科室医疗质量管理新规制度.doc

科室医疗质量控制小组工作职责

　　一、在科主任领导和院质管科指导下负责本科室医、护质量控制检验工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
　　二、对多种医疗文书书写情况按规范进行检验（病历、处方、申请单、汇报单、护理等），并做好质量检验统计。
　　三、对实施十八项关键制度情况进行检验。
　　四、对各项护理制度实施情况进行检验。
　　五、对检验中发觉问题立即汇报科主任并提出改善意见。
　　六、定时分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改善内容提出整改意见汇报科主任同意，帮助科主任督促落实。
　　七、定时向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果事件，写出书面材料立即上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

　　一、在科主任、护士长领导下，负责本科室医疗质量检验、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器使用，并保留其检验证复印件以备查。
　　二、临床质控关键内容是：科室多种医疗文件书写质量，用药及诊疗方案合理性，帮助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动步骤规范操作及多种诊疗方案实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在关键问题，并提出整改意见。
　　三、医技科室质控员应注意多种操作规范性，汇报单填写规范，多种仪器标准校正，维护是否立即，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检验建立规范登记，每三个月进行一次质控小结，每十二个月有一次总结。
　　四、质控员每三个月向科室公布一次科室质量检验情况，向全科提出连续改善医疗质量整改提议。督促检验医院相关提升医疗质量整改意见及科室质控整改意见落实情况。
五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改善提议。

医疗质量管理委员会会议制度

　　一．医疗质量管理委员会每十二个月召开2-3次会议，全方面落实医疗质量连续改善，研究总结工作。
　　二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参与。
　　三．会议讨论分析医院医疗质量现实状况，协调和处理相关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面重大事项。定时向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定

医疗质量监督检验工作制度

　　一、各科室医疗质量控制小组，每七天定时或不定时对本专业医疗质量进行检验。对本科医护人员理论知识和技术操作情况每个月进行考评。做好事先控制，步骤控制和终末控制，定时对本科医疗护理质量进行评定，发觉问题立即纠正。要求检验时严厉认真，按医疗、护理质量检验标准进行逐条逐项评价。
　　二、院级医疗质量检验小组每个月定时或不定时组织科室交叉质量检验，负责对全院各科室各专业进行质量检验。依据出现问题对所在科室提出整改提议，在下一期检验中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调处理。
　　三、每七天院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定时监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和处罚意见交院领导讨论。

医疗质量和安全教育制度

　　一、确保医疗质量安全是确保人民生命健康关键方法，而医疗质量安全教育是确保医疗质量安全前提，所以必需加强医疗安全教育工作。
　　二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。
　　三、经过定时召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理关键性，经过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并经过检验、监督医疗规章制度、医疗规范实施情况进行考评，依据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。
四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发提升医疗质量管理要求并要求大家遵照实施，提升医护人员医护人员安全意识和技术水平。

医疗质量控制方案
　　医疗质量是医院工作生命线，提升医疗质量，确保医疗安全是医院永恒专题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了显著提升，为确保我院医疗步骤不停规范，医疗质量连续提升，现制订本方案。
　　一、目标
　　经过科学质量管理，不停优化医疗环境，建立正常严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，降低医疗差错，杜绝医疗事故，提升广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平不停提升。
　　经过全院医疗质量控制方案推行，提升全员质量意识，建立明确职责权限，相互监督和制约，相互协调和促进质量确保体系，使医院医疗质量管理工作达成法制化、标准化、制度化，设施规范化，提升医疗质量和效率、使我院医疗质量达成二级甲等中医院水平。
　　三、健全质量管理及考评组织
　　1、成立院科两级考评管理组织和三级质量控制体系，医院设置医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制订全院各相关专业质量管理目标和考评标准，结合我院实际情况制订相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促落实实施。对医疗、护理、医技、功效、教学科研、病案质量实施全方面综合管理。
　　2、建立三级质量监督考评体系，成立医院医疗质量检验小组，由业务院长担任组长，组员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考评，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考评，形成院医疗质量管理委员会，院质量检验考评小组，科室质控组三级质量管理考评体系。
　　3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及判定委员会，分别负责相关事务工作。
　　四、严格各项规章制度落实落实
　　1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械尤其是置入性器械、新业务、新项目标准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
　　2、严格实施多种诊疗护理操作规范，加强医疗步骤管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个步骤质量关。
　　3、严格各项医疗、护理规章制度落实落实，关键对关键制度实施情况进行监督实施。
　　五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记汇报制度，感染办坚持下科室了解情况，检验卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾搜集和销毁工作，查对传输染病上报情况，检验多种感染管理工作，提出整改意见。
　　六、定时组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达成人人过关，将“三基”“三严”作用落实到各项医疗业务活动和质量管理一直。
七、建立缺点管理制度，各个医疗步骤严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量第一责任人；建立业务人员技术缺点档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

医疗质量管理工作计划

　　微创外科全体工作人员要坚持以病人为中心服务理念，以提升医疗服务质量为专题，把追求社会效益，维护群众利益，确保医疗质量和医疗安全，构建友好医患关系。特制订以下工作计划： 1、加强医疗质量管理，确保和提升医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理关键，提升医疗质量是管理医院根本目标。医疗质量是医院生命线，在“医疗质量服务年”活动基础上，把降低医疗质量缺点，立即排查、消除医疗安全隐患，降低医疗事故争议，杜绝医疗事故看成重中之重工作。严把医疗质量关，各科室严格实施各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，重视医疗活动中动态分析，做好多种防范方法，防患于未然。针对目前患者对医疗知情权要求提升，完善各项通知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准实施，处方书写按《处方管理措施》和处方评价实施。
　　2、优化医疗服务步骤以提升医疗质量基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗步骤，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质医疗服务。
　　3、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量基础。加强全院医务人员素质教育使医院全体职员含有正确人生观、价值观、职业道德观；需要强烈责任感、事业心、同情心；树立牢靠医疗质量、医疗安全意识；在院内全方面开展优质服务和“安全就是最大节省，事故就是最大浪费”活动，激发职员比学习、讲奉献敬业精神，形成比、学、赶、超良好气氛。
　　4、建立完善质量管理体系，规范医疗行为是关键。建立符合医院实际质量管理体系，医院成立以院长、副院长、医务科和各临床科室为组员质量管理，质量控制考评领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了关键领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓医疗质量、医疗安全管理格局。加强医疗质量管理坚持平时检验和月、季、年质控相结合，严把步骤质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职员学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常
规，并记入个人业务档案。经过开展以医疗业务管理，努力提升医疗质量，确保医疗安全为目标全方位质量管理工作，使医院各项工作达成综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提升，安全隐患逐步降低，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提升医疗质量，确保医疗安全。