妇产科工作新规制度各岗位职能职责详.doc

妇产科工作制度岗位责任制

一、妇产科医师岗位职责
（一）、科主任职责
1、在院长领导下，完成医院所交给各项任务，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，常常督促检验，按期总结汇报。
3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4、督促本科人员，认真实施各项规章制度和技术操作常规，严防并立即处理差错事故。
5、负责组织全科职员再教育工作，利用中国外医学优异经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，立即总结经验。
6、定时查房，共同研究处理危重疑难病例诊疗诊疗上问题，定时检验产房、新生儿室工作。
7、确定医师轮转、值班和内科工作安排，加强病房管理工作，组织领导相关本科对挂钩医疗单位技术指导工作。
8、参与门诊、会诊、出诊、决定科内病员转科、转院和组织临床病例讨论。
9、领导本科人员业务和技术考评，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员培训工作，组织并担任临床教学。
10、帮助做好计划生育工作。
11、副主任帮助主任负责对应工作。
（二）、主任医师职责
1、在科主任领导下，熟练掌握本专业技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提升工作。
2、定时查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例诊疗、抢救和诊疗。
3、定时参与门诊工作，依据科内安排，参与会议、出诊。
4、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基础功训练。
5、掌握本科范围内中国外学术动态，不停吸收、利用新技术指导临床实践。
6、督促下级医师认真落实各项规章制度和医疗操作规程。
7、副主任医师参考主任医师职责实施。
（三）、主治医师职责
1、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。
2、每日查房，率领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。
3、掌握病情改变，对危重、死亡医疗事故或其它关键问题应立即处理，并向科主任汇报。
4、参与值班、门诊、疑难会诊及出诊等相关工作。
5、参与病房临床病例讨论，检验修改下级医师书写医疗意见及各项统计，决定病人出院、签署并检验出院病历。
6、认真实施各项规章制度和技术操作规程，检验所管病房医疗护理质量,严防差错事故。
7、担任临床教学,指导进修生及实习医师工作。
8、对新入院、危重、疑难病例及诊疗效果不佳病人，应关键巡视、关键检验和讨论。设法明确诊疗，立即诊疗，检验病历并纠正其中错误统计，检验医嘱实施情况、诊疗效果，必需时可请科主任检验指导。
（四）、总住院医师职责
1、在科主任和主治医师领导下，帮助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2、带头实施并检验督促各项制度和技术操作规程落实和实施，严防差错事故发生。
3、掌握病员病情改变，病员发生病危、死亡、出现医疗差错事故或其它关键问题时，会同主治医师立即处理，并向科主任汇报。
4、负责组织科室内疑难危重病人讨论、院内会诊、抢救和诊疗工作，率领下级医师进行晚间查房和巡视工作。
5、帮助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师日常管理工作。
6、组织病房出院及死亡病例总结讨论并统计，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、汇报工作。
7、负责排班及书写多种手术通知单，安排业务学习。
8、实施二十四小时值班，并严格督促检验交接班工作。
9、总住院医师工作结束，做个人小结、业务上初步达成主治医师水平。
（五）、住院医师职责
1、在科主任和主治医师指导下负责一定数量医疗工作，新毕业医师（三年内）实施住院医师值班，担任住院、门急诊值班工作。
2、率领实习医师对病员进行检验，诊疗及诊疗，书写医嘱，并检验医嘱实施情况，每日巡视病人最少2次，对危重症病人应数次巡视并做好统计。
3、书写病历（第十二个月写大病历，以后写入院录）应于病人入院二十四小时内完成。立即检验和修改实习医师病历统计、病程录及其它各项统计，立即完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。
4、立即向上级医师汇报诊疗及诊疗上困难和病情改变，撰写会诊、转科、出院等统计。
5、住院医师对所管病员全方面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察重症病人除书面交班外，用口头方法向值班医师交班。
6、参与科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应具体汇报病员病情会诊情况，并统计巡诊后意见，临床病例讨论会上要汇报病历。
7、认真实施各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作多种关键检验和诊疗，严防差错事故发生，如发生差错应立即向科主任汇报并主动登记。
8、有危重病人时不管家住院内院外，必需等接班者到位后才能离去。如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。
9、住院医师期间（毕业后第二年）参与全院“住院医师继续教育”轮转。
10、住院医师期间每十二个月参与本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每十二个月轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。
二、护理岗位职责
（一）、护士长岗位职责
1、在护理部主任领导下开展工作，负责本病区护理业务组织领导和科研教学、病房管理和病房内外联络。
2、有计划地安排病房日、周、月、年工作关键。检验、指导办公室护士及责任组长工作。
3、每日依据病人数量及病情需要合理排班。
4、参与并组织危重病人抢救工作，参与大手术或新开展手术前、疑难病例、死亡病例讨论。
5、主动开展新技术，新业务及护理科研工作。组织领导护理人员业务学习和技术培训，并督促实施促进母乳喂养方法。
6、教育本病房护理人员加强责任心，遵守劳动纪律，提升护患沟通技能，立即帮助处理护理人员反应困难和问题，充足发挥团体精神和慎独精神。
7、负责病房医疗器械，医疗表格及文件、日用具领取、保管，检验和维修。
8、定时召开工休座谈会，征求意见改善工作。
9、定时和科主任、科护士长及护理部协调沟通，研究护理工作存在问题，立即制订对策，做好工作总结。
10、定时考评科室工作人员工作质量。每七天检验母乳喂养指导及落实工作，每六个月分析工作中存在问题并立即整改。
（二）、总责任护士职责
1、听取夜班交班汇报和床头交接班。
2、熟悉本组病人病情及危重病人病情进展、诊疗和护理工作，参与并指导护士实施护理计划，检验护理方法落实情况及母乳喂养情况。
3、定时检验护理病历质量。
4、主动开展新技术，新业务及护理科研工作。负责护理人员业务学习和技能培训。
5、依据病区内护理人员带教能力、工作经验、职称，合理安排护生带教。
6、负责指导实习生带教工作。定时进行实习讲座，教学查房，负责出科考评，立即和带教老师沟通，完成出科小结判定。
7、了解实习生思想和工作情况，立即发觉问题，主动采取应对方法。
8、帮助护士长做好病房管理工作，对发觉和存在问题要立即反馈给护士长，方便得四处理。
（三）、主班护士岗位职责
1、在护士长领导下开展工作，听取夜班交班汇报和床头交接班，参与晨晚间护理。
2、查对夜班和中班医嘱及重危病人护理统计，查对日报表。。
3、录入医嘱、打印诊疗单、输液单、交诊疗室护士及责任护士实施，必需时亲自实施。
4、打印催款单交管床医生。
5、办理出入院手续，介绍住院相关内容，同时做好母乳喂养宣传教育。
6、负责出院病历质量控制。
7、处理各类检验单及检验申请单。
8、统计更改护理等级和饮食种类，交责任护士。
9、书写交班汇报，保持护士办公室清洁整齐，进行交接班。
（四）、责任护士职责
1、在护士长领导下开展工作，翻阅相关医疗及护理统计，了解分管病人病情和诊疗。
2、听取交班汇报。参与分管病人床头交接班。
3、依据病人护理等级进行晨晚间护理，评定病人。
4、负责病人（注射、给药、输液、雾化吸入等）诊疗工作，观察用药效果和不良反应，进行健康教育。
5、接待新病人、做好入院评定、入院教育，二十四小时内完成护理病历。
6、依据护理计划落实护理方法，进行护理评定。实施促进母乳喂养方法。
7、实施分级护理，巡视病房，观察病情，立即做好护理统计。。
8、立即做好围手术期护理。
9、做好实习护士临床带教工作，指导护生书写护理病历并修改。
10、督促护理员做好各项工作。
（五）、诊疗室护士岗位职责
1、参与早会、听取夜班汇报。
2、清点诊疗用物及抢救室药品和物品。
3、更换全部预处理消毒液。
4、查对大型输液，配制药液。
5、负责全部诊疗、护理、抢救、监护用具供给及消毒、保养和保管。
6、负责诊疗室、换药室、抢救室整齐、消毒和登记。
7、负责药品领取、保管、定时检验药品质量，过期药品立即退还药房。
8、摆放并查对次日长久输液。
9、和小夜班护士做好交接班工作。
（六）、中班护士岗位职责
1、实施责任护士职责。
2、帮助诊疗护士配制药液。
3、和主班护士共同查对医嘱，帮助主班护士整理出院病历。
4、测绘10：00、14：00体温、脉搏等。
5、查对查房后医嘱，负责中午病人全部诊疗和护理。立即指导产妇做好母乳喂养。
6、收治急诊病人，完成入院评定。
7、做好和日班交接工作。
（七）、小夜班护士岗位职责
1、提前15分钟上班，清点物品、药品，检验抢救物品性能。
2、阅读交班汇报，进行床头交接班工作，了解危重病人病情。
3、翻阅相关医疗及护理统计。
4、处理晚间医嘱，接收急诊病人，并书写护理病历。
5、按护理等级要求，定时巡视病房，严密观察病情，必需时通知医生并做好统计。
6、查对下午医嘱，负责晚间病人全部诊疗和护理，做好手术病人术前准备。
7、查对化验单，做好各项检验标本登记，为大夜班做好准备工作。
8、督促探视者离开病房，按时熄灯，观察病人睡眠情况。
9、24：00统计日报表。
10、书写交班汇报，和大夜班护士做好交接班工作。
（八）、大夜班护士岗位职责
1、清点物品、药品，和小夜班护士做好交接班工作。
2、翻阅相关医疗及护理统计。
3、查对小夜班医嘱及次日长久输液。
4、处理夜间医嘱，接收急诊病人，并书写护理病历。立即指导产妇做好母乳喂养。
5、实施分级护理，巡回病房，观察病情，做好统计。
6、负责全部病人诊疗和护理。
7、了解病人睡眠情况。
8、做好手术前准备，并备齐病历、X片、术中用物、术中用药。和手术室人员做好交接工作。
9、统计统计多种引流量，留取血、尿、便等标本。
10、做好诊疗室、换药室和抢救室消毒登记工作。
11、书写交班汇报，和日班护士交接班。
（九）、助产士职责
1、在护士长领导和医师指导下进行工作。
2、负责正常产妇接产工作，帮助医师进行难产接产工作，做好接产准备，注意产程进展和改变，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急方法，并汇报医师。适时做好产妇母乳喂养宣传教育及指导。
3、常常了解分娩前后情况，严格实施技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。
4、保持产房整齐，定时进行消毒。
5、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生宣传教育工作，并进行技术指导。
6、负责管理产房药品器材。
7、依据需要，负责孕期检验、外出接产和产后随访工作。
8、指导进修、实习人员接产工作。
值班、交接班制度

1、临床科室应安排一、二线班，节假日超出2天以上，应安排三线班。一线班由住院以上医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任以上医师担任。
2、值班医师应按时接班，接收各级医师交办医疗工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、窜岗。值班医师若有急事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护士人员请叫时立即前往诊视。
3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区全部病人诊疗问题，完成急诊病员入院病史或入院录书写及必需医疗处理，遇有疑难问题及危重抢救时应立即请示上级医师帮助处理。
4、值班医师应常常巡视病房，立即了解病员病情改变，夜间必需在值班室留宿休息。
5、临床各科应设专用交班本，临床医师应相关键将本组病员情况统计于交班本上，统计时应统计床号、姓名、诊疗、病情和应该注意问题，必需时应床旁口头交、接班。接班后值班医师在全方面了解病员情况基础上，对前一班医师交待医疗任务应逐项完成，并将病情改变和完成诊疗操作统计于病程录中和交班本上。交班本统计，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡统计用红墨水钢笔；标准上由实习医师完成统计，上级值班医师修改、署名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人做关键交班，危重病人应床前交接班。
6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应立即向医院总值班或医务处汇报，必需时应向分管院长汇报，由医院总值班和医务处组织抢救和诊治。
产科门诊工作制度

1、接诊人员应含有医师资格，并持有执业医师证书。
2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。
3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。
4、严格实施《母婴保健法》早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全方面具体检验。
5、做好高危妊娠筛查和管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实施专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标识。
6、筛查出高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。
7、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。
8、做好孕期保健及健康教育指导和咨询。
9、做好产后42天复查及母乳喂养宣传教育工作。
10、做好多种资料搜集、整理、分析和上报工作。
产房工作制度

1、产房实施二十四小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。
2、工作人员进入产房，必需穿戴产房专用帽子、口罩、鞋和工作服。
3、检验产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。
4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发觉异常情况，应立即汇报上级医师，立即处理。
5、严格做好产程图、分娩统计。产程图、分娩统计由接产人员立即、正确填写各项统计。遇有抢救情况必需在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。
6、严格实施母乳喂养“三早”工作制度。
7、产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩统计。如无异常护送回母婴同室病房，并和病房护士进行床头交接。
8、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、檫干、Apger评分、交母亲看过新生儿、点眼药水、称体重、量身长、打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号手腕带，并用标明一样内容胸牌系于包被外面。
9、实施交接班制度，助产人员做到床头交接。对胎心、产程进展及高危原因进行认真检验，并做具体统计和签字。
10、全部用具、药品和设备，做到专员保管，定时检验、补充更换和完善。
11、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病产妇，应隔离产房接产，所用物品应用含有效氯mg/L含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯mg/L含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空气消毒两次，接生后立即消毒一次。
12、严格实施消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。
待产室清洁卫生、消毒隔离制度

1、待产室常常保持整齐，待产妇应按期沐浴或擦澡、剪发和剪指甲（趾）等。
（1）舆洗用具，专员使用。出院后行终末消毒处理。公用设施每日消毒擦拭。
（2）便器专员使用，每七天消毒，如为公用则每次用后浸泡消毒、洗净备用。
（3）待产妇衣被最少每七天更换一次，遇有特殊情况随时更换。
（4）病区清洁用具应分类标识，严格区分使用。用后浸泡消毒、洗净晾干。
2、医护人员进入待产室要衣帽整齐、清洁、严格实施各项操作规程。
3、地面用清水、1000ppm有效氯溶液湿拖，每日二次，拖把要专用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。
4、室内天天通风两次，每次不少于十分钟，每日用流动紫外线进行空气消毒，每个月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。
5、待产室工作人员必需无传染性疾病，每十二个月定时进行健康检验一次，3—6个月做一次鼻、咽拭子培养。
6、待产妇出院后要立即做大、小床单元终末消毒。
7、待产妇在住院期间，如发觉传染病，应按隔离消毒标准处理。
8、传染病员所住病房，应按时进行消毒；用家俱、器具、被服、碗筷等用具必需经过严格消毒后再用。
9、传染病员排泄物和分泌物，必需经消毒处理后再排入下水道。
产房清洁卫生制度

1、每日接生班用消毒液擦拭诊疗台、窗台等，保持产房、检验室、隔离产房清洁。
2、每七天二、六接生班，检验多种器械、产包、过期包立即消毒。
3、每日接生班负责更换吸引瓶、灌肠筒、小水壶、湿化瓶及艾力斯。
4、每日待产班查房后及产妇分娩后整理待产室床铺。
5、每日中班更换刷子、毛巾及体温表消毒液。
6、每七天二、五中班更换多种消毒液及容器并统计。
7、每七天四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液。
8、每七天五大夜班对多种器械产包总消毒。
产房消毒隔离制度

1、凡进入产房工作人员必需更换产房衣、帽、口罩、裤、鞋，帽子必需盖住头发，穿戴符合要求后方可入内，私人物品不得入内。
2、严格参观、实习和陪产制度，最大程度降低人员流动。除参与接产相关人员外，其它人员不得入内。
3、严格推行消毒隔离和卫生制度，预防交叉感染。一切清洁工作均应湿式打扫，物体表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯消毒液拖擦。产房每日用空气消毒器消毒两次，每次30-60min，产房每七天根本清扫消毒一次。
4、产包及敷料送供给室高压蒸汽灭菌，凡15cm×15cm×20cm敷料包内投入指示卡，包外贴上3M胶带指示卡，以证实是否已消毒灭菌。灭菌后消毒使用期为1周，到期未用者，重新灭菌后再用，无菌罐、无菌镊（钳），盛碘酒、酒精瓶，灌肠筒、冲洗壶等，每七天高压蒸汽灭菌二次，干无菌罐及持物钳每4小时更换一次。
5、用过接生器械及物品必需一用一消毒，能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。若用2%戊二醛溶液，灭菌浸泡时间为10小时，消毒为30分钟，其浸泡器械使用前必需用生理水根本冲洗，溶液每七天更换。
6、氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，传染病产妇用过器械以mg/L有效氯消毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供给室高压灭菌后备用。一次性敷料送焚烧炉焚烧，非一次性布类用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送环氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。
7、产床、接送病人平车、器械车、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平车上物品保持清洁，接送隔离病人平车，用后严格消毒，可用mg/L有效氯消毒液刷洗。
8、凡患有或疑有传染性疾病，应按隔离技术规程接生。所用器具应用含有mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯mg/L溶液擦拭，并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒。
9、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，密闭运输，焚化处理。
10、每个月进行微生物监测一次，空气中细菌总数≤200 cfu/m3，每个月对工作人员手进行细菌培养一次。每六个月对紫外线强度进行一次检测。
母婴同室清洁卫生、消毒隔离制度

1、工作人员进入母婴同室病房要求衣帽整齐、清洁、严格实施各项操作规程。医护人员接触婴儿前要洗手，感冒时接触母婴带口罩，患传染病者立即调离，严格无菌操作制度。六个月大便培养一次，一季度咽拭子培养一次。
2、病室保持清洁，地面每日用1000mg/L有效氯溶液湿拖两次，湿扫三次。每日流动紫外线空气消毒一次，开窗通风换气，每日3—4次，每个月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。
3、床头柜等物每日用500mg/L有效氯溶液擦洗一次。出院后母婴床单元终末消毒处理，并立即更换床上用具。
4、直接和新生儿接触布类（包布、小儿衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。换下包布不得随便乱扔，要放在固定桶内。
5、婴儿每次沐浴后均应根本清洗、消毒沐浴台、沐浴池；婴儿浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外线空气消毒一次。
6、多种直接接触婴儿检验器械如听诊器应用500mg/L有效氯溶液擦拭，注射器实施一人一针一管一体温表，婴儿洗澡毛巾、用物高压消毒后备用，一人三巾（小毛巾、开刀巾、大毛巾）。
7、病室盥洗室、厕所、母婴室、诊疗室、办公室拖把、扫帚分别固定专用，并有标识，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。
8、扫床毛巾、擦床头柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后备用。
9、严格陪客探视制度，陪客、探视者必需衣服清洁，无传染病，遵守病房制度，接触婴儿前洗手。
10、产妇哺乳前要洗手，清洁乳头，哺乳用具一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒，产妇在传染急性期间应暂停哺乳。
11、母婴一方有感染性疾病时，应立即和正常母婴隔离，并立即向院内感染控制科汇报。
安全管理制度

1、加强医院基础管理，督促院质量管理委员会和科室质量管理小组正常开展活动，要求科室质量管理小组每个月活动一次并做好纪录，医务科每个月进行检验，结果作为科主任考评内容之一。院质量管理委员会每三个月活动一次，分析各科室质量活动小组存在问题，特殊情况随时召集会议。
2、对确诊困难或疗效不佳病例要进行疑难病例讨论。
3、患者病情较重或手术难度较大或新开展手术和属《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》中甲、乙类手术和特殊手术必需进行手术前病例讨论，必需时请麻醉科及相关人员参与。特殊病例手术必需填写《手术审批单》，科主任依据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
4、患者死亡一周内必需进行死亡病例讨论，特殊病例立即讨论。尸检病例，待病理汇报后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和相关人员参与，必需时请医务科派人参与，讨论情况应记入病历。
5、各科室值班医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班本，并和接班医生做好危重病人床前交接班工作。
针对以上几项制度，医务科每个月检验一次，对发觉问题纳入月度质量考评。
6、深入加强急诊科制度建设，优化绿色通道步骤。
（1）急危重患者、120救护车抢救患者及行动不便患者，白天来院后导医立即主动接待患者，保安帮助搬运病人，并全程引导，首先护送至急诊科，导医应将患者交至就诊科室医生或护士；夜间送至医院患者，如系小孩，则由保安送至儿科门急诊，必需时送病房抢救诊疗，如系其它科室，则由保安负责联络并搬运患者至急诊诊疗室，诊疗室护士首先查看患者生命体征，待患者病情稳定后再联络相关科室值班医生和护士。
（2）对急危重患者、120救护车抢救转运来患者，可采取先诊治、抢救后挂号、缴费标准，在诊治过程中，导医、分诊人员可帮助或要求患者家眷补办挂号、交费手续。
7、加强医技科室质量控制，放射科、心电图室、检验科强化汇报复核、审签制度。强化药剂科发药人员调配、查对发药制度落实，相关职能部门每个月进行随机抽查。
8、加强关键科室麻醉科医疗安全检验，严格实施麻醉前麻醉医师会诊病人，拟行麻醉方法，术后护送病人回病房，并向家眷交待相关注意事项，72小时内随访病人并做好统计。
差错事故防范处理制度

1、医务处、护理部及医疗、医技科室全部应建立医疗缺点、事故登记、讨论汇报制度。由科主任、护士长或指派专员登记发生缺点、事故经过、原因及后果，务必做到立即、正确并立即组织讨论总结。
2、凡发生医疗缺点、事故或可能是医疗缺点、事故事件，当事人应立即向本科室责任人汇报。科室责任人立即向医务处或护理部汇报。发生医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务处、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写缺点或医疗事故登记本。
3、缺点、事故发生后，如不立即（立即）汇报，或有意隐瞒，事后发觉，要依据情节轻重给予严厉处理。
4、缺点、事故发生后，医务处、护理部及其它相关部门，要认真调查事发具体经过，并必需于当班或当初完成调查经过（含讨论），立即做出正确科学结论。由医院依据相关要求进行处理，并上报上级卫生行政部门。
5、医务处、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专员保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重给予严厉处理。
6、为查明事故和医疗纠纷原因，必需时由医务处、护理部向死者家眷立即提出尸检要求，要有书面要求及家眷书面回复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因判定，由拒绝和拖延一方负责。
7、情况检验清楚后，由院、科派人向家眷做说明。任何人不得随意向其家眷及单位做解释。必需时严格遵守保护性医疗方法。
8、各科室要严格实施各项规章制度，主动采取方法，有效预防和避免重大差错事故发生。
疑难、死亡病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论
1、凡遇疑难、危重病例，由科主任或正、副主任医师主持召开讨论会，相关人员参与，尽早明确诊疗提出诊疗方案。
2、讨论统计应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论统计本》中。
二、死亡病例讨论制度
死亡病历讨论制度是对死亡病例进行病情分析，从中总结经验教训制度，是提升医疗质量、确保医疗安全关键步骤。
1、参与人员
科主任或其指定人员主持，科室全体医师、护士长（可扩大至相关护士）、院质控室相关教授参与，必需时邀请其它科室或院外教授、医务处人员参与。
2、讨论程序
讨论前经治人员应做好准备工作，如完整病历、影像资料，各相关检验汇报等。经治医师汇报病史及诊疗方法、抢救过程并提出自己分析意见，参与人对病情、诊疗方法、死因、可能存在问题等作出分析。死亡病例讨论录要求本院医师填写，统计者应将讲话人意见如实具体统计在《死亡讨论统计本》上及病历中，主持者应归纳总结并审签。
3、讨论要求
（1）、每一例院内死亡患者均应由最终收治科室进行死亡病例讨论。
（2）死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成，特殊情况下立即讨论。进行尸检病例可在接到尸检汇报后进行。
（3）参与讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。关键内容为诊疗及死亡原因分析和应吸收经验教训方面。
（4）如存在较大医疗缺点或医疗纠纷时，可请医务处派人员参与讨论，取得初步意见后交院学术委员会讨论。
抢救药品管理制度

1、依据产科病房特点，产房及抢救室应备齐常见抢救药品，还应依据产科危重病种备齐产科抢救药品和常见药品，保留一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得私自取用。
2、依据药品种类和性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母次序编号定位存放，每日检验，确保随时取用。应指定专员管理，负责领取及保管。
3、定时清点、检验药品质量，预防积压变质，如发觉沉淀、变色、过期、药瓶标签和瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
4、凡抢救药品，必需固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检验查对，班班交接，做到帐物相符，确保随时应用。
5、抢救药品使用后应立即补充，放回原处，以备再用。

高危孕妇分级管理及转诊制度

1、对筛选出来高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标识。
2、依据当地医疗条件，制订高危妊娠转诊制度，按病情严重程度实施分级管理。
3、对未按期来诊者须采取不一样方法追访（家访、信访、电话访）。
4、凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，依据当地分娩转诊制度转Ⅱ级或Ⅲ级医疗单位。
5、高危孕妇住院后，依据母婴具体情况，制订合理诊疗方案，选择对母婴最有利分娩时间及分娩方法。
6、高危妊娠者产后应由乡（镇）、街道卫生院保健人员进行访视。产后42天到指定单位进行健康体检。
分级管理：
1、依据当地域经济、文化、医疗水平及交通等社会原因具体情况对高危妊娠实施分级管理，并制订基层医院高危妊娠及分娩转诊、会诊等制度。
2、明确各级医院职责、分工及业务工作范围。
3、县级医疗、保健单位均应设置高危门诊及高危病房，接收基层医院转诊、会诊。
病案书写规范、质量检验及管理制度

病案书写是临床诊疗工作基础技能，也是诊疗工作全方面统计和总结，它完整地统计了患者住院诊疗检验全部资料，不仅是医院临床科研、教学和信息管理关键依据，更是法律文书一部分，同时也是医院管理中考评医务人员医德医风、评价医疗服务质量及医院工作绩效关键依据。为深入加强病案管理工作，依据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和江苏省卫生厅《病历书写规范》（）等要求，结合我院具体情况要求以下：
一、病案管理组织网络
1、科主任和护士长为责任人，科主任对全科病案质量负责，护士长对病案中相关护理部分负责。各护理单元也应明确一名质控护士（名单报医务处立案）对病案相关部分进行督促和检验，并立即向科主任反馈存在问题。
2、病案室和医务处邀请教授对全院病案质量进行中间监控和终末评定，每个月将评定结果上报医务处。医务处每个月在《质量考评通报》中向全院通报上月出院病人病案质量终末评定情况，并负责提出和对应科室效益工资挂钩。
3、医院定时或不定时组织专业人员抽查各病区在架病案质量，并参与病区病案讨论（含死亡病例讨论，重大、疑难手术病例讨论、新开展手术讨论等），并负责对乙级、丙级病案作最终评定。每十二个月定时对新工作人员进行病案书写培训，不定时对住院医生进行病案书写考评等。
二、病案内涵质量要求
1、病案首页
自元月起已使用卫生部制订新全国统一病案首页。病历首页中包含到帐目标部分由财务部门填写，包含到临床医师填写部分，由本院医生按ICD—10编码及其它要求逐项填写，各级医生对病案审阅署名应在患者出院时一并完成，科主任可在一周内到病案室署名。包含到病案室部分，由病案室工作人员按要求逐项填写。
2、入院录
新来院工作临床住院医生，在轮转期间完成10份大病案书写，经考评合格后方能书写入院录。实习医生不得书写入院录。进修医生必需经本科室考评审定后方可书写入院录，且本院上级医生必需认真审阅。大病历或入院录体格检验中必需包含有单独立项专科情况具体内容，不然视为不合格病案。辅助检验必需注明检验医院、时间、结果。外院病理、X线片等汇报，若来自二级以下医院，则需本院相关科室会诊，并出具会诊汇报，在病案中留存；若来自三级医院，则需将汇报（复印件）留存在病案中，若检验时间超出2周，不能作为入院诊疗依据，而只能作为参考，需在本院复查。
3、病程录
首次病程录、术后首次病程录必需由本院医师书写。本院各级诊治医生，应立即对进修、实习医生（含下级医生）书写病程录作必需修改和补充，并按要求签署全名。除此以外，自己还要认真书写病程录。要求每三次病程统计中，必需有一次本院医生所写病程统计。出院前最终一次病程统计，必需对病人住院全过程进行小结，包含入院时简明病情、关键检验及诊治过程、诊疗结果、出院诊疗及出院后需要尤其注意方面。手术患者出院，若有未拆线或引流管未拔除等情况，需同时在最终一次病程统计中具体说明原因和处理方法。
4、疑难危重病例讨论
入院一周诊疗不明、疗效不显著、重危病人连续抢救两天以上，主诊医师应立即汇报科主任，组织科内病案讨论，院质控室相关教授参与，必需时可邀请其它科人员参与。疑难危重病例讨论统计不需另立单张，只需接在病程统计后另立单行写。内容应包含讨论时间，地点，主持人及其它参与人员姓名、职称（职务），统计人姓名及各位医生讲话内容等。统计者署名，主持人总结并审签。
5、会诊统计
申请会诊必需规范填写申请单，关键内容应包含简明扼要病史，体格检验，辅助检验结果，请求会诊目标，急会诊必需注明请求会诊时间（具体到时分）。会诊医师会诊后必需在会诊申请单上认真统计会诊意见，关键内容包含问询病史、具体诊疗和判别诊疗体检及辅助检验结果、诊疗、处理意见、署名、会诊时间（如为急会诊，须具体到时分）。院外会诊申请单，需经科主任或主任医师审签，被邀请医师需在会诊单上签署会诊意见，病程统计应反应会诊医师讨论、分析及指导意见。院内集体会诊或院外会诊统计要求同疑难危重病例讨论统计。
6、术前讨论
凡要求范围内病种，必需认真进行术前讨论。标准上无术前讨论录和科主任审核签字手术审批，医务处不予办理。讨论内容关键为手术方法、术中可能出现问题及应对方法，统计格式和病案讨论统计一致，但需注明“术前讨论统计”。其它特殊病例（外宾、老干部、著名人士，手术致残或毁容、同一病人二十四小时内再次手术，外院会诊手术，器官移植）或因其它多种原因可能引发纠纷或可能使矛盾激化非要求范围内病例，主诊医师应提请科主任立即组织讨论并作具体统计放入病案。必需时汇报医务处，由医务处组织讨论。（详见“术前讨论制度”）
7、手术统计
标准上手术统计应由主刀医生书写，特殊情况可由一助书写，但其书写手术统计必需经过主刀医师审阅，并署名以示负责。新、大、疑难、特殊手术，必需由主刀医师书写。若为会诊手术，手术统计应由会诊医师书写，特殊情况可由本院一助书写，但会诊手术医师必需署名以示负责。手术通知单、术前小结、手术同意书、麻醉统计单和手术统计等内容中手术者、一助等医生姓名和排序必需一致，以免由此引发纠纷。
8、麻醉统计
按要求逐项填写，存入病案中复写页应该清楚，其中病人手术日期、病情分级、麻醉编号、特殊情况及术前、术后诊疗，手术组人员姓名、排序，麻醉医生姓名等必需正确无误。相关麻醉科单独填写内容（含镇痛泵起用时间、镇痛期间观察统计、停用时间等）也应完整、立即、正确、认真。
9、出院统计
一式两份，内容一致，用圆珠笔按要求进行复写（出院统计一式两份必需一致）。各项内容按要求具体填写，尤其是住院期间诊疗经过、关键辅助检验结果及出院时病人全身情况等。手术病人还应包含手术方法、术后病理汇报等内容。若为进修、实习医师所写，本院诊治医师必需认真审阅并签全名，以示负责。
10、死亡讨论统计
患者死亡后讨论在一周内完成，特殊情况立即完成。进行尸检病例可在接到尸检汇报后进行。科主任或副主任医师以上人员主持。讨论统计要求本院医师书写，统计者署名，主持人要总结并审签，关键内容为诊疗及死亡原因分析和应吸收经验教训方面，同时要在死亡讨论统计本上具体统计，各级医师讲话均要统计完整。
11、辅助科室检验汇报单
医技科室在填写各项检验汇报单时必需按要求逐项填写、字迹清楚、描述规范、不得缺项。各临床科室在粘贴检验汇报单时必需认真查对，如发觉显著差错由诊疗组负责。
三、病案质量评定标准
1、评定标准：按江苏省卫生厅《病历书写规范》（）住院病案质量评定标准实施。
2、有争议最终评定结果以医院病案管理委员会讨论结果为准。
四、病案回收
为使住院统计数据立即正确，病案应于患者出院当日完成，次日（最迟不得超出2日）由病案室工作人员下病房回收登记，由专员作质量检验和归档。病房、病案室在病案交接时均应有签收统计以备查。
五、病案使用
1、病案室设病案借阅室，借阅病案未经许可不得带出借阅室。
2、如因死亡病案讨论、再住院等特殊原因需要借阅病历，由本院工作人员前往病案工作室按要求填写“病案借阅申请单”后借出病案，所借出病案在借出后7日内完成相关工作后立即归还病案室。
3、本院工作人员因科研、教学需要等原因需要外借病历，需填写“病案借阅申请单”并由医务处同意，方可办理相关借阅手续，借阅期限通常7日，特殊情况未能立即归还，需要重新办理借阅手续，不然视为超期。
4、患者及其代理人、公安机关、检察院、法院、保险企业等要求复印病案中相关内容，需按要求持相关有效证件到医务处办理相关手续，病案中可复印内容按卫生部相关要求实施。任何人不得将病案内容直接交给患者自行复印。
5、借用病案，应妥善保管，不得进行任何涂改、转借和拆散，更不能丢失，不然由借阅人负担相关法律责任。
六、实施病案质量和个人奖惩进行挂钩。
《出生医学证实》管理制度

1、在科主任领导下，指定专员负责《出生医学证实》发放工作，并实施计算机管理。
2、凭单位介绍信到妇幼保健所领取《出生医学证实》。
3、《出生医