单位名称

责任人

施工单位名称

项目经理

监理单位名称

项目总监

安全立案通
知书编号

安施工措
施立案时间

二 、项目安全生产标准化自评人员简况
项目自评组责任人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

从事安全管理年限

项目自评组组员
序号
姓名
职称
专业
从事安全管理年限

三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表〈可另附页〉
自评时间

(年月)
月自评得分
项 目 名 称 及 分 值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机和施工升降机
塔式起重机和起重吊装
施工机具
满分 100 分
满分 10 分
满分 15 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 5 分

累计

项目安全生产标准化自评得分
(累计/自评次数〉

四、项目安全生产标准化自评结果

自评分值:

项目自评组责任人(签字) :

项目自评组组员(签字) :
五、建设单位、工程监理单位意见

建设单位

意见

建设单位项目责任人签字:

年 月 日

工程监理

单位意见

项目总监签字:

年 月 日

六、项目安全生产标准化考评情况

考评意见

承接人签字:

年 月 日

部门负责

人意见

部门责任人签字:

年 月 日

考评机关

意见

责任人人签字:

年 月 日