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手术准入及手术分级管理新规制度.doc
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1、手术准入及手术分级管理制度手术分级管理是外科医疗质量管理中一个关键步骤。为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强医师手术和麻醉管理,依据医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理措施、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等相关法律、法规、规章和规范、深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范,学习外院经验,结合我院实际而制订手术准入及手术分级管理制度。一、组织管理(一) 医院成立手术准入管理教授组(二)手术准入管理教授组工作职责1、负责手术科室手术技术考评;2、负责手术科室手术手术准入升降级审定;3、负责手术准入申请范围界定;4、负责手术科室手术评价。(三)手术准入程序手术及
2、麻醉人员定时十二个月认定一次。操作程序是:本人申请,经科室讨论后,科室主任考评签署意见,交 “手术准入管理教授组”进行技术审核,考评小组签署同意意见后,由医务科核准立案后实施。(四)手术范围监督管理:手术范围监督管理由专业组长和所在科室负责。手术准入范围交麻醉科,由麻醉科负责监督实施。凡违反本要求者,麻醉科有权拒绝接收手术,产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本要求相关人员暂停6月获准入资格同类手术;如发生同类手术水平技术事故,对应责任人除予对应缺点处理外,应进行手术资格降级处理。在实施中,若因监督不力,造成违反本要求事件发生,麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负关键责任,并纳入每个月医
3、疗质量管理进行扣分。(五)其它:需紧急和抢救手术但无对应手术资格医师时,可超越被核准手术范围,但在准备手术同时,必需继续努力和上级医师取得联络。二、手术分类:按深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范(试行),深卫人发159号依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:一级手术:指风险较低、过程简单、技术难度低一般手术;二级手术:指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术;三级手术:指风险较高、过程较复杂、难度较大手术;四级手术:指风险高、过程复杂、难度大重大手术。三、手术医师分级全部手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务,要求手
4、术医师分级。(一)住院医师1. 低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内;或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2. 高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上。或取得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1. 低年资主治医师:担任主治医师3年以内;或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2. 高年资主治医师:担任主治医师3年以上。或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师1. 低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内;或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2. 高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。(四)
5、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师手术范围全部手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级(类)手术;(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级(类)手术手术基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级(类)手术;(三)低年资主治医师:可主持二级(类)手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级(类)手术;(四)高年资主治医师:可主持二级(类)及部分三级(类)手术;(五)低年资副主任医师:可主持三级(类)手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级(类)手术;(六)高年资副主任医师:可主持三级(类)手术及部分四级(类)手术,在上级医师临场指
6、导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术;(七)主任医师或医院认可副主任医师:可主持四级(类)手术和通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术;(八)能担当该等级手术者,能够担当其该等级手术以下等级手术;但不能担当高于该等级手术。五、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术审批权限,是控制手术质量关键。(一)正常手术1. 四级(类)手术:由科主任审批,报医务科立案。特殊病例手术须填写手术审批单,科主任依据科内讨论情况,签署意见后报医务处,由业务副院长审批;2. 三级(类):由科主任审批;3. 二级(类):由科主任审批;4. 一级(类):由科主任审批;(二)高度风险手
7、术。高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科,由医务科责任人决定自行审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。(三)急诊手术预期手术等级在当班二线值班医师手术权限等级内,由二线医生审批。假如超出预期手术权限等级,应该紧急汇报科主任。但在需紧急抢救生命情况下,在上级医生临时不能到场主持手术期间,任何等级值班医生在不违反上级医生口头指示前提下,有权、也必需按具体情况主持其认为合理抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时,应立即口头上报请示。在急诊手术、探查性手术或非预期中转手术中,如
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