福建省住院病历质量评价统一标准.doc
《福建省住院病历质量评价统一标准.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《福建省住院病历质量评价统一标准.doc(10页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、福建省住院病历质量评价原则(总分100分,)一、书写基本规定:5分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值一、书写基本规定1. 禁止涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写规定。禁止拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致严重错误5单项否决2、病历内容客观,不得矛盾。病历内容有矛盾1分处3、各种记录应有书写医师亲笔签名,不得摹仿或代替她人签名。非本院执业医师书写各种记录须经本院执业医师审视、修改并签名。医师签名不符合规定1分处4、修改时用双线划在错字上,保存原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名。修改不规范0.5处5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者病程记录
2、、急救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合规定0.5分处6 规范使用医学术语;笔迹清晰,语句通顺,标点对的,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序对的,内容齐全,不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分处7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定0.5分处二、入院记录:20分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值入院记录入院记录(或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完毕。书写形式符合规定。未在24小时内完毕或非执业医师书写单项否决书写形式不符合规
3、定11.普通项目填写齐全、精确缺项或错误或不规范10.5/项2、主诉(1)不超过20个字,能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断21(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发既有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不有关、不相符52(2)发病状况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因缺一项内容扣1/项(3)重要症状特点及其发展变化状况:按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、持续时间、限度、缓和或加剧因素,以及演变发展状况(4)随着症状:记录随着症状,描述随着症状与重要症状之间互有关系。每项内容记录不符合规定0.5/项(5)发病后
4、诊断通过及成果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗详细通过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。(6)发病以来普通状况:简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况,可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史 个人史婚育史月经史1、记录普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容 21/项记录有缺陷0.5/项2、记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。缺个人史或漏
5、掉与诊治有关个人史1/项记录有缺陷0.5/项3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等状况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5/项书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向疾病。缺家族史11缺项或家族中有死亡未描述死因0.5/项6、体格检查1、项目齐全,填写完整。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压,普通状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,
6、神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录51/项2、与主诉现病史有关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断关于体检项目充分与本次住院有关查体项目不充分2/项3、专科检查状况全面、对的。与鉴别诊断关于体征记录详细专科查体不全面,应有鉴别体征未记录或记录不全2/项7、辅助检查记录入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果。写明检查日期,外院检查注明检查医院名称及检查号。有辅助检查成果未记录或记录有缺陷118、初步诊断诊断合理,疾病名称规范,主次分明。对待查病例应列出也许性较大诊断。无初步诊断 22诊断不合理、不规范、排序有缺陷;仅以症状或体征代替诊断19、医师签名有本院执业医师
7、签名。无医师签名11三、病程记录:50分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值1.初次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完毕缺初次病程记录或未在患者入院8小时内完毕5单项否决1病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,涉及阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等。规定重点突出,逻辑性强。1缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练,3/项2一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊断不够,诊断筹划无详细内容无针对性等)2/项2诊断根据及鉴别诊断(拟诊分析):依照病例特点,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治办法进行分析。3诊断筹
8、划:提出详细检查及治疗办法安排。2上级医师初次查房记录患者入院48小时内完毕无上级医师初次查房记录或未在患者入院48小时内完毕5单项否决记录上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、未记录上级医师查房对病史、体征有无补充,1/项记录上级医师对诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够或与初次病程记录内容雷同33.寻常上级医师查房记录记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。查房无内容,无分析、无诊断意见51-3/次4寻常病程记录1病危患者依照病情变化随时书写,每天至少1次,时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定患者,至少3天记录一次未
9、按规定记录病程记录152/次2记录患者病情变化状况,涉及患者自觉症状、体征,分析其因素,未及时记录病情变化,观测记录无针对性,对新阳性发现无分析及解决1/次3记录重要辅助检查成果及临床意义未记录重要、异常检查成果或无分析、判断、解决1/次4记录所采用诊断办法、医嘱更改内容及理由未记录所采用诊断办法、未对更改药物、治疗方式进行阐明1/次5记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿,必要时请患方签名未记录向患者告知状况1/次6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量,有无输血反映病程中无记录或记录有缺陷1/次书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值5有创诊断操作记录在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 福建省 住院 病历 质量 评价 统一标准
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。