病历质量管理专项规章新规制度.doc

医院病案质量管理规定
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实行全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组构成。在业务院长领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长

医院病案管理委员会

医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士
（二）、病案质量评审小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师构成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高档职称医师审签。经科主任或高档职称医师审签病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理关于记录。各临床专科质控小组负责本科室病历质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将局限性之处反馈给临床医师及科主任,在规定期间及范畴内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(涉及门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在问题和局限性，提出改进办法，并监督实行。
二、病历书写规定
病历书写要客观、真实、精确、及时、完整。笔迹清晰、表达精确、语言通顺、重点突出、主次分明。禁止刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量规定
1、病历书写应入院后24小时内完毕。
2、由实习医师书写病历，住院医师要审查签字，并做必要补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写病历内容有：入院记录及表格式住院记录、初次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、急救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必要于24小时内进行拟诊分析，提出诊断办法，记于病程记录内。
6、初次病程应入院8小时内完毕（急救急危病人，应在急救结束后6小时内完毕）。内容必要涉及：病例特点、初步诊断、诊断根据并列出重要鉴别诊断、制定诊断筹划及施行诊断办法。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。查房间隔时间视病情和诊断状况拟定，普通每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征补充、诊断根据与鉴别诊断分析、诊治筹划及更改诊治筹划等。
8、寻常病程记录涉及病情变化、检查所见(涉及体检及有关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情分析及诊断意见、治疗过程和效果。凡施行特殊解决时要记明施行办法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人普通每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有筹划地进行检查，提出批准或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录。请她科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移送病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院病员，经治医师必要书写较为详细转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中普通不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断状况和拟实行检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (涉及手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊状况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情批准书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当天完毕。出院总结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后解决方案和随诊筹划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗通过外，应记载急救办法、死亡时间、死亡因素由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖病员应有详细病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量规定
1、普通项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：重要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（涉及与本次发病关于过去史、个人史和家族史）;
（3）体检：有普通项目、阳性体征及有助于鉴别诊断阴性体征；
（4）其她：必要做实验室检查、器械检查或会诊记录；
（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）解决：应对的及时。
（7）对实行急救急诊病人，急救结束后要及时将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治办法与急救通过记录于病历上。对急诊急救无效死亡者，要记录参加急救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡因素、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行小手术（涉及人工流产）病历中要及时记录手术名称、办法、时间、术中、术后状况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后病情变化和治疗反映，不可用“病情同前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征变化和新阳性发现；
（3）补充实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，笔迹清晰。
注：凡达不到上述规定者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审原则
1、严格执行评分原则。
2、实行病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷状况，可定为丙级病历。(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、笔迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印一律打印，不能打印、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必要由有关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣有关者10元。对规定开申请单辅助检查、一律开申请单，否则有关科室回绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运营病历10份，将评审成果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不贯彻病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必要按病历书写规范规定完毕病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份如下科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、急救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标科室，将考核成果纳入科主任、科室考核，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度贯彻、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度贯彻规范全面、医患沟通及时、交待病情清晰精确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现丙级病历，每份扣有关科室300元，乙级病历每份扣有关科室100元。
当月病历质量检查所发现问题及奖惩状况见医院简报。
六、先进病案评展规定
每年进行一次全院先进病案展评。
1、评比程序：每月病案质量评审小组评出前5名先进
病案，一年共合计60份，再经院病案管理委员会最后出10份，进行全院展览、奖励。
2、先进病案评审原则（见附件二）。
3、奖励：展评先进病历10份，分一、二、三等分别予以奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范规定住院病案原则上永久保存。
2、依照本院实际状况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此合计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回有关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历解决。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权回绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必要码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣有关负责人50元，扣科室300元。病案室半年记录上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历解决。
八、关于病历首页填写有关规定
1、首页科主任签字栏：必要由科主任或科副主任审签，其她人员不能代签。发当代签按关于规定惩罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供要写明因素，邮编不能提供；写未提供，电话号码、进修医师等没有、要画“-”来表达。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一 病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺初次病程记录或初次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断根据或鉴别诊断和诊断筹划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未拟定病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前急救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报(暂时医嘱内无记录)。
17、笔迹潦草（涉及签名）难以辨认三处以上（为丙级）。
18、不对的涂改病历（刀刮、粘贴等）。
19、缺有创检查（治疗）合同签字书书或缺患者（或近亲属）签名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容先后矛盾。
23、病历中摹仿或代替她人签字。
24、低资历医师、试用、实习、进修医务人员未按规定内容书写病历。
25、缺手术合同签字书或缺患者（近亲属）签名。
26、缺麻醉合同签字书或缺患者（近亲属）签名。
27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名合同签字书。
附件二 先进病案评审原则
1、病历书写笔迹工整，签名规范。
2、病历首页填写完整、对的。
3、入院记录
(1)主诉简要完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合，能反映重要疾病发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清晰。
(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义阴性体征记录详细，专科检查记录完整。
（5）实验室检查、器械检查齐全。
（6）入院3日内明确诊断，重要诊断无漏掉。
4、初次病程记录有诊断根据和鉴别诊断分析，有详细诊断筹划。
5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必要提出对疾病进一步治疗方案。
6、教学查房记录规范、内容新颖，具备国内外新进展。
7、医患沟通记录完善。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗批准书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。
10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整洁。

附件三 住院病历书写特别阐明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写病历，涉及住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完毕。
3、表格式病历中没有项目用“—”表达，不能空项。
4、所有“知情批准书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实行前完毕。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作名称应按《ICD-9-CM-3》中名称规范规定书写。
6、急救危重患者未能及时书写病历，容许在急救结束后6小时内补记关于病历，但要写明补记时间。
7、转出记录：应涉及入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗通过，当前状况，当前诊断，转科目，提请接受科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其她文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院有关记录。
9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，特别疾病重要症状和体征不能漏填。