桂枝汤类方的临床应用.ppt
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1、桂枝汤类方的临床应用邹城市中医院城市中医院黄玉黄玉强1.一、桂枝汤的方组剖析2024/5/26周日2.桂桂枝枝配配白白芍芍:一一收收一一散散;和和营卫,调阴阴阳阳加加姜姜枣草草桂桂枝枝汤加附子加附子 桂枝加附子桂枝加附子汤补阳阳敛汗汗加葛根加葛根 桂枝加葛根桂枝加葛根汤加加麻麻黄黄葛葛根根汤,治治中中风兼兼经输证,下利下利证。加黄芪加黄芪 桂枝加黄芪桂枝加黄芪汤变解解表表为宣宣通通阳阳气气,排排泄泄水水湿湿,治治黄黄汗汗病病,汗汗出出不不透透,腰腰以以上上必必汗汗出出,下无法。下无法。加加龙牡牡 桂枝加桂枝加龙牡牡汤甘甘温温摄精精,使使阳阳能能固固摄,阴阴能能内内守守,治虚治虚劳失精,心神浮越
2、。失精,心神浮越。加加乌头 乌头桂枝桂枝汤双双解解表表里里寒寒邪邪,治治表表里里皆皆寒寒,寒寒疝疝兼表以里兼表以里为主。主。加加厚厚朴朴杏仁杏仁桂桂枝枝加加厚厚朴朴杏杏子子汤解肌祛解肌祛风,降气定喘。,降气定喘。加加 麻麻 黄黄杏仁杏仁桂麻各半桂麻各半汤小小发其汗其汗加加 麻麻 黄黄石膏石膏桂枝二越婢一桂枝二越婢一汤微微发其汗其汗2024/5/26周日3.桂桂枝枝配配白白芍芍:一一收收一一散散;和和营卫,调阴阴阳阳加姜加姜枣草草桂枝桂枝汤加赤芍加赤芍桂枝加芍桂枝加芍药汤通阳益脾,活血和通阳益脾,活血和络加加饴糖糖小建中小建中汤变解解表表法法为补中中法法,建中建中补脾,脾,调和气血和气血加大黄加
3、大黄桂枝加大黄桂枝加大黄汤兼泻兼泻实加人参重加人参重用生姜用生姜新加新加汤变益气和血法益气和血法加黄芪大加黄芪大枣生姜生姜黄黄芪芪桂桂枝枝五五物物汤通阳行痹通阳行痹加当加当归细辛木通辛木通当当归四逆四逆汤养血通脉,温养血通脉,温经散寒散寒加加麻麻黄黄附附子子白白术知知母母防防风生生姜姜甘甘草草桂桂枝枝芍芍药知知母母汤祛祛风除除湿湿,温温经散散寒寒,滋阴清滋阴清热2024/5/26周日4.桂桂枝枝配配甘甘草草辛辛甘甘助助阳阳桂桂枝枝甘甘草草汤加加龙牡牡桂甘桂甘龙牡牡汤温温补心阳,心阳,镇潜安神,潜安神,加生姜大加生姜大枣桂枝去芍桂枝去芍药汤 温壮胸阳温壮胸阳加加蜀蜀漆漆牡牡蛎蛎龙骨生姜大骨生姜大
4、枣桂桂枝枝去去芍芍加加蜀蜀漆漆龙牡救逆牡救逆汤温壮心阳,温壮心阳,镇惊安神,惊安神,加茯苓白加茯苓白术苓桂苓桂术甘甘汤补脾利水降冲。脾利水降冲。加茯苓生姜加茯苓生姜茯甘茯甘汤温胃利水。温胃利水。加茯苓大加茯苓大枣苓桂甘苓桂甘枣汤温通心阳,化气行水。温通心阳,化气行水。加茯苓五味子加茯苓五味子茯茯苓苓五五味味甘甘草草汤敛气平冲。气平冲。加加人人参参地地黄黄阿阿胶麦冬火麻仁胶麦冬火麻仁炙甘草炙甘草汤通阳复脉,滋阴养血通阳复脉,滋阴养血加白加白术附子附子甘草附子甘草附子汤温温经散寒祛湿散寒祛湿2024/5/26周日5.芍芍药配配甘甘草草酸甘酸甘化阴化阴芍芍甘甘汤加附子加附子芍甘附芍甘附汤 扶阳益阴扶
5、阳益阴加加麻麻黄黄乌头北北芪芪乌头汤温温经祛祛寒寒,除湿解痛。除湿解痛。2024/5/26周日6.二、桂枝汤现代药理研究桂枝桂枝汤仅五味五味药相承而成,但用于相承而成,但用于临床使床使许多慢性疾病,疑多慢性疾病,疑难危重危重证获得得卓著卓著疗效,引起效,引起现代代药学家极大学家极大兴趣,趣,从本方中从本方中单味味药到复方的到复方的药理均作了大理均作了大量分析与研究,量分析与研究,综合合归纳本方作用有六:本方作用有六:7.1解热抗炎抗病毒及抑菌;2改善消化系统功能;3解痉、镇痛、镇静;4改善心血管功能;5抗过敏作用;6双向调节作用。2024/5/26周日8.桂枝汤类方的双向调节作用是基于营卫不和
6、这特定病机前提及桂枝汤三对药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃、复建中气的途径,实现五个方面的双向调节作用:2024/5/26周日9.1营卫不和所致体温升高和降低的病理状态;2既能发汗又能止汗;3对心阳虚所致心率异常调节;4对心脾阳虚致血压异常;5对大肠功能失调所致久和与便秘。2024/5/26周日10.双向调节的实质,很可能是通过调营卫,建中气的途径调动机体内因(正气)对抗疾病,从而达到内环境的恒定性,由是疾病发生与归转不仪取决于致病因子的质和量,更取决于机体免疫功能强弱,因此,治疗把立足点放在机体反应性(扶正)上比单纯着眼致病因素,更有利调动机体战胜疾病。2024/5/26周
7、日11.三、桂枝汤实质探讨2024/5/26周日12.1属何法范属何法范围既属辛温解表法既属辛温解表法(汗法)亦属八法之(汗法)亦属八法之“和和”法。属和法。属和法之依据有如下六个方面:法之依据有如下六个方面:2024/5/26周日13.(1)“和和”之本之本义:和是中医:和是中医传统的的常用常用单音音词,辞源辞源注注释:“和和”,顺也、也、谐也、平也、不也、平也、不刚不柔也;不柔也;中庸中庸云:云:“发而中皆中而中皆中节,谓之之和和”。2024/5/26周日14.(2)内内经对和的含和的含义的五:一是指的五:一是指人体与自然人体与自然环境的境的协调(和于阴阳,(和于阴阳,调于四于四时);二是
8、人体整体系);二是人体整体系统的的协调(血气不和,(血气不和,百病乃百病乃变化而生化而生素素问调经论);三是);三是饮食起居情食起居情绪的的协调(和喜怒而安居(和喜怒而安居处灵灵枢枢本神篇本神篇);四是);四是饮食精微吸收和气化食精微吸收和气化功能(味有所藏,以养五气,气和而生功能(味有所藏,以养五气,气和而生素素问六六节脏象象论);五是治);五是治疗准准则(必先(必先五五脏,疏其气,令其,疏其气,令其调达,而致和平达,而致和平素素问生气通天生气通天论)。)。2024/5/26周日15.(3)仲景)仲景对“和和”的的阐述:一是作症述:一是作症状描述:状描述:“身和身和”、“腹中和腹中和”、“口
9、中口中和和”、“卫气不和气不和”、“胃中不和胃中不和”。二。二是作具体治法,有桂枝是作具体治法,有桂枝汤调和和营卫、小柴、小柴胡胡汤和解少阳、和解少阳、调胃承气胃承气汤的的调和胃气,和胃气,“痰痰饮者,当以温者,当以温药和之和之”等等。等等。2024/5/26周日16.还有有“白白饮和服和服”之服法,之服法,总观仲景仲景对“和和”的原的原则性性论点有二:一是点有二:一是金金匮“五五脏元真通元真通畅,人既安和,人既安和”;二是;二是伤寒寒论中提出:中提出:“凡病,若凡病,若发汗、若汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者,吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者,必自愈必自愈”。由此可。由此可见,
10、“和和”的关的关键是恢是恢复人体的自复人体的自稳,调节机制,使阴阳、气血、机制,使阴阳、气血、脏腑的系腑的系统功能平衡功能平衡协调而而维持正常的生持正常的生理活理活动。2024/5/26周日17.(4)仲景的)仲景的“和法和法”含含义:乃指汗:乃指汗剂、下下剂、温、温剂诸方治方治疗作用作用较为缓和者和者而言。而言。2024/5/26周日18.(5)柯琴云:)柯琴云:“群方之冠,乃滋阴和群方之冠,乃滋阴和阳,阳,调和和营卫,解肌,解肌发汗之汗之总方也。方也。”2024/5/26周日19.(6)蒲)蒲辅周云:周云:“和解之法,具有和解之法,具有缓和疏解之意,使表里寒和疏解之意,使表里寒热虚虚实的复
11、的复杂证候,候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复于平复。”2024/5/26周日20.2 2桂枝桂枝汤基本功用基本功用 调和和营卫2024/5/26周日21.四、桂枝汤运用2024/5/26周日22.1仲景本身的仲景本身的应用用(1)中)中风证(原文(原文1、2、12、13条);条);(2)53、54条自汗条自汗证;(3)阳明表)阳明表证(原文(原文234、235条);条);2024/5/26周日23.原文原文234条:阳明病,脉浮,汗出条:阳明病,脉浮,汗出多,微多,微恶寒者,表未解也,可寒者,表未解也,可发汗,汗,宜桂枝宜桂枝汤。(原文(原文235条:阳明病,脉浮,无
12、条:阳明病,脉浮,无汗而喘者,汗而喘者,发汗汗则愈,宜麻黄愈,宜麻黄汤。)。)2024/5/26周日24.(4)太阴表)太阴表证;原文原文276条:太阴病,脉浮者,可条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汗,宜桂枝汤。2024/5/26周日25.(5)妊娠)妊娠恶阻。阻。妇人妊娠病脉人妊娠病脉证并治第二十:并治第二十:师曰:曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝,名妊娠,桂枝汤主之。主之。2024/5/26周日26.2古代医家运用:古代医家运用:古代医家古代医家对桂枝桂枝汤无不推崇无不推崇备至,尤至,尤其是唐宋以来,各医派逐其是唐宋以
13、来,各医派逐渐形成形成较系系统的的理理论,各派医家都宗以本方理法,各派医家都宗以本方理法结合自己合自己的的临床床经验进行化裁,丰富与行化裁,丰富与发展了本方展了本方的理法及的理法及应用。用。2024/5/26周日27.如明如明王肯堂以桂枝王肯堂以桂枝汤,随,随证加减加减化裁的有三方:化裁的有三方:桂枝加川芎防桂枝加川芎防风汤,治,治发热自自汗出而不汗出而不恶寒的柔寒的柔痉。桂枝加芍桂枝加芍药汤(桂枝、芍(桂枝、芍药、石膏、黄芪、知母)治寒石膏、黄芪、知母)治寒热大作等阳大作等阳盛阴虚之盛阴虚之疟证。桂枝加芍桂枝加芍药防防风防己防己汤(桂枝(桂枝汤加防己、防加防己、防风),治),治发热脉沉脉沉细
14、之之太阴腹痛。太阴腹痛。2024/5/26周日28.清清柯琴柯琴谓:“桂枝桂枝汤为伤寒中寒中风杂病解外之病解外之总方,凡脉浮弱,汗自出而表不方,凡脉浮弱,汗自出而表不解者,咸得而主之也。解者,咸得而主之也。”2024/5/26周日29.温病最忌辛温温病最忌辛温药发汗,但汗,但风温、温、温温热、温疫、冬温之初期若有、温疫、冬温之初期若有恶风寒寒者,温病学家吴瑭宗桂枝者,温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理,解肌之理,以之以之导邪外出,使邪外出,使营卫调和,自然得和,自然得汗而解。故在汗而解。故在温病条辨温病条辨一一书中,中,把本方列把本方列为众方之首。众方之首。2024/5/26周日30.陈氏从叶氏临证
15、指南医案中探讨桂枝汤运用,认为无论风寒、温热及各种杂病,凡是病机上具有卫阳受伤,营气虚寒,或在里的阴阳不和,在外的营卫失调等都可以用本方化裁治疗3。这对掌握运用桂枝汤具有一定的启发性。2024/5/26周日31.近代医家近代医家张锡纯认为邪邪伤营卫,皆因大气虚,皆因大气虚损致致卫气漫散,邪得越气漫散,邪得越卫而侵而侵营,故立加味桂枝,故立加味桂枝代粥代粥汤。在桂枝。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防原方加黄芪、知母、防风,治中治中风有汗。加黄芪有汗。加黄芪补大气,以代粥大气,以代粥补益之力;益之力;加防加防风宣通宣通营卫,以代粥,以代粥发表之力,服后啜粥表之力,服后啜粥固佳,即不啜粥,亦可奏效;加知
16、母以制黄芪固佳,即不啜粥,亦可奏效;加知母以制黄芪之温。之温。综观张氏运用桂枝氏运用桂枝汤时,每每加黄芪以,每每加黄芪以补胸中大气,固表抗邪;加薄荷以助其速于汗胸中大气,固表抗邪;加薄荷以助其速于汗出;加花粉助芍出;加花粉助芍药以退以退热。若遇干呕甚者,加。若遇干呕甚者,加半夏以止呕,半夏以止呕,诚属属经验之之谈。3近代医家运用:2024/5/26周日32.经方家曹颖甫经方实验录记载:谢先生,应友人宴,享西餐,冰淋气水,畅饮鼓腹。当夜即发热恶寒汗出,不吐而下利频作,腹痛后重,小便短赤,脉不沉而浮。拟桂枝汤治疗,服药后表解利减,调理瘥。此即“太阳病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”之意。综观曹氏六则桂
17、枝汤验案有其特点:一是审证求因,审因论治精神;二是三伏之天不避桂枝;三是不分南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而有所收获,正可作为借镜。2024/5/26周日33.4、现代医家运用:现代医家仍宗以桂枝法,并继承历代医家对本方运用的经验结合现代临床需要,更加广泛地治疗临床各科的疾病,且有所发展,有所创新,现分述如下:34.(1)感冒)感冒普通感冒、流行性感冒及上呼吸道普通感冒、流行性感冒及上呼吸道感染等疾病,如属感染等疾病,如属卫外失固,感受外邪致外失固,感受外邪致营卫不不和者,运用桂枝和者,运用桂枝汤并随并随证加减治加减治疗,其,其疗效是效是显著的。叶氏以桂枝著的。叶氏以桂枝汤加黄芪加黄芪
18、10克、白芥子克、白芥子10克、克、法夏法夏6克治克治疗流感流感95例。其症状:例。其症状:发热占占62%,恶寒寒52%,流涕,流涕63%,头痛痛52%,伴咳嗽、食欲下,伴咳嗽、食欲下降,舌淡降,舌淡红,苔白或黄白,脉浮数。,苔白或黄白,脉浮数。经服上方煎服上方煎剂,每日,每日1帖帖2汁;汁;轻者者2剂后,症状消失或后,症状消失或趋正常,正常,计20例(例(205%)。重者)。重者3剂,计43例(例(452%)。)。4剂者者27例(例(285%)。最多服)。最多服5剂,共,共5例例(58%)。平均)。平均3天可复康,天可复康,疗效达效达100%。2024/5/26周日35.(2)自汗症)自汗症
19、桂枝桂枝汤治治疗无外感无外感风寒而因寒而因卫虚不固,虚不固,营阴失守之常自汗或多汗或阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出汗出证,源于,源于论中第中第53、54条原文。至今条原文。至今临床家一直床家一直宗以本方理法,随宗以本方理法,随证加减,加减,疗效甚佳。如魏氏以效甚佳。如魏氏以本方加桑叶治本方加桑叶治疗一例每夜一例每夜12时左右,即汗出如洗,左右,即汗出如洗,枕被尽湿,夜夜如此,枕被尽湿,夜夜如此,证已年余。此外,夜尿已年余。此外,夜尿时,必必觉冷气冷气袭人,皮肤粟起,内人,皮肤粟起,内则若有若有热流上冲,流上冲,旋旋则头眩欲仆,眩欲仆,摇摇不能自持,兼不能自持,兼见口苦,声嘶,口苦,声嘶,小便
20、短赤,舌小便短赤,舌质淡淡红,脉,脉细微而数,西医微而数,西医诊断断为神神经官能症。官能症。经服上方服上方3剂,夜汗,夜汗顿止,止,续服服5剂,虚,虚热上冲,上冲,恶风头眩等眩等证悉除悉除 5。2024/5/26周日36.刘氏刘氏则以本方加黄芪治以本方加黄芪治疗自汗或多汗自汗或多汗证,效果亦效果亦满意。初服若效果不意。初服若效果不显时,则依依“复复发其汗其汗”及及“先其先其时发汗汗则愈愈”原原则,以排除,以排除营卫间的障碍,而达到止汗的目的。至的障碍,而达到止汗的目的。至营卫调和和之后,再加黄芪更能之后,再加黄芪更能发挥黄芪黄芪实表作用,防止表作用,防止复复发,可,可谓经验之之谈 6。陈氏从氏
21、从“汗出偏沮,汗出偏沮,使人偏枯使人偏枯”理理论出出发结合本方合本方调和和营卫之功,之功,再加益气固表之黄芪再加益气固表之黄芪15克、克、边条参条参12克治克治疗局局限性多汗症(又称限性多汗症(又称节段性多汗段性多汗证)亦取得奇效)亦取得奇效 7。2024/5/26周日37.(3)低)低热低低热为内科常内科常见症之一,原因症之一,原因颇多。多。据林氏据林氏对68例低例低热证的的辩证分型有分型有8种,若属种,若属营卫不和型,不和型,证见乍寒乍乍寒乍热或或恶风寒,汗出,寒,汗出,乏力,脉乏力,脉细小等,治宜小等,治宜调和和营卫,方用桂枝,方用桂枝汤,计5例。例。4例治愈,例治愈,1例好例好转。并。
22、并举1例,低例,低热4个个月,午后月,午后发热(374381),暮夜),暮夜恶寒,寒,出汗,出汗,头昏乏力,苔薄白,脉昏乏力,苔薄白,脉细濡,以本方加濡,以本方加煅牡蛎,服煅牡蛎,服药20剂,体温正常,体温正常,诸证消失消失 8。王氏又以本方加玉竹、牡蛎治王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低例低热(374379)2个月,个月,别无其他不适,舌脉如常,无其他不适,舌脉如常,连服服6剂,低,低热即退。作者即退。作者认为低低热与植物神与植物神经功能紊乱,尤其是交感神功能紊乱,尤其是交感神经病理性病理性兴奋有关有关 9。2024/5/26周日38.(4)偏)偏瘫偏偏瘫是一是一侧上下肢体自主运上下肢体自主
23、运动障碍,多伴障碍,多伴口眼口口眼口呙斜,斜,为脑血管病血管病变中常中常见的症候。按中医辨的症候。按中医辨证,多因多因卫阳失固,阳失固,营卫俱虚,邪俱虚,邪风乘虚而入乘虚而入经络或或脏腑致腑致营卫不和,气血瘀滞,亦属桂枝不和,气血瘀滞,亦属桂枝汤证范范围。此即。此即素素问逆逆调论:“荣气虚荣气虚则不仁,不仁,卫气虚气虚则不用,不用,营卫俱俱虚虚则不仁且不用。不仁且不用。”武氏以桂枝武氏以桂枝汤加加红花、防花、防风治治疗偏偏瘫24例。治愈例。治愈15例,例,显效效6例,好例,好转3例。并例例。并例举随随证加加减法:汗多,减法:汗多,营阴阴伤重者,白芍增至重者,白芍增至3040克。瘀血克。瘀血较重
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