三甲标准解读与追踪方法学的应用-浙大二附院.ppt
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1、标准解准解读与追踪方法学的与追踪方法学的应用用浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜1.内内审员、评审员:素素质、理念、理念、行行为和能力需要达和能力需要达到以患者到以患者为中心中心评审的要求的要求标准、准、过程和方法程和方法设计:能充分反映医能充分反映医疗过程是否真正以患者程是否真正以患者为中心,并持中心,并持续改改进,如如追踪法追踪法患者患者目的清晰:目的清晰:质量、安全、服量、安全、服务、管理、管理、绩效、以患者效、以患者为中心中心新的评审理念:以患者为中心2.追踪方法学介绍追踪法(Tracer)的概念-2004年始于TJC2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“
2、患者为中心”的理念,用患者的视角,实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历,或者考察医院的治疗、护理、服务系统,评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性3.个案追踪个案追踪(追踪医个案追踪(追踪医疗服服务提供提供过程)程)4.患者个案追踪地图 2.2.急急诊室:分室:分诊入院与再入院与再住住院院给药程序,尤其高程序,尤其高风险药物物1.1.最新的病人状最新的病人状态用用药药程序程序更改更改处处方方营养、跌倒、皮肤、疼痛养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制估与控制病人病人卫卫教教出院准出院准备备康复能力康复能力训练3.3.放射影像部放射影像部门患者身份核患者身份核实患者状况及
3、危象患者状况及危象5.ICU5.ICU各各单位之沟通位之沟通入住入住评评估估再入住再入住评估估用用药药安全安全变更更处方治方治疗程序程序重要重要设备维护与警示与警示病危告知、同意病危告知、同意卫卫教、感控教、感控6.6.药药房房高高风险药物,整个配物,整个配药程序程序卫教、患者参与教、患者参与回收回收药药物物药物不良反物不良反应报告告用用药评估指估指导用用药药咨咨询询TPNTPN无菌操作无菌操作7.7.物理及其它治物理及其它治疗室室交接交接程序程序治治疗评估、再估、再评估估目目标、设定定-短、中短、中长病人目病人目标疼痛疼痛评估与相关文件估与相关文件出院准出院准备、训练患者信息聚焦范患者信息聚
4、焦范围症状:肺部湿症状:肺部湿罗音、活音、活动耐力下降耐力下降,疲乏疲乏病史病史:充血性心衰充血性心衰,冠状冠状动脉疾病脉疾病,心心脏导管插入管插入术,支架置入支架置入收治科室收治科室:急急诊室室,ICU,ICU4.4.检验部部门血液血液检查、检测资料收集、料收集、趋势生化生化检查、档案、档案结果的果的报告告5.系统追踪系系统追踪(追踪系追踪(追踪系统要素)要素)6.追踪过程住院患者中,抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历,形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员,对照实际标准规范如遵从度存在问题,会扩大追查,以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中,会随时要求看相关制度
5、、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料,以审核其能力及资格7.追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表8.追踪主线及要点9.重点重点访查访查方法方法病病历查阅历查阅病人病人访谈访谈人人员访谈员访谈现场查看看病人病人评估估(优先先级)与其它部与其它部门(ICU)沟通沟通医医护人人员训练及及资格格急救急救药品及品及设备配置配置访查访查方法方法病历查阅病人访谈人员访谈访查访查方法方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控全院感控制度制度康复康复评估与估与计划划全院急救全院急救流程流程急急诊诊放射防放射防护制度制度放射安全委放射安全委员会会患者安全目患者安全目标质量
6、委量委员会会全院高危全院高危用用药系系统康复康复科科检验科危科危险值通通报检验检验科科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委院感委员会会访查访查方法方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心心导管室管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告收治指征病人交接康复治疗CCU药剂科科追踪追踪实例(一)急性心肌梗死例(一)急性心肌梗死10.从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久?谁负责做做知知情情同同意意告告知知?重重点点指指标 在在穿穿刺刺前前做做手手术部部位位标记吗?如如何何做做患患者者身身份份核核对?患患者
7、者安安全全目目标 操操作作室室各各位位医医务人人员的的工工作作内内容容?受受过哪哪些些训练?人人员培培训与与资质中中度度镇静静药品品有有哪哪些些?怎怎么么给药?用用药安安全全手手术结束束后后该怎怎么么办?病病人人恢恢复复后后,由由谁决决定定送送回回病病房房?如如何何确确保保安安全全转运运?麻麻醉醉与与镇静静心心导管管室室是是否否达达到到院院感感要要求求?烟烟感感器器是是否否检测?感感控控与与设施施安安全全1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接?急急诊交交接接与与C CC CU U的的转交交接接流流程程?院院内内交交接接
8、患患者者的的出出院院流流程程?如如何何随随访?出出院院与与随随访个案追踪个案追踪一位外院一位外院转入的急性心梗患入的急性心梗患者的者的经历11.个案追踪个案追踪一位外院一位外院转入的急性心梗患入的急性心梗患者的者的经历1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接?急急诊交交接接与与C CC CU U的的转交交接接流流程程?院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程?如如何何随随访?出出院院与与随随访从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久?谁负责做做知知情情同同意意告告知知?重重点点指指标 12.个案追踪个案追踪一
9、位急性心梗患者的一位急性心梗患者的经历在在穿穿刺刺前前做做手手术部部位位标记吗?如如何何做做患患者者身身份份核核对?患患者者安安全全目目标 麻醉前麻醉前手手术划皮前划皮前出手出手术室前室前规范手范手术部位部位标记手手术安全核安全核查1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接?急急诊交交接接从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久?谁负责做做知知情情同同意意告告知知?重重点点指指标 13.个案追踪个案追踪一位急性心梗患者的一位急性心梗患者的经历操操作作室室各各位位医医务人人员的的工工作作内内容容?受受过哪哪些些训练?
10、人人员培培训与与资质从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久?谁负责做做知知情情同同意意告告知知?重重点点指指标 1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接?急急诊交交接接患患者者安安全全目目标 在在穿穿刺刺前前做做手手术部部位位标记吗?如如何何做做患患者者身身份份核核对?14.中中度度镇静静药品品有有哪哪些些?怎怎么么给药?用用药安安全全手手术结束束后后该怎怎么么办?病病人人恢恢复复后后,由由谁决决定定送送回回病病房房?如如何何确确保保安安全全转运运?麻麻醉醉与与镇静静与与C CC CU U的的转交交接接流流程程
11、?院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程?如如何何随随访?出出院院与与随随访个案追踪个案追踪一位外院一位外院转入的急性心梗患入的急性心梗患者的者的经历15.个案追踪个案追踪一位急性心梗患者的一位急性心梗患者的经历心心导管管室室是是否否达达到到院院感感要要求求?烟烟感感器器是是否否检测?感感控控与与设施施安安全全与与C CC CU U的的转交交接接流流程程?院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程?如如何何随随访?出出院院与与随随访16.个案追踪用患者的视角,实际了解医院跨团队服务品质的检查方法追踪医院患者的治疗、护理、服务经历,评估质量操作标准的遵从性17.追踪实例(二)质量数据应用
12、质质量量与安全与安全管理管理组织组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组18.对科室科室质量与安全量与安全进行定期行定期检查,并,并召开会召开会议,提出改,提出改进措施措施对本科室本科室质量与安量与安全指全指标进行行资料收料收集和分析集和分析能能够运用运用质量管理方量管理方法与工具法与工具进行持行持续质量改量改进科室科室科室科室质质量量量量与安全管与安全管与安全管与安全管理小理小理小理小组组-制定制定质量管理量管理计划划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守格遵守临床床诊疗指南和技指南和技术操作操作规范范组织科室人科室人员参加参加质量与安全培量
13、与安全培训19.医院质量数据库20.科室质量监控指标住院科室住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手手术科室科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程(核心)质量管理的病种21.科室质量监控指标22.十八、医学影像管理与持续改进41851有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进科室医疗质量。【】1有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与
14、安全管理小组。2有科室质量管理员,负责本科室的质量与安全管理具体工作。3有质量与安全管理工作方案,教育、培训计划,质量与安全指标。4有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5有医疗安全(不良)事件报告。6有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【】符合“”,并1根据工作方案,开展质量与安全管理,落实相关措施,有完整工作资料。2有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型线设备检查阳性率50%,、检查阳性率60%,3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率90%。【】符合“”,并1科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理,体现持续改进。2质量与安
15、全管理考核结果应用于科室和个人考核。23.十九、输血管理与持续改进41942建立输血管理信息系统,做好血液入库、贮存和发放管理。【】1有输血管理信息系统。2有血液库存管理制度,包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。(1)血液的出入库记录完整率为100%。(2)血液有效期内使用率为100%。(3)用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【】符合“”,并1信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。2库存预警方案实施有效。3冷链控制有自动温控系统。【】符合“”,并1信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管
16、理全过程(包括血液预订、医生申请及不良反应上报等)以及质量与安全管理等功能。2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。3建立区域内医院间的输血信息互联共享。24.二十、医院感染管理与持续改进42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。()【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染()千日感染率;呼吸机相关肺炎()千日感染率;尿路感染()
17、千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。【】符合“”,并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。【】符合“”,并1手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。25.二十一、介入诊疗
18、管理与持续改进42162有质量与安全指标,定期开展评价。【】1有质量与安全指标。2科室定期开展评价活动,有记录。3相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【】符合“”,并1本科/室/组能够开展全面质量管理活动,定期统计与分析质量与安全指标,评价有记录。2院科两级对监督检查的结果有评价,有改进措施。【】符合“”,并1科室能运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进有成效。2主要技术安全指标达到:(1)无手术事故,无导管相关性感染暴发。(2)血管造影严重并发症0.5%。(3)介入诊疗技术相关死亡率0.5%。26.二十二、血液净化管理与持续改进42272建立与完善运行中的数据库,做到实时记
19、录,有质量与安全管理指标。【】1血液透析室有运行数据收集的流程。2有运行中的数据库,做到实时记录。(1)质量管理方面基础数据血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。年度血液透析(简称“血透”)总例数。年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。(2)维持性血透患者质量监测指标维持性
20、血透患者质量监测指标。年度溶质清除(尿素下降率65%)例数。年度肾性贫血的纠正(血红蛋白110/)例数。年度钙磷代谢(钙磷乘积552/2)例数。年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素()100300/例数。年度血管通路类别:动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。年度血压控制(透析间期血压90/60150/90)例数。年度平均每名患者透析时间例数。年度患者主观舒适度评价。年度腹膜透析例次。【】符合“”,并1定期对质量管理指标进行分析评价,对存在问题有改进措施。2主管部门有监管,对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【】符合“”,并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理,用
21、质量指标与同行比较,追踪评价,持续改进。27.二十三、临床营养管理与持续改进42351科室有质量管理小组或专人负责质量管理,开展质量与安全管理。【】1科室有质量管理小组或专人负责质量管理,开展质量与安全管理。2有明确的质量与安全指标。【】符合“”,并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具,定期评价营养管理工作,对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。【】符合“”,并根据评价情况,持续改进营养管理,各科室和患者对营养工作满意度高。28.五、住院诊疗管理与持续改进4572医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果。【】1医院对科室有明确的质量与安全指标,包括:住院重点疾
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