放射诊疗管理核心制度.doc

六、放射诊疗管理制度

1、放射工作人员健康管理制度

2、放射工作场所及设备检测制度

3、放射性事故应急制度

4、放射事故应急预案

5、放射诊疗安全防护管理制度

6、医疗设备管理措施

7、放射工作人员安全知识培训制度

8、放射工作人员个人剂量监测管理制度

9、射线装置使用程序

10、射线装置管理制度

11、辐射防护和安全保卫制度

12、放射诊疗意外应急预案及处理方法

13、放射诊疗质量确保方案及管理组织

14、放射诊疗工作安全操作制度

15、放射防护管理组织和职责

16、放射诊疗质量确保和质量控制方案

放射工作人员健康管理制度
一、放射工作人员上岗前进行上岗前职业健康检验，符合放射工作人员健康标准可参与对应放射工作。
二、未经职业健康检验或不符合放射工作人员职业健康标准人员不能从事放射工作。
三、放射工作人员定时进行职业健康检验，两次检验时间间隔为2年。
四、放射工作人员脱离放射工作岗位时，对其进行离岗前职业健康检验。
五、为放射工作人员建立并终生保留职业健康监护档案，将职业健康检验汇报检验结论统计在放射工作人员健康档案和《放射工作人员证》中。
六、放射工作人员有权查阅、复印本人职业健康监护档案。
七、对职业健康检验中发觉不宜继续从事放射工作人员，立即调离放射工作岗位，并妥善安置。
八、职业健康检验到有职业健康检验资质技术服务机构进行。
九、在国家统一要求休假外，放射工作人员每十二个月能够享受保健休假。
放射工作场所及设备检测制度
为落实落实《中国职业病防治法》《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理要求》等法律、法规、规章要求，确保放射诊疗质量及辐射水平符合相关要求或标准，预防放射性危害，制订本制度。
(一）本制度适适用于医院放射性建设项目标评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施定时检测工作。
（二）医务科负责本院放射防护检测和评价工作，建立检测和评价档案，并将每次检测数据登记在册，妥善保留。
（三）医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，在建设项目施工前委托含有省卫生计生行政部门资质认可放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价汇报后立即向辖区有权卫生行政部分申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。
（四）放射诊疗建设项目在完工验收前，委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价汇报后立即向辖区有权卫生行政部分申请建设项目完工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》方可投入使用，未经完工验收合格不得结清项目施工相关经费。
（五）放射诊疗设备及其相关设备技术指标和安全、防护性能，应该符合相关标准和要求；放射诊疗场所应确保辐射水平符合国家要求或标准。
（五）新安装、维修或更换关键部件后设备，应该经省级以上卫生计生行政部门资质认证检测机构对其进行检测，合格后方可启用。
（六）正常使用放射诊疗设备，每十二个月委托省级以上卫生计生行政部门资质认证检测机构进行一次状态检测。
（七）正常使用放射诊疗工作场所，每十二个月委托省级以上卫生计生行政部门资质认证检测机构最少检测一次。
（八）建立放射防护检测档案，档案由专员妥善保留。
放射性事故应急制度
一、当发生放射性事故时，立即向当地环境保护部门汇报，并在两小时内提交放射性事故汇报。
二、射线装置丢失被盗事故
发生射线装置丢失被盗事故时，要立即保护现场，并在 2 小时内向环境保护、公安部门汇报。主动配合环境保护、公安部门进行调查、侦破。
三、发生放射性污染事故
发生放射性污染事故时，应依据事故类型和后果严重程度采取对应方法。
1、立即撤离相关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围步骤，快速进行监测，严防对食物、禽畜及水源污染。
2、对可能受到放射性核素污染或伤害人员，立即采取隔离或应抢救援方法。
3、快速向当地环境保护部门汇报，由其确定污染范围和污染程度。
4、污染现场还未达成安全水平之前，不得解除封锁。
5、在污染事故处理完成后，在 20 日内向事故处理负责机关提交《放射事故总结汇报》
四、环境保护等所需各部门电话：

深泽县环境保护局 办公室电话：83579377
放射事故应急预案
一、总则
为有效处理放射性事故，强化放射性事故应急处理责任，最大程度地控制事故危害，将放射意外可能造成损害降到最低程度，以保护患者、工作人员、放射设备安全和降低财物损失，依据国家相关法律、法规，制订深泽县医院放射事故应急预案。
二、 范围此预案适适用于深泽县医院放射场所内潜在事故，或紧急情况下，可能发生造成人员及设备、设施事故应急准备和响应控制工作。
三、潜在放射事故及其发生识别
1、潜在放射事故：包含放射性同位素污染；诊疗放射性药品实际用量偏离处方剂量 50%以上；人员误照或误用放射性药品；放射性同位素丢失、被盗；放射诊疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上；射线装置失控造成人员受到超出限定年剂量限值；机器漏电造成病人、家眷或医护人员触电；X 光机曝光不止。
2、放射事故识别：发觉放射性同位素污染；或机器运转异常；或剂量计常规检测发觉放射人员剂量计数值超标；或因 X 光机发生故障，造成放射失控（如曝光不止）
四、应急组织及其职责
（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件应急处理救援工作，领导小组组成以下：

组 长：赵跃
副组长：孙艳泽
成 员：王国际 李会学 贾克武 周首夕 翟永建 赵立辉
应急处理电话：83579680
（二）应急处理领导小组职责：
1、定时组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发觉事故隐患立即上报至院办并落实整改方法；
2、发生人员受超剂量照射事故，应开启本预案；
3、事故发生后立即组织相关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门立即汇报事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要经过个人剂量计或其它工具、方法快速估算受照人员受照剂量。
7、负责快速安置受照人员就医，组织控制区内人员撤离工作，并立即控制事故影响，预防事故扩大蔓延。
五、设施概况
我院包含放射诊疗、核医学、介入放射、X 射线影像诊疗 4 类放射诊疗装置，累计 46 台，均采购于正规厂家，其安全性良好，本身发生放射事故几率较低。
六、应急设备及器材

我院配置应急设备及器材有铅裙、铅屏风、灭火器、呼吸器、氧气袋、抢救箱等。
七、放射性事故应抢救援应遵照标准：
（一）快速汇报标准；
（二）主动抢救标准；
（三）生命第一标准；
（四）科学施救，控制危险源，预防事故扩大标准；
（五）保护现场，搜集证据标准。
八、放射性事故应急处理程序：
（一）事故发生后，当事人应立即关闭设备电源，通知同工作场所工作人员离开，并立即上报；
（二）应抢救援队队长召集专业人员，依据具体情况快速制订事故处理方案；
（三）事故处理必需在单位责任人领导下，在有经验工作人员和卫生防护人员参与下进行，未取得防护检测人员许可不得进入事故区；
（四）除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作：
1、快速确定现场辐射强度及影响范围，划出禁区，预防外照射危害。
2、依据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作时间。
3、帮助和指导在现场实施任务工作人员佩戴防护用具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和相关情况。并对现场反复测量，估量当事人所受剂量，依据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或诊疗。
4、多种事故处理以后，必需组织相关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸收经验教训，采取方法预防类似事故反复发生。凡严重或重大事故，应向上级主管部门汇报。
九、特殊放射事故应急处理程序
（一）诊疗放射性药品实际用量偏离处方剂量 50%以上
1、立即开启辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。
2、依据诊疗用放射性药品含有物理半衰期短（≤8.01 天），易于经泌尿系统或肝胆系统排泄，滞留在人体内时间短暂（有效半衰期短）特点，依据放射性药品类型进行以下处理
（1）131 碘服用过量：①阻断 131 碘在甲状腺内积蓄，过氯酸钾 200—300 毫克，每日 3次，或碘化钾 40 毫克，天天 1 次。②阻止 131 碘在甲状腺内有机化，口服她巴唑 20 毫克，一日 3 次，连服 3—5 天。③加速 131 碘经肾脏清除，降低体内对 131 碘重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双克等利尿药品，以加速 131 碘排出。
（2）单光子显像用放射性药品过量：①关键经泌尿系统排泄放射性药品，要瞩病人多饮水、多排尿，或静脉输注 5—10%葡萄糖溶液。②关键经肝胆系统排泄放射性药品，瞩其食用高脂餐，多饮水。

（二）人员误照或误用放射性药品
1、立即开启辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。
2、应急处理程序：
（1）现场辐射监测：开展事故现场辐射监测，确定放射性核素种类或射线种类，剂量率大小，为救治放射损伤病人和病情判定提供剂量依据。
（2）人员救护：对伤病人员进行现场救治，然后转到指定医疗机构诊疗。一般伤病员和轻度放射损伤伤病员送省级卫生行政部门同意医疗机构诊疗，中、重度放射损伤伤病员送卫生部核事故医学应急中心诊疗。
（3）受照剂量估算：对有可能受到超剂量照射受照人员进行受照剂量估算；
（4）误照射后能够口服 VitC、VitA 等促进皮肤、粘膜修复，预防电离辐射造成危害、放射性源（同位素）丢失、被盗
（三）核医学科放射源Ⅳ类，Ⅴ类放射源，根据《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》属于通常辐射事故。
1、立即开启辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。
2、应急处理程序：
（1）保护现场，封锁现场。
（2）汇报环境保护部门。
（3）汇报公安部门进行立案侦查，调查取证和追缴。
（4）帮助环境保护、公安及卫生部门快速查找，并于 2 小时之内填报《放射源事故汇报表》，上报市环境保护局、公安局及市卫生计生委。
（5）事故处理完立即写出事故总结汇报，查找原因、落实整改方法。
（四）放射诊疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上：
（1）现场控制：切断射线装置电源，除了工作人员外，严禁其它人员进出辐射污染区；
（2）病人救治：对受到辐射伤害人员进行现场抢救，以后转到指定医院诊疗；
（3）现场保护：配合公安局、卫生局、环境保护局进行现场调查；
（4）观察病人：对超剂量辐射照射病人，应定时进行体检；
（5）解除隔离：现场调查结束，查明原因，工作场所没有辐射污染，解除隔离。
（6）在处理完成后二十日内，应依据《放射事故总结汇报》要求，编制《放射事故总结汇报》交事故处理负责机关。本单位对事故汇报立即性和真实性负全责，并接收事故处理负责机关监督。
十、放射性事故调查
（一）本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射科第一责任人为组长，有医务科责任人参与事故调查组、善后处理组和恢复工作组。
（二）调查组要遵照实事求是标准对事故发生时间、地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致调查分析，并认真做好调查统计，统计要妥善保管。
（三）配合医院应抢救援领导小组编写、上报事故汇报书方面工作，同时，帮助卫生计生行政部门、公安部门进行事故调查、处理等各方面相关事宜。
十一、应急能力保持
每个月对放射科室相关医疗人员进行放射事故应急知识普及教育，提升放射从业人员应急处理能力。经过每十二个月进行一次放射事故应急演练，切实提升我院医务人员应对突发性放射事故应急处理能力。
十二、 预案自公布之日起生效，实施过程中如有和国家、省、市应抢救援预案相抵触之处，以国家、省、市应抢救援预案条款为准。
放射诊疗安全防护管理制度
一、 加强患者及陪员安全防护意识，在放射诊疗工作场所入口设电离辐射警告标志，机房门口设置指示灯；在放射诊疗工作显眼处设置：孕妇，儿童对辐射危害敏感，请远离辐射。确需检验，医生告之，患者及家眷同意后方可进行放射诊疗活动。
二、强化工作人员放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备使用安全，避免放射事故发生。
三、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，常常检验防护设施性能，确保其安全正常运转。射线装置变更时立即办理申报变更手续，放射工作场所及放射装置性能按要求每十二个月检测一次。
四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检验，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间定时健康检验，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
五、医用诊疗 X 射线机须由专业放射影像医师操作，其它无关人员不得私自动用设备。
六、工作人员进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检验安全装置，统计机器运行情况，发觉异常情况立即切掉电源并汇报上级主管部门。
七、对患者拍摄前应认真查对诊疗方案，正确对位，避免因操作不妥造成反复照射。
八、机房内除受检者外，陪同人员及其它无关人员不得进入。
九、放射人员和受检者应配用防护用具，并按要求使用防护用具应符合国家对应标准。
十、机房门必需设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必需关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。
十一、全部放射诊疗设备及场所要按要求进行年度检测，合格后方可开展放射诊疗活动。
十二、放射领导小组每个月对放射防护进行检验一次。
医疗设备管理措施
一、本要求适适用于开展放射诊疗工作科室。
二、科室开展放射诊疗工作必需严格实施放射诊疗相关法律、行政法规要求。
三、科室新购置放射诊疗设备及扩建、改建、新建放射诊疗场所，科室应向设备处提出申请。
四、放射设备购置、安装、及放射设备配置证、设备性能及防护检测设由设备处负责。
五、医院新建、扩建、改建放射诊疗场所，在施工前向对应卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价汇报，申请进行建设项目放射卫生审查，经审查合格方可施工；医院在放射诊疗建设项目完工验收前，应该进行职业病危害控制效果评价；并向对应卫生行政部门提交对应资料，申请进行放射卫生验收,由医务科负责。
六、医务科负责医院在开展放射诊疗科室放射工作人员培训、健康体检、个人剂量监测并向对应卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，经审查合格可开展对应放射诊疗工作。
七、未经许可开展放射诊疗工作，放射设备所在科室负担卫生行政部门提出处罚及对应法律责任。
放射工作人员安全知识培训制度
为加强和规范我院放射工作人员安全培训工作，提供从业人员安全素质，减轻职业危害，依据《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》和《放射工作人员职业健康管理措施》，特制订本制度。
一、放射工作人员上岗前必需接收相关机构放射防护和相关法律知识培训，考试合格，持证上岗，培训时间不少于 4 天；
二、定时组织本单位放射工作人员接收放射防护和相关法律知识培训，时间不少于 2 天，两次培训时间间隔不超出 2 年；
三、每次培训需由符合省级卫生计生行政部门要求条件单位负担，方可生效。
四、组织已经从事放射工作人员，每十二个月定时学习放射方面理论、新技术、新信息，并应用于临床医疗工作中。
五、每个月学习相关放射诊疗工作方面多种规章制度。
六、每个月自检自查相关多种统计内容，出现漏洞立即补充。
七、对放射性装置、药品、仪器使用实施质量控制，结合实际工作学习相关质量控制理论知识，指导室内质量控制和室间质评工作。
八、建立并按要求期限妥善保留培训档案，档案包含每次培训课程名称、培训时间、考试或考评成绩等资料；
九、将每次培训情况立即统计在《放射工作人员证》中。
放射工作人员个人剂量监测管理制度
根据放射工作人员职业健康管理措施和国家相关标准、规范要求，放射工作人员接收个人剂量监测，并制订本制度。
（一）放射工作人员剂量计监测周期为90天；
（二）建立个人剂量计监测档案；
（三）许可放射工作人员查阅、复印本人个人剂量监测档案；
（四）将个人剂量监测结果立即统计在《放射工作人员证》中；
（五）放射工作人员进入放射工作场所，应正确佩戴个人剂量计；
（六）进入放射诊疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应该携带个人剂量报警仪。
射线装置使用程序

一、和射线装置相关工作人员必需经过辐射防护和专业知识培训，并经相关部门考评合格后方可上岗工作。
二、安装或更换射线装置，须由专业人员根据说明书要求进行，无关人员不得接触射线装置。
三、射线装置容器必需安装牢靠、可靠、安全。
四、使用射线装置处要设有显著电离辐射标志和电离辐射警告标志。
五、建立射线装置巡视制度，操机人员天天巡视，科主任每七天巡视一次，主管院领导、职能科室每个月巡视一次，实施痕迹管理。
六、操作人员应了解可能出现异常情况，制订应急预案。在出现各类事故时，能快速有效实施预案，以有效控制事故扩大。
七、当射线装置报废不用时，向环境保护保护部门申报，按其要求进行处理。
射线装置管理制度
一、为了做好射线装置使用管理工作，确保设备正常使用，避免发生各类事故，成立“放射性同位素、射线装置”使用管理领导小组，负责射线装置使用防护和管理各项工作。
（一）组织管理领导小组
组 长：赵跃
副组长：王国际 李会学
成 员：周首夕 赵立辉 翟永建 肖建军
领导小组办公室设在医务科。

联络电话：83579680
（二）工作职责
1.组长职责：医院设置放射性同位素、射线装置，院长（法人）根据国家相关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检验各射线装置科室实施落实情况，保障辐射安全，并指派 1 名副院长具体负责组织实施。
2.副组长职责：帮助院长搞好射线装置日常使用管理工作。
3.组员职责：
①医务科主任负责放射性同位素、射线装置日常管理工作，组织督导、检验、协调等工作，和院长交办各项任务。
②CT 室主任负责本科室射线装置日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者防护、保障辐射安全。
③放射科主任负责本科室射线装置日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者防护、保障辐射安全。
④核医学科主任负责放射性同位素定货计划，督促检验同位素储存、使用、防护安全工作，严格操作规程，预防核漏泄，定时检验，并做好统计。
⑤放疗中心主任负责直线加速器、X 光模确定位机等设备使用、保管、维修，指定专员做好登统计工作，保障辐射安全，搞好医护人员及患者防护、保障辐射安全。
⑥导管室主任负责组织各科导管技术攻关和协调导管检验工作，审定导管定货计划及使用、管理情况，督促检验本室人员严格技术操作规程，做好放射卫生防护工作。
二、和射线装置相关人员要认真学习《中国放射性污染防治法》《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》及国家和省内相关法律、法规、规章和标准，并采取有效方法使本单位放射防护工作符合相关要求和标准，不得违法违标。
三、专（兼）职放射性防护人员要相对稳定。其职责是：建立、健全辐射防护规章制度，检验实施情况，完成其交办工作任务。
四、定时组织本单位辐射工作人员学习辐射防护知识和相关法规标准，加强管理，立即消除事故隐患。
五、发觉射线装置丢失、被盗立即向环境保护、公安部门汇报，不得迟报、瞒报。
六、建立射线装置巡视制度，操机人员天天巡视，科主任每七天巡视，医院领导小组每个月巡视一次，填写巡视纪录。为确保放射性作业人员每十二个月接收照射剂量低于国家标准限值。
七、接收监督部门安全检验，并认真汇报本单位辐射防护情况，提供相关资料。
辐射防护和安全保卫制度
放射性同位素、射线装置是一个对环境产生放射性污染，对人体有损害放射性物质。
一、辐射防护
（一）个人防护

1.从事放射性诊疗工作人员应持放射工作人员资格证上岗，上班期必需佩戴个人计量仪上岗，并按要求每个月送检一次。若超量立即查找原因给予处理。
2．参与手术人员必需穿铅衣，戴铅围脖，术者应戴铅眼镜，和手术无关人员未经许可不得进入手术间，进出手术间要随手关门。
3．从事放射性同位素、射线装置工作人员按要求每十二个月到职业病防治院体检一次，以掌握每个工作人员健康情况。
（二）患者防护
1．放疗患者屏蔽诊疗区域周围要害器官，确保放疗正当化和最优化。
2．X 光拍片、造影、介入手术患者尽可能采取小照射野，间断曝光，医师、技师应不停提升自己诊疗技术水平和操作技能，以降低曝光次数，缩短检验诊疗时间，应尽可能避免婴幼儿及孕妇放射检验。
（三）机房防护
1．机房墙壁应有 2mm 铅当量防护厚度，机房内布局要合理，不得堆放和诊疗无关杂物，应保持良好通风，通常保持换气次数为 3-4 次/每小时，门窗设置合理并和墙壁拥有相同防护厚度。门窗应设置电离辐射标志。
2．防护设施，除患者外，其它人员均应尽可能远离放射源，监护人职员作区应在设置好铅屏风后，并做好个人防护。
3．放射场所设置警告标志（电离辐射），严禁无关人员进入控制区。

二、安全保卫制度
1．放射性核素及放射性免疫试剂盒、高活室应有双人双锁保管，安装防盗门，不得遗失。
2．放射性同位素、射线装置机房工作人员每日上班后要检验机房室内开关按钮，机器线缆，门窗，以上均完好后方可开机，每日下班前要认真检验仪器设备，关闭电源、水源、门窗。
3．灭火器置于醒目地点，工作人员要熟练掌握灭火器使用方法。
4．室内严禁吸烟，严禁使用电炉、电热水器、微波炉等，不得存放易燃、易爆物品。
5．仓库和机房重地无关人员严禁入内，高活室除从事核人员外其它人员不得入内。
6．放射性同位素、射线装置科室除值班人员外，其它人员一律不得留宿。
7．放射性核元素、射线装置一旦丢失、泄露，立即开启应急预案，向省市环境保护部门、公安部门报案，进行紧急处理。
附件1
设备检修维护制度
1．科室设备应建立帐册，专员负责，做到帐物相符。
2．建立大型设备技术档案，包含说明书、线路图、故障及维修统计。科室设置专业维修人员 1 名，负责账册、技术档案保管、器械维修、检验、监测、登记工作，设备发生故障时，其它操作人员应立即汇报维修技师，立即修理。科室无专职维修技师，可设一名兼职维修人员，并立即做好维修登记。
3．每台设备均应有操作规程，操机人员按要求使用，熟练掌握操作步骤。新进人员或进修人员在未掌握使用方法前不准独立操作。珍贵仪器和设备应专员使用，专员保养。
4．直线加速器天天诊疗前由维护工程师检验设备运行情况，高压连锁系统是否正常，确定无异常方可交付使用。其它设备天天保养一次，每七天检修一次，每个月全方面调整光野重合等中心，激光定位灯一次。每 3 个月清除机内积尘一次，做到定时保养。
5．更换加速管、磁控管、闸流管等关键部件后，必需进行 TMR、PDD 及输出剂量标定，以确保照剂量正确。
6．检修高压系统时必需二人以上人员在场，严防事故发生。
7．保持仪器、设备清洁，正常运转，要做好五防。即：防寒、防热、防潮、防尘、防火，高温季节开机时间不得过长，采取必需散热方法。
8．定时做好仪器设备维修保养工作，保障设备正常运转。
附件 2：
同位素使用登记制度
1．国家要求订购和使用放射性核素实施许可证制度，应依据工作实际许可使用量范围内，制订年度订购计划。
2．放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专员领取和保管，到货后快速取回，立即登记，妥善保留，预防丢失或变性。

3．使用时，将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅章，贴妥标签，注明放射性核素种类，放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保留，以备查对。
4．注射放射性药品时应严格查对，预防发生差错。
5．放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以确保检测结果正确可靠。
6．放射性核素到货后，应立即通知患者检验或诊疗，以降低浪费。
7．放射性核素空容器应固定地点集中存放和按要求退回生产厂家。
附件 3：
放射性同位素、射线装置监测方案
1．每十二个月到中国计量科学研究院标定工作剂量仪一次。
2．每十二个月由河北省质量监督局检测加速器能量、输出剂量一次。
3．每十二个月由石家庄市职业病防治所对医院放射性同位素、射线装置安装场所辐射防护水平进行监测，并出具检验汇报。由院医务科负责和职防所联络监测，健康体检工作。送检个人剂量仪由从事射线科室派专员负责，每十二个月轮换一次。
4．从事放射性同位素、射线装置人员建立个人健康档案，每两个月送检个人剂量仪一次，每十二个月到职业病防治所健康体检一次
5．从事射线工作人员进入工作区，必需配置个人计量报警仪。
6．每七天测量、校准加速器输出剂量一次，维修设备后加测一次方可诊疗，并统计相关数据。
放射诊疗意外应急预案及处理措施
一、放射、放疗设备故障应急处理 应急预案：
1．立即分析故障原因，维修工程师进行必需操作和调整。如无法立即消除障碍应立即向上级或相关职能部门汇报，并通知登记台做好对应处理方法；
2．碰到威胁人身、设备安全，且无法消除故障时，应立即停用设备，并向上级主管部门和相关职能科室汇报，报备维修。
3．如医院本身无法处理故障，应立即上报，并和厂家联络维修，维修过程及结果需存档立案。
二、对可能发射辐射伤害意外应急预案：
1．快速汇报：发生事故科室必需立即将发生事故性质、时间、地点、科室名称、联络人、电话等汇报给应急领导小组办公室（电话：83579680）；
2．现场控制：切断射线装置电源，除了工作人员外，严禁其它人员进出辐射污染区；
3．患者救治：对受到辐射伤害人员进行现场救助，以后转到指定医院诊疗；
4．现场保护：配合相关部门进行现场调查；
5．观察患者：对超剂量辐射照射患者，应定时进行体检。
放射诊疗质量确保方案及管理组织
依据《中国职业病防治法》、《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理要求》等法律、法规和规章要求，为确保放射诊疗质量和辐射水平符合相关要求或标准，预防发生放射性危害，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，确保放射诊疗工作安全进行，制订本制度。
一、放射诊疗质量控制管理组织：
主 任：段洪涛
副主任：赵跃
委 员：王国际 李会学
二、放射诊疗设备应该符合要求，每十二个月委托省卫生计生行政部门资质认证检测机构对放射诊疗设备进行一次状态检测，假如检测中发觉设备有不合格项目，立即联络厂家工程师进行调试，确保用于受检者检验设备符合要求。
三、每十二个月委托经省卫生计生行政部门资质认证检测机构对放射诊疗工作场所和防护设施进行一次放射防护检测，确保辐射水平符合相关要求或标准。
四、放射诊疗工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计。
五、根据相关要求和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时健康检验，定时进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
六、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应该遵守医疗照射正当化和放射防护最优化标准，有明确医疗目标，严格控制受照剂量；对邻近照射野敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先通知患者和受检者辐射对健康影响。
七、在实施放射诊疗检验前应该对不一样检验方法进行利弊分析，在确保诊疗效果前提下，优先采取对人体健康影响较小诊疗技术。实施检验应该遵守下列要求：
（一）严格实施检验资料登记、保留、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接收无须要反复照射；
（二）不得将核素显像检验和 X 射线胸部检验列入对婴幼儿及少年儿童体检常规检验项目；
（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检验或 X 射线检验前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检验；
（四）实施放射性药品给药和 X 射线照射操作时，应该严禁非受检者进入操作现场；因患者病情需要其它人员陪检时，应该对陪检者采取防护方法。、使用放射影像技术进行健康普查，应该经过充足论证，采取严格质量控制方法。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，报省级卫生行政部门同意。
放射诊疗工作安全操作制度
一、医用诊疗 X 射线机属于射线装置，使用不妥含有一定危险性，操作人员首要从思想上强化安全意识，严格根据本操作规程使用机器。
二、医用诊疗 X 射线机应由专员操作，操作前须参与省级专业机构举行放射防护基础知识和相关法规专门培训并经过考评取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。

三、为使医用诊疗 X 射线机拍摄正确清楚，操作人员应学习并掌握人体相关部解剖结构，了解不一样部位和相邻组织关系及其它可能影响原因，从而采 取有效投射角度加以避免。
四、操作人员应含有高度责任感，能采取临床诊疗方法确诊受检者尽可能避采取放射诊疗，以降低射线摄入量。
五、确保门灯连锁运行正常。机房曝光前必需关闭机房门并开亮工作指示灯，经同意不得随意进入机房，候诊人员必需在候诊处依次候诊。六、操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每两个月送疾病预控制中心专业部门进行检测，并建立个人剂量档案。
七、医用诊疗 X 射线机拍摄前应向受检者作简明交待，使其了解基础辐射护常识并取得其配合，对不宜作放射诊疗受检者应作对应调整。
八、掌握并熟悉本医用诊疗 X 射线机操作程序和意外情况处理。使用前应在器完成相关程序正常自检后才能让受检者进入机房。
九、医用诊疗 X 射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，时汇报上级主管部门和维修人员进行检验。
十、操作完成后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。
放射防护管理组织和职责
为了做好射线装置使用管理工作，确保设备正常使用，避免发生各类事故，经院长办公会研究决定成立“放射性同位素、射线装置”使用防护管理领导小组，负责射线装置使用防护和管理各项工作。
组织管理领导小组
1、 组 长：段洪涛（院长） 联络电话：
职 责：医院设置放射性同位素、射线装置，院长（法人）根据国家相关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检验各射线装置科室实施落实情况，保障辐射安全，并指派 1 名副院长具体负责组织实施。
2、副组长：赵跃（副院长） 联络电话：
职 责：帮助院长搞好射线装置日常使用管理工作。
3、成 员：
孙艳泽：医务科主任 联络电话：
职 责：负责放射性同位素、射线装置日常管理工作，组织督导、检验、协调等工作，和院长交办各项任务。
王国际：CT室主任 联络电话：
李会学：CT 二室主任 联络电话：
职 责：负责本科室射线装置日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，督促检验同位素储存、使用、防护安全、保管、维修工作，预防核漏泄，定时检验，并做好统计。搞好医护人员及患者防护、保障辐射安全。指定专员做好登统计工作。
4、领导小组办公室设在医务处： 本部联络电话：89228011
放射诊疗质量确保和质量控制方案
放射诊疗质量确保和质量控制在放疗科管理中占有极其关键地位。依据《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理要求》第 449 号令，第 46 号令，和 GB16362--1996、GBZ126--、GBZ179-- 国家标准和医疗关键制度，并参考 ICRU62 号文，制订以下放射诊疗质保和质控方案。质量确保和质量控制目标确保患者安全，辐射剂量正确，严防差错事故；使肿瘤区得到正确、足够剂量照射，而周围正常组织和器官受量最少，以提升肿瘤局部控制率，降低周围组织放射并发症。
质控标准：