硬膜外麻醉资料.ppt

硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉Epidural AnesthesiaEpidural Anesthesia 学生：学生：学生：学生：导师导师：1.教学要求：掌握掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常常见并并发症及其防治。症及其防治。熟悉熟悉 硬脊膜外隙阻滞适硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞的分硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、操作方法、平面平面调节、麻醉管理和注意事、麻醉管理和注意事项。了解了解 小儿硬膜外阻滞小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事骶管阻滞的方法及注意事项2.教学内容：七、七、硬膜外麻醉的并硬膜外麻醉的并发症症 五、五、硬膜外麻醉的硬膜外麻醉的临床床应用用 四、四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 三、三、穿刺穿刺术 一、一、概述概述 二、二、解剖解剖 六、六、硬膜外麻醉的影响硬膜外麻醉的影响3.一、一、概述 定义硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。4.一、概述一、概述 方法单次法次法连续法法5.一、概述 高位高位C5C5T6 T6 中位中位T6T6T12T12低位低位T12 T12 L5L5骶管骶管骶裂孔骶裂孔分分类6.一、概述局麻局麻药作用的途径作用的途径：椎旁阻滞椎旁阻滞经根蛛网膜根蛛网膜绒毛阻滞毛阻滞弥散弥散过硬膜硬膜a a蛛网膜下隙蛛网膜下隙a a“延延迟”的脊麻的脊麻7.一、概述o神神经纤维阻滞阻滞顺序序:自主神自主神经 a a感感觉神神经 a a运运动神神经 a a本体神本体神经血管舒血管舒缩 a a温温觉a a痛痛觉a a触触觉a a运运动a a压力力a a本体本体消退消退顺序相反序相反8.一、概述o影响局麻影响局麻药扩散因素：散因素：1.1.局麻局麻药容量和容量和浓度：度：质量关系量关系2.2.注注药速度速度3.3.体位体位4.4.身高身高5.5.年年龄：420y6.6.妊娠：妊娠：足月孕足月孕妇局麻局麻药量量1/37.7.动脉硬化：神脉硬化：神经元元 基基质8.8.其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液液质9.二、解剖椎管的解剖椎管的解剖o颈椎椎(7(7节)：水平：水平,正中直入正中直入.o胸椎胸椎(12(12节)：T4-T12T4-T12棘突棘突叠瓦叠瓦状状排列，排列，与椎体呈与椎体呈锐角，故角，故针干要向干要向尾椎方向斜尾椎方向斜4545o o6060o oo腰椎腰椎(5(5节)：平行，垂直易刺入：平行，垂直易刺入o骶骨：骶骨：5 5个融合而成，骶裂孔是个融合而成，骶裂孔是硬膜外硬膜外间隙隙终点点10.二、解剖椎管外椎管外软组织 黄黄韧带：宽韧厚，刺破突破感厚，刺破突破感 棘棘间韧带：薄：薄 棘上棘上韧带：C7C7骶骨，骶骨，质坚实，老，老年人年人钙化硬如骨化硬如骨质，可用旁入法可用旁入法11.二、解剖o 脊髓呈脊髓呈长圆柱形柱形,直径大小不一直径大小不一,颈膨大膨大为臂臂丛起起点点,腰膨大腰膨大为腰、骶腰、骶丛起点。起点。o 新生儿脊髓新生儿脊髓终于于L3L3下下缘，成人，成人终于于L1L2L1L2。o血运丰富，含椎血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后脉（脊髓前、后动脉）和根脉）和根动脉脉o 脊神脊神经有有3131对（颈8 8胸胸1212腰腰5 5骶骶5 5尾尾1 1）o 神神经纤维分分AA（运（运动）AA（轻触、触、压力、痛感）力、痛感）AA（肌梭本体感（肌梭本体感觉）AA（痛、温感）（痛、温感）B B（交感神（交感神经节前前纤维）C C（无髓鞘，痛感、（无髓鞘，痛感、压力感）力感）o 局麻局麻药先阻滞直径先阻滞直径细的神的神经纤维，如，如B B（传递交感交感神神经冲冲动）和）和C C（传递刺痛）刺痛）A A纤维有一定抗拒有一定抗拒12.二、解剖o脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网膜和硬膜。o软膜：含稠密血管分支（又称血管膜）o蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙，与软膜间有蛛网膜下腔。o硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。o厚度：颈胸腰骶13.二、解剖14.二、解剖o胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。o由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上段胸根斜行，颈段几乎平行o一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸段差个节段，下胸段差个节段，腰骶段则差个节段15.二、解剖脊髓节段椎体颈8颈7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰116.三、穿刺三、穿刺术术体位体位体位体位：侧卧位，脊背部近手卧位，脊背部近手术台台边缘，并与地面垂直，并与地面垂直，头前屈并前屈并垫高枕、背屈、高枕、背屈、抱膝。抱膝。定位定位：髂后上棘最高点后上棘最高点连线与与脊柱相交脊柱相交为第第4 4腰椎棘腰椎棘突或突或3434腰椎腰椎间隙。其隙。其他他体表定位体表定位标志志:C7 :C7 T3 T7T3 T717.穿刺点的选择 一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 三、穿刺三、穿刺术术18.三、穿刺术o1.1.直入法：穿刺直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸隙中点做皮丘及浸润麻麻醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿刺刺针刺入，刺入，经皮肤、皮下皮肤、皮下组织、棘上、棘、棘上、棘间韧带后后换双手双手进针，继续前行遇黄前行遇黄韧带感阻感阻力增加，一旦阻力消失表示力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。入硬膜外腔。穿刺点：穿刺点：横向横向脊柱正中矢装脊柱正中矢装线 纵向向近下棘突上近下棘突上缘19.三、穿刺术o2.2.侧入法：穿刺点离中入法：穿刺点离中线旁开旁开1.5cm1.5cm进针。穿刺穿刺针与皮肤成与皮肤成7575o o向中向中线棘突棘突间孔方向刺孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘和棘间韧带，适用，适用韧带钙化老年人或肥胖病化老年人或肥胖病人。人。20.三、穿刺术直入法直入法穿刺法穿刺法侧入法入法21.三、穿刺术进入硬膜外入硬膜外间隙的确定方法隙的确定方法阻力突然消阻力突然消阻力突然消阻力突然消失失失失负压现负压现象象象象22.阻力突然消失阻力突然消失阻阻力力逐逐渐增增大大皮肤皮肤皮下皮下组织棘上棘上韧带黄黄韧带棘棘间韧带推推动注射器注射器时有有弹回的回的阻力感，空阻力感，空气泡被气泡被压缩硬膜外腔硬膜外腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬硬脊脊膜膜落空感，推落空感，推动注射器注射器时阻力阻力消失，空气泡消失，空气泡不被不被压缩，回，回抽无抽无脑脊液脊液23.负压现象玻管玻管负压悬滴滴试验 24.部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6cmH20 硬膜外间隙的压力25.药物容量物容量注注药速度速度体位体位病人的情况病人的情况穿刺部位穿刺部位导管的位置管的位置方向方向四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素26.四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 头侧置管置管误入椎入椎间孔孔尾尾侧置管置管偏于一偏于一侧 导 管管 的的位位 置置 与与 方方 向向27.是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。量大-阻滞范围广 是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度高阻滞更完全 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素浓度度容量容量局麻局麻药的容量和的容量和浓度度28.四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素局局麻麻药注注射射的的速速度度快速推注利于局快速推注利于局麻麻药扩散，可散，可获得得较为宽广的阻广的阻滞平面滞平面注射速度注射速度过快，快，增加血管增加血管对局麻局麻药吸收量，阻滞吸收量，阻滞的神的神经节段增加段增加有限有限注射注射过快快 眩眩晕不适不适 注射注射药液速度以液速度以 0.5ml0.5mls s为好好29.四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 硬膜外硬膜外间隙注入隙注入药物，物，其其扩散很少受体位的影响散很少受体位的影响体位体位30.四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素1 1硬膜外硬膜外间隙隙容容积与硬膜与硬膜囊囊长度成正度成正比，即与身比，即与身高成正比高成正比24 4岁开始椎开始椎管随年管随年龄增增长而逐而逐渐加加长，18-2018-20岁脊椎生脊椎生长停止停止3足月孕足月孕妇硬硬膜外阻滞的膜外阻滞的局麻局麻药用量用量仅为未孕未孕时的的1 13 34糖尿病及糖尿病及动脉硬化的病脉硬化的病人，硬膜外人，硬膜外阻滞所需的阻滞所需的局麻局麻药量比量比正常人少正常人少 病人因素病人因素31.五、硬膜外麻醉的临床应用适适应症症禁忌症禁忌症适适应症：症：下下腹部、盆部、腹部、盆部、肛肛门与会阴、与会阴、下肢手下肢手术绝对禁忌禁忌证：严重重休克、休克、全身性全身性严重感重感染、染、穿刺部位有感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、脊柱畸形、CNSCNS疾病、疾病、腹内腹内压较高、高、凝血机凝血机 制异常制异常相相对禁忌禁忌证：严重重贫血、高血血、高血压及心及心脏代代偿功能功能不良、呼吸困不良、呼吸困难32.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日周日33.五、硬膜外麻醉的临床应用 麻醉前准麻醉前准备麻醉前麻醉前访视：禁忌禁忌证？何种脊麻？局麻何种脊麻？局麻药？体位？体位？穿刺点？穿刺点？麻醉麻醉过程可能出程可能出现的的问题？术前用前用药：镇静静抗胆碱抗胆碱34.五、硬膜外麻醉的临床应用 麻醉前准备35.五、硬膜外麻醉的临床应用 常用局麻常用局麻药的特点的特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%2%58分钟 3060分钟丁卡因 0.25%0.33%1015分钟 11.5小时 布比卡因0.5%0.75%710分钟 12.5小时罗哌卡因0.5%1%710分钟 12.5小时36.五、硬膜外麻醉的临床应用局麻局麻药中加用中加用肾上腺素上腺素局麻局麻药浓度的度的选择局麻局麻药的混合使用的混合使用应用局麻用局麻药的注意事的注意事项已不主已不主张最低有效最低有效浓度和度和剂量量单一一为好好37.五、硬膜外麻醉的临床应用 注注药方法方法o试验剂量：量：3-5ml3-5mlo注入注入试验剂量后量后5-10min5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔每隔5min5min注入注入3-5ml3-5ml麻麻药，直至阻滞范，直至阻滞范围能能满足手足手术要求要求为止。也可根据止。也可根据临床床经验一次注入一次注入预定量定量o术中病人由无痛中病人由无痛转而出而出现痛感，肌肉由松弛痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考考虑局麻局麻药的阻滞作用开始减退，此的阻滞作用开始减退，此时若血若血压稳定，定，可追加可追加维持量，一般持量，一般为首次首次总量的量的1 12 12 13 338.五、硬膜外麻醉的临床应用试验剂量的目的o确定是否进入蛛网膜下隙o确定是否进入血管o确定患者对该局麻药的耐受性o确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量 39.五、硬膜外麻醉的临床应用失失败原因原因硬膜外硬膜外穿刺失穿刺失败完全无效完全无效达不到手达不到手术要求要求阻滞不完全阻滞不完全40.五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因 o达不到手术要求 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 41.五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因o阻滞不完全 麻醉药的浓度和容量不足 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入42.五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因o完全无效 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败 43.五、硬膜外麻醉的临床应用 硬膜外麻醉期硬膜外麻醉期间病人的管理病人的管理 硬膜外隙注入局麻硬膜外隙注入局麻药5 51010分分钟内，穿内，穿刺部位的上下各刺部位的上下各2 2、3 3节段的皮肤支配区域可出段的皮肤支配区域可出现感感觉迟钝，2020分分钟内阻滞范内阻滞范围可可扩大到所大到所预期的范期的范围 常常见生理生理扰乱乱血血压下降下降呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐心呕吐44.六、硬膜外麻醉的影响（一）o1.CNS1.CNS的影响：的影响：v直接：直接：一一过性性脑脊液脊液压，注，注药过快快a a a a头晕局麻局麻药逾量逾量/注入静脉注入静脉丛aaaa惊厥惊厥累累积性吸收比性吸收比骤然注入超量然注入超量药物易耐受物易耐受利多卡因急性中毒利多卡因急性中毒阈值（10g/ml10g/ml）v间接：阻滞后低血接：阻滞后低血压引起引起45.六、硬膜外麻醉的影响（二）o2.2.心血管系心血管系统的影响的影响 神神经性因素性因素 阻滞交感神阻滞交感神经传出出纤维 a a 血管血管扩张 平面高于平面高于T T4 4 a a 心交感神心交感神经纤维麻痹麻痹 a a 心率心率，心，心脏射血力射血力46.六、硬膜外麻醉的影响（二）药理性因素理性因素 局麻局麻药a a抑制平滑肌抑制平滑肌 阻滞阻滞受体受体aCOaCO 肾上腺素上腺素a a兴奋受体受体aCO aCO 局部因素局部因素 注注药过快快 a a 脑脊液脊液压 a a血管血管张力及力及CO CO 反反射性射性47.六、硬膜外麻醉的影响（三）o3.3.呼吸系呼吸系统的影响的影响 阻滞平面阻滞平面 局麻局麻药种种类、浓度度 老年、体弱、老年、体弱、过度肥胖度肥胖 其他：其他：药物、手物、手术操作、体位操作、体位48.六、硬膜外麻醉的影响（四）o4.4.内内脏的影响（血的影响（血压）当血压降低至 6070mmHg，肝血流减少26%o5.5.肌肌张力力的影响的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢49.六、硬膜外麻醉的影响（四）硬膜外麻醉硬膜外麻醉术中管理：中管理：1.1.血血压下降下降 快速快速输液与液与给予麻黄碱予麻黄碱2.2.呼吸抑制呼吸抑制：肋：肋间肌、膈肌抑制肌、膈肌抑制 穿刺点在穿刺点在颈、上胸部：小、上胸部：小剂量、低量、低浓度度3.3.恶心呕吐心呕吐 血血压处理、理、辅助助药物、神物、神经封封闭、全麻、全麻50.七、硬膜外麻醉的并发症穿破硬膜穿破硬膜误入血管入血管空气栓塞空气栓塞穿破胸膜或后腹膜穿破胸膜或后腹膜导管折断管折断感染感染硬膜外血硬膜外血肿脊神脊神经或脊髓或脊髓损伤异常广泛阻滞异常广泛阻滞全脊麻全脊麻并并发症症51.七、硬膜外麻醉的并发症 1，穿破硬膜 o原因 o预防 o 穿破后处理操作因素操作因素病人因素病人因素初学者初学者硬膜菲薄硬膜菲薄麻痹大意麻痹大意用具不合适用具不合适钙 化化小小 儿儿脊柱畸形脊柱畸形多次穿刺多次穿刺改麻醉方式改麻醉方式52.2，穿刺针或导管误入血管o 发生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 o 预防：七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症正中入路正中入路12 34注注药前前应回抽回抽导管前端不要管前端不要过于尖于尖锐常常规注入注入试验量量53.-3，空气栓塞 o原因:血管破裂o处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症54.七、硬膜外麻醉的并发症4，导管折断o 原因o处理切开取出中途中途退出退出质地地不良不良留置留置时间太太长困困难拔管拔管折叠折叠打打结 55.5，全脊麻o 原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现o 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止o 处理：呼吸循环功能支持o 预防七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症预防穿破硬脊膜防穿破硬脊膜试验量量56.七、硬膜外麻醉的并发症6，异常广泛阻滞o 特点阻滞范围广但呈节段性，多在注入首次剂量分钟。o 临床表现胸闷，呼吸困难，呼吸停止，血压下降或变化不明显o 处理：呼吸循环功能支持57.7，脊神经根或脊髓损伤o 原因o 临床表现o 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，改变麻醉方式七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症58.8，硬膜外血肿o 发生率 .o 原因 穿刺针或导管损伤o 临床表现背痛，短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫o 预后小时内手术效果好o 预防严格适应症，操作轻柔、规范 七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症59.七、硬膜外麻醉的并发症9，硬膜外血肿60.七、硬膜外麻醉的并发症10,感染o穿刺点皮肤感染o硬膜外间隙感染o蛛网膜下隙感染61.问题o硬膜外硬膜外导管断管的原因？管断管的原因？o病人，男，病人，男，3232岁，体重，体重80Kg80Kg，慢性，慢性阑尾炎急性尾炎急性发作作3 3天，天，血血压120/75mmHg120/75mmHg，心率，心率7070次次/分，分，拟行行阑尾切除尾切除术。1.1.麻醉方式若麻醉方式若选择椎管内麻醉椎管内麻醉应如何如何选择穿刺点及局麻穿刺点及局麻药？2.2.如如给药后后1313分分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何原因？如何处理？理？3.3.如如处理理阑尾尾时病人主病人主诉恶心，胃痛，血心，胃痛，血压90/35mmHg90/35mmHg，心率心率5252次次/分，首先考分，首先考虑原因？如何原因？如何处理？理？62.63.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日周日64.