护理质量管理核心制度.doc

一. 护理质量管理制度
一. 医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长组成护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理。
二．护理质量实施护理部.科室.病区三级控制和管理。
1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参与并负责。根据质量标准对护理质量实施全方面控制，立即发觉工作中存在问题和不足，对出现质量缺点进行分析，制订改善方法。检验有登记.统计并立即反馈，每个月填写检验记录表及护理质量月报表报上一级质控组。
2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由3-5人组成,科护士长参与并负责.每个月有计划地或依据科室护理质量微弱步骤进行检验记录表及护理质量月表报护理部控制组,对于检验中发觉问题立即研究分析,制订切实可行方法并落实.
3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人组成,护理部主任参与并负责.每个月按质量控制项目有计划.有目标.有针对性对各病区护理工作进行检验评价,填写检验记录表及综合报表.立即研究.分析.处理检验中发觉问题.每个月在护士长会议上反馈检验结果,提出整改意见,限期整改.
三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员负担负责全院护理文书质量检验.每个月对出院患者体温单.医嘱单.护理统计单.手术护理统计单等进行检验评价,不定时到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检验记录表上报护理部.
四.对护理质量缺点进行跟踪监控,实现护理质量连续改善.
五.各级质控组每个月按时上报检验结果,科室及病区于每个月30日以前报护理部,护理部负责对全院检验结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检验评价结果.
六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情况,每三个月召开一次护理质量分析会,每十二个月进行护理质量控制和管理总结并向全院护理人员通报.
七.护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考
二.病房管理制度
一.在科主任领导下,病房管理由护士长负责,科主任主动帮助,全体医护人员参与.
二.严格实施陪护制度,加强对陪护人员管理,主动开展卫生宣传教育和健康教育.主管护士应立即向新住院患者介绍住院规则.医院规章制度,立即进行安全教育,签署住院患者通知书,教育患者共同参与病房管理.
三.保持病房整齐.舒适.平静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻.
四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动.
五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必需按要求着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.诊疗室.护士站不得存放私人物品.标准上,工作时间不接私人电话.
六.患者被服,用具按基数配给患者使用,出院时清点回收并做终末处理.
七.护士长全方面负责保管病房财产,设备,并分别指派专员管理,建立账目,定时清点.如有遗失,立即查明原因,按要求处管.管理人员调动时,要办好交接手续.
八.定时召开工休座谈会,听取患者对医疗.护理,医技,后勤等方面意见,对患者反应问题要有处理意见及反馈,不停改善工作.
九.病房内部接待非住院患者,不会客.值班医生和护士立即清理非陪护人员,对可疑人员进行问询.严禁散发多种传单.广告及推销人员进入病房.
十.注意节省水电,按时熄灯和关闭水龙头,杜绝长流水明灯.
十一.保持病房清洁卫生,注意通风,每日最少清扫卫生间清洁.无味.
三.抢救工作制度
一.定时对护理人员进行抢救知识培训,提升其抢救意识和抢救水平,抢救患者时做到人员到位.行动灵敏.有条不紊.分秒必争.
二.抢救时做到明确分工,亲密配合,听从指挥,坚守岗位.
三.每日查对抢救物品,班班交接,做到账物相符.多种抢救药品.器材及物品应做到“五定”：定数量品种，定点放置．定专员管理．定时消毒．灭菌．定时检验维修．抢救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状态．无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用．
四．参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行．
五．严密观察病情改变，正确．立即填写患者护理统计单，统计内容完整．正确．
六．严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确实施医嘱．口头医嘱要求正确清楚，护士实施前必需复述一遍，确定无误后再实施：保留安瓿以备事后查对．立即统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后６小时内据实补记，并加以说明．
七．抢救结束后立即清理多种物品并进行初步处理．登记．
八．认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理．烦躁．昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全．预防和降低并发症发生．
四．分级护理制度
分级护理是依据患者病情轻重缓急，护理等级由医生以医嘱形式下达．分为尤其护理，一级护理．二级护理和三级护理．
一． 尤其护理
１． 适用对象：
（１） 病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；
（２） 重症监护患者；
（３） 多种复杂或大手术后患者；
（４） 严重创伤或大面积烧伤患者；
（５） 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；
（６） 实施连续性肾脏替换诊疗（ＣRRT），并需要严密监护生命体征患者；
（７） 其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。
2.护理要求：
（1）严密观察患者病情改变，检测生命体征；
（2）依据医嘱，正确实施诊疗.给药方法；
（3）依据医嘱，正确测量出入量；
（4）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理.压疮护理.气道护理及管路护理等，实施安全方法；
（5）保持患者舒适和功效体位；
（6）实施床旁交接班。
二.一级护理
1.适用对象：
（1）病情趋向稳定重症患者；
（2）手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生患者。
2.护理要求：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情改变；
（2）依据患者病情，测量生命体征；
（3）依据医嘱，正确实施诊疗.给药方法；
（4）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理.压疮护理.气道护理及管路护理等，实施安全方法；
（5）提供护理相关健康指导。
三.二级护理
1.适用对象：
（1）病情稳定，仍需卧床患者；
（2）生活部分自理患者。
2.护理要求：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情改变；
（2）依据患者病情，测量生命体征；
（3）依据医嘱，正确实施诊疗.给药方法；
（4）依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法；
（5）提供护理相关健康指导。
四.三级护理
1.适用对象
（1）生活完全自理且病情稳定患者；
（2）生活完全自理且处于康复期患者。
2.护理要求
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情改变；
（2）依据患者病情，测量生命体征；
（3）依据医嘱，正确实施诊疗。给药方法；
（4）提供护理相关健康指导。
五.护理交接班制度
一.病房护士实施二十四小时三班轮番值班制，值班人员推行各班职责护理患者。
二.交班前，由护士长率领接班者共同巡视病房，对危重患者.手术后患者.待产妇.分娩后.小儿患者和有特殊情况患者进行床头交接班。
三.天天晨会集体交接班，全体医护人员参与，通常不超出15分钟。由夜班护士具体汇报危重及新入院患者病情.诊疗及护理等相关事项。护士长依据汇报作必需总结，扼要部署当日工作。
四.对要求交接班毒.麻.剧.限药及医疗器械.被服等当面交接清楚并签字。
五.除天天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班汇报和护理统计单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重.手术.小儿患者和新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现问题由接班者负责。
六.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持诊疗室.护士站清洁，并为下一班做好必需准备。
七.交班内容
患者心理情况.病情改变.当日或次日手术患者及特殊检验患者准备工作及注意事项。当日患者总数.新入院.出院.手术.分娩.病危..死亡.转科（院）等及抢救药品器械、特殊诊疗和特殊标本留取等。
八．交班方法
1.文字交接：每班书写护理统计单，进行交班。
2.床头交接：和接班者共同巡视病房，关键交接危重及大手术患者.老年患者.小儿患者及特殊心理情况患者。
3.口头交接：通常患者采取口头交接。
六.查 对 制 度

一. 处理医嘱，转抄服药卡.注射卡.护理单等时，必需认真查对患者床号.姓名，实施医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每七天大查对一次，护士长参与并署名。每次查对后进行登记，参与查对者署名。
二.实施医嘱及各项处理时要“三查.七对”。
三查；操作前，操作中，操作后查对；
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。
三.通常情况下不实施口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补开医嘱（不超出6小时）。
四.输血：取血时应和血库血者共同查对。
三查：血使用期.血质量及输血装置是否完好；
八对：姓名.床号.住院号.瓶（袋）号.血型.交叉配血试验结果.血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完成应保留血袋上条码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。
五.使用药品前要检验药瓶标签上药名.失效期.批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再实施。
六.抽取多种血标本在注入容器前，应再次查对标签上各项内容，确保无误。
七.手术查对制度
1.六查十二对：
六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否符合。
2.凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱布垫、纱布、缝针、器械数目和术前数目是否相符。查对者署名。
3.手术取下标本，巡回护士和手术者查对无误后方可和病理检验单一并送检。
4.手术标本送检过程中各项步骤严格交接查对，并双方签字。
八.供给室查对制度
1.回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2.清洁消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。
3.包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。
4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5.灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7.随时查供给室备用多种诊疗包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。
8.一次性使用无菌物品：要查对批号检验汇报单，并进行抽样检验。
9.立即对护理缺点进行分析，查找原因并改善。
七、给药制度
一.护士必需严格依据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目实施。
二.了解患者病情及诊疗目标，熟悉多种常见药品性能、使用方法、用量及副作用，向患者进行药品知识介绍。
三.严格实施三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间。
四.做诊疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五.给药前要问询患者有没有药品过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药品反应及诊疗效果，如有不良反应要立即汇报医师，并统计护理统计单，填写药品不良反应登记本。
六.用药时要检验药品使用期及有没有变质。静脉输液时要检验瓶盖有没有松动、瓶口有没有裂缝、液体有没有沉淀及絮状物等。多个药品联合应用时，要注意配伍禁忌。
七.安全正确给药，合理掌握给药时间、方法，药品要做到现配现用，避免久置引发药品污染或药效降低。
八.诊疗后所用多种物品进行初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯定时清洗消毒备用。
九.如发觉给药错误，应立即汇报、处理，主动采取补救方法。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度
一.护理部主任查房
1.护理部主任每日随时轮番巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制实施情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为关键内容，并统计查房结果。
2.每个月进行专科护理大查房一次，有具体查房结果。
3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定汇报病例护理人员进行准备，查房时要简单汇报病史、诊疗、护理问题、诊疗护理方法等，查房完成进行讨论，并立即修订护理计划。
4.每个月按护理工作要求，进行分项查房，严格考评、评价，促进护理质量达标。
二.护士长查房
1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责实施情况、劳动纪律、无菌操作规程等实施情况。
2.每两周一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并做好查房统计。
3.组织教学查房，有目标、有计划，依据教学要求，查经典病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
三.参与医生查房：
病区护士长或责任护士每七天参与主任或科室大查房，方便深入了解病情和护理工作质量。
四.有条件医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。
九、患者健康教育制度
一.护理人员对住院及门诊就诊患者必需进行通常卫生知识宣传教育及健康教育。
二、健康教育方法
1.个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病防病知识；抢救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者是，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2.集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者依据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3.文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
三.对患者卫生宣传教育要贯穿患者就医全过程。
1.门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个步骤均应有对应卫生知识宣传。
2.住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识宣传教育。住院患者宣传教育要统计在健康教育记录表中，并立即进行效果评价，责任护士及患者或家眷署名。
十、护理文书管理制度
1.护理文件包含医嘱单、体温单、手术统计单、护理统计单等，由护士长负责管理，护士长不在时，由主管护士管理，各班护理人员必需按管理要求实施。
2.文件统计要用钢笔、红笔、蓝笔按要求要求书写，文字简练，医学术语正确，字迹清楚，端正，无涂抹，多种表格排列整齐，不得撕毁或拆散。
3.统计要立即、正确、全方面，统计查对者要签全名。
4.护理文件、表格要求要按卫生厅统一要求项目书写。
5.病人不得自行携带病历出病房，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。
7.病人出院或死亡后，并立要按要求次序排列整齐。由病案室回收保管
8.护士交班汇报本、护士排班表保留十二个月，体温统计保留一月，输液卡保留一周。
十一、病房通常消毒隔离管理制度
一. 病房内收住患者应按感染和非感染性疾病分别收治，感染性疾病患者在患者一览表卡片上做标识。
二.医务人员进入感染患者房间，应严格实施对应疾病消毒隔离及防护方法，必需时穿隔离衣、戴手套等。
三.通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必需时进行空气消毒。发觉明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
四.患者衣服、被单每七天更换一次。被血液、体液污染时立即更换，在要求地点清点更换下衣物及床单元用具。
五.医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
六.多种诊疗护理用具用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染患者采取一次性用具，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专员负责回收。
七.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必需时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
八.患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩下饭菜，按相关要求进行处理。
九.多种医疗废物按要求搜集、包装、专员回收。
十.病房及卫生间拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
十一.患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。
十二.关键部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入诊疗室、内镜室、口腔科、透析室等实施对应部门消毒隔离要求。
十三.特殊疾病和感染者按相关要求实施。
十二、护理安全管理制度
一. 严格实施各项规章制度及操作规程，确保诊疗、护理工作正常进行，护理部定时检验考评。
二.严格实施查对制度，坚持医嘱班班查对，天天总查对，护士长每七天总查对一次并登记、署名。
三.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师立即开处方补齐，每班交接并登记。
四.内服、外用药品分开放置，瓶签清楚。
五.多种抢救器材保持清洁、性能良好；抢救药品符合要求，用后立即补充，专员管理，每七天清点两次并登记；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。
六.供给室供给多种无菌物品经检验合格后方可发放。
七.对于所发生护理缺点，科室应立即组织讨论，并上报护理部。
八.对于有异常心理情况患者要将强监护及交接班，预防意外事故发生。
九.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置多种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十.制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十三、护理差错、事故汇报制订
一. 各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生经过、原因、后果等并立即上报。
二.发生差错、事故后，要采取主动不救方法，以降低或消除因为差错、事故造成不良后果，护士长应立即进行调查，组织科室相关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并进行具体统计。
三.发生事故差错时，责任者要立即向护士长汇报、护士长在二十四小时内口头或电话报护理部、重大事故要立即汇报护理部科主任。
四.对发生差错、事故单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给处理。
五.发生事故差错相关
多种统计、化验及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，并保留病人标本，以备判定研究之用。
六.护理部应定时组织护士长分析差错、事故发生原因，并提出防范方法。
十四、术前患者访视制度
一. 为了愈加好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必需对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者通常资料（姓名、性别、年纪、民族、体重、文化程度等），搜集患者临床资料（术前诊疗、手术名称、手术入路、多种检验结果；有没有特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。
二.了解患者心理状态，进行必需心理疏导及护理。
三.做好术前宣传教育工作：
1.向患者讲解相关注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2.介绍手术、麻醉体位配合方法及关键性。
3.介绍手术室环境、手术时注意事项等。
四.访视过程中要表现人文关心，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出问题，以减轻或消除患者疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，依据情况进行必需通知，认真实施保护性医疗制度。
五.访视内容要认真统计手术护理统计单。