有创诊疗操作管理核心制度.doc

手术准入及有创操作管理制度依据卫生部医院管理评价指南(试行)要求，各级医疗机构必需建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制订本要求。组织管理第一条 成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及相关职能科室，临床科主任组成，其职责以下：1、负责审查、界定手术类别和学科归属2、制订、修订对应手术准人制度及手术评价标准3、按准人制度及评价标准监督检验第二条 医院成立手术准人教授组，由各科主任组成。其职责以下：1、负责外科手术、麻醉人员技术考评2、负责外科手术、麻醉人员手术准人升降级审定3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定4、负责外科手术评价5、负责介人手术审定手术等级及对应术者等级第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者等级以下： 手术分级术者一级手术 住院医师(高年资住院医师可申报二级)二级手术 主治医师(高年资主治医师可申报三级)三级手术 副主任医师四级手术 主任医师或医院认可副主任医师能担当该等级手术者，能够担当其该等级手术以下等级手术。但不能担当高于该等级手术。手术申请对象第四条 已取得执业医师资格证后中级以上医师手术准人由各科(临床科主任)主持，依据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包含技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人教授组”认定后，报医务科立案。第五条 已取得执业医师资格证住院医师手术准人其程序按第六条实施。需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条实施。手术准入程序第六条手术(包含介人手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准人教授组”对手术或麻醉进行技术考评，组长签署同意是否意见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科立案后实施。手术范围监督管理第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督实施。凡违反本要求者，麻醉科有权拒绝接收手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参考第八条)。三次违反本要求相关人员暂停13月获准人资格同类手术；如发生同类手术水平技术事故，对应责任人除予对应缺点处理外，应进行手术资格降级处理。在实施中，若麻醉科监督不力，导。致违反本要求事件发生，麻醉科及对应责任人员负关键责任，并纳入每个月医疗质量管理进行扣分。对应要求第八条需抢救手术但无对应手术资格医师可寻时，可超越被核准手术范围，但在准备手术同时，必需继续努力和上级医师取得联络第九条 变更执业注册地点期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条 主刀医师应负担对应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应主动主动关心术后病人，决不能因未负担关键责任而疏于术后管理。第十一条 新技术手术准人(含介人手术)，由开展科室提出论证汇报，报医院手术准人管理小组审定，方可开展。第十二条 越级手术由科主任提出，教授组认可，管理小组审定。第十三条该制度将随新医疗质量管理要求不停补充完善。 （四）有创诊疗操作质量关键过程步骤1、新有创诊疗操作需严格按相关程序进行报批后方可进行。2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人具体交代清楚此项有创操作对患者诊疗诊疗关键性和必需性，而且强调其可能引发并发症和存在其它问题，使患者和家眷充足知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、进行操作前，按要求做好多种药品过敏试验、备皮及化验检验；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意亲密观察患者病情改变，如有异常立即处理，确保患者安全。5、操作完成，向患者或家眷具体交待注意事项，预防多种并发症发生，认真具体统计操作过程及病情改变，并做好交接班工作。临床有创操作准入制度一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展有创检验、诊疗项目，实施资格准入。 二、有创操作适适用于经过医师执业资格考试、取得中国医师执业证书，执业地点在本院各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。 三、申请独立操作有创检验和诊疗医师应由本专科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批、立案。 四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或含有该项操作准入资格医师指导下成功完成35例后提出申请，且每次应有对应医师签字。 五、常规情况下，未获独立进行有创检验和诊疗单独操作准入资格医师不得单独从事该项检验和诊疗操作。 六、紧急情况下，为预防病人死亡或严重并发症出现，本院执业医师可实施有利于病人有创操作，但事后要立即向科室和医务处立案。