科室医疗质量与安全管理新规制度.doc

科室医疗质量和安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术 
1.关键抓好医疗关键制度落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药品分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键步骤管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件内在质量和安全。医疗文件是医护人员临床思维凭证是诊疗过程中原始统计，有很强书证作用；同时医学模式改变，对医疗文件书写内容提出了新要求，加强医疗文书内在质量管理，避免医疗纠纷发生。
1.《病历书写规范》再学习和再领会。
2.病历书写中立即性和完整性，字迹清楚性；
3.体检全方面性和正确性；
4.上级医生查房立即性和统计内容规范性；
5.日常病程统计立即性和完整性（包含上级医生医疗指示，疑难危重病人讨论统计，危重抢救病人抢救统计，关键化验、特殊检验和病理结果统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；
6.正确对待家眷同意诊疗意见签字。《知情同意书》签署实际上是双向性，医护人员必需保持头脑清醒，正确对待家眷对诊疗操作同意签字，在诊疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择诊疗方法、方法、药品、护理方法同时，要对家眷讲清利弊，充足征求意见，尊重患者或家眷对诊疗方法选择权。
诊疗知情同意统计规范性（包含住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检验、诊疗知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）；
7.诊疗合理性（抗生素使用、更改、停用有没有统计和药品不良反应有没有汇报和统计，处方〈包含精神、麻醉处方、引产药品〉合格率等）；
8.归档病历是否立即上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力；
2．医院感染散发病历汇报落实情况；
3．清洁、消毒、灭菌实施情况；
4．手卫生和本身防护落实；
5．抗菌药品合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌预防和控制；
8．医疗废物管理；
9．加强医院感染预防和控制各项工作。
10.术前、术中、及术后感控方法。
（四） 加强对临床路径及按病种付费管理临床路径及按病种付费管理
认真学习相关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室监督作用。
立即发觉问题，提出整改方法，保障安全方法和医院发展相适应和配套。
（五） 医疗安全不良事件管理
加强学习，提升认识，自觉认真推行岗位职责，要常常性地进行质量管理教育，提升全员质量管理意识。对发生不良事件立即上报，分析原因，立即整改。

第四部分：科室质量和安全管理小组工作计划
一、 加强学习，提升认识，认真推行职责，提升质量和安全意识。
    全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉和医疗行业相关法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真推行岗位职责，要常常性地进行质量管理教育，提升全员质量管理意识，牢靠树立“质量和安全第一”见解。
二、强化风险管理，提升风险意识，做到警钟长鸣。
    要逐步强化科室风险管理，成立医疗质量风险基金。经过风险管理，强化医务人员医疗安全意识，有效调动医护人员主动性和责任心，促进科室采取有效方法加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织经典案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量和安全体系建设，发挥科室监督作用。
    完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感质控工作。天天检验交接班统计及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每个月20号前检验关键制度落实情况，检验输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。立即将检验情况反馈，同时检验结果和岗位工资、奖金发放挂钩，连续改善医疗质量。充足发挥科室质量体系监督作用，立即发觉问题，提出整改方法，保障安全方法和医院发展相适应和配套。、
四． 落实三级医师查房制度，立即书写三级医师查房统计。将科室医师分组管理。第1组： 第二组
五． : 上级医师负责检验并监督医疗文书书写情况，如有缺点，应负一定责任。
五、坚持以病人为中心，认真落实实施各项医疗规章制度。
    临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心服务。同时要认真落实实施各项医疗关键制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基础规范和管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，经过落实制度，一直把医疗质量、医疗安全放在医院管理关键。
六、加强“三基三严”训练，不停提升医疗技术质量。
    加强医务人员业务训练，关键是“三基三严”训练，即基础知识、基础理论、基础技能；严厉态度、严格要求、严密方法；加强临床能力培训，不停提升医疗技术质量。
每个月组织1-2次业务学习。每三个月组织1-2次技术操作培训。
七、重视医疗文件内在质量和安全。
    医疗文件是医护人员临床思维凭证是诊疗过程中原始统计，有很强书证作用；同时医学模式改变，对医疗文件书写内容提出了新要求，加强医疗文书内在质量管理，避免医疗纠纷发生。
八、正确对待家眷同意诊疗意见签字。
    《知情同意书》签署实际上是双向性，医护人员必需保持头脑清醒，正确对待家眷对诊疗操作同意签字，在诊疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择诊疗方法、方法、药品、护理方法同时，要对家眷讲清利弊，充足征求意见，尊重患者或家眷对诊疗方法选择权。
九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考评。
   科室开展新技术、新项目要进行严格可行性研究、审核及风险评定，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效医疗服务。

第五部分 每个月医疗质量控制关键

一月份：病历书写和术前讨论
二月份：三级查房制度落实交接班制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：医院感染质量控制医院感染暴发应急处理
五月份：查对制度落实首诊负责制落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药品合理使用
九月份：临床路径及按病种付费落实
十月份： 医疗安全不良事件汇报
十一月份；新技术准入制度落实
十二月份：总结整年各项制度落实情况，制订下十二个月工作计划

科室质量和安全管理小组活动内容
1、运行病历专题质量检验情况
运行病历质量综合检验：每个月最少开展一次， 最少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，根据《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全方面检验运行病历书写质量、多种签字是否立即、多种知情同意书是否立即签署和各项关键制度落实情况等内容，并对每一份运行病历质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检验：病历质控员不定时随机检验运行病历质量，统计病历质量检验统计表，并督查整改情况，纳入每个月科室质量检验反馈
2、 抗生素应用
检验合理应用抗生素情况，对诊疗性应用抗生素病例指证掌握情况
3、 科室医疗安全不良事件统计和分析
掌握医疗安全不良事件汇报步骤，检验不良事件汇报情况及分析处理方法。
4、 检验临床路径及按病种付费情况。
5、检验输血病历输血情况及医嘱书写规范情况
6 检验特殊检验及诊疗登记情况
7、 关键医疗制度专题检验情况
检验术前讨论 、疑难病例讨论、交接班统计情况。
8、 三级医师授权实施情况调整和分析
检验三级医师查房统计及署名情况。
9、重大手术及特殊手术汇报情况
10、院感相关指标监测和分析
检验院感知识掌握情况，定时培训
11、住院超30天和出院两周和30天内再入院患者分析
12、质量检验反馈问题分析、整改及改善效果评定。
13、制订下次改善方法