保险公司保险产品条款汇编24.doc
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1、健康保险股份有限公司 民用燃气用户综合人身意外伤害保险条款阅读指引o= 投保人拥有的重要权益本合同为被保险人提供的保障内容在保险责任条款中列明2. 3投保人有解除本合同的权利3.2o= 投保人需要特别注意的事项对某些情形造成的保险事故,本公司不承担保险责任2.4 投保人有如实告知的义务6. 1 保险事故发生后,请及时通知本公司5.1解除合同会造成一定的损失,请慎重抉择3.2本合同对条款中出现的一些重要术语进行了解释,请投保人注意7请投保人仔细阅读本合同的对民用燃气意外事故的定义7. 2o= 条款中凡是以黑体字加下划线标示的内容均为免除本公司责任的条款,请投保人特别注意。o= 本合同使用中国保险
2、行业协会与中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准(行业标准) (见附录),请投保人特别注意。 o= 条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请投保人仔细阅读本条款。条款目录1.投保范围5.1保险事故通知7.名词释义1.1投保范围5.2受益人7.1民用燃气用户2.保险责任及责任免除5.3保险金申请资料7.2民用燃气意外事故2.1保险期间5.4保险金的给付7.3医院2.2保险金额5.5宣告死亡的处理7.4社会医疗保险2.3保险责任5.6未成年人身故保险金限制7.5药品费用2.4责任免除5.7诉讼时效7.6诊疗费用3.合同效力6.其他事项7.7治疗费用3.1合同成立与生效6.1明确说明
3、与如实告知7.8检查化验费用3.2解除合同的手续及风险6.2本公司合同解除权的限制7.9手术费用4.保险费6.3合同内容变更7. 10现金价值4. 1保险费6.4联系方式变更附录:人身保险伤残评定标准5.保险金的申请及给付6.5争议处理(行业标准)健康保险股份有限公司 民用燃气用户综合人身意外伤害保险条款1投保范围1.1投保范围凡燃气(煤气)公司的民用燃气用户17+ (包括管道燃气及液化燃气用户),均可以 作为本保险的被保险人。被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向本 公司投保本保险。2保险责任及责任免除2.1 保险期间本合同的保险期间为一年。2.2 保险金额由投保人与本公司
4、共同约定被保险人的保险金额,并在保险单中载明。本保险的保 险金额按份计算。2.3 保险责任本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:意外身故保险金被保险人因遭受民用燃气意外事故7+2,并自事故发生之日起180日内因该 次民用燃气意外事故导致身故的,本公司按约定的意外伤害保险金额给付意外身故保险金。 本合同有效期内,若被保险人已有意外伤残保险金给付,则意外身故保险金的给付金额须扣 除累计给付的意外伤残保险金。意外伤残保险金被保险人因遭受民用燃气意外事故,并自事故发生之日起180天内因该次民用燃气意外事故 直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准 (行业标准)(
5、中保协发201388号,具体见附录)所列伤残程度之一的,本公司按下列 公式计算并给付意外伤残保险金:意外伤残保险金=保险金额X伤残等级对应的给付比例如被保险人自民用燃气意外事故发生之日起180天内治疗仍未结束,则按第180天的身体情 况进行伤残鉴定,并据此按上述公式计算并给付意外伤残保险金。被保险人因同一民用燃气意外事故造成两处或两处以上伤残的,应对各处伤残程度分别进行 评定,如几处伤残等级不同,本公司按最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金; 如两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级(但最高晋升至第 一级),本公司按晋升后的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保
6、险金。如被保险人该次民用燃气意外事故所致的伤残合并前次因意外伤害事故所致的伤残,达到附 录中所列较严重的意外伤残等级的,本公司按较严重的意外伤残等级对应的给付比例给付意 外伤残保险金,但应扣除以前伤残已给付的意外伤残保险金(除另有约定外,投保前已患或 因贵任免除事项所致伤残视为已给付相应等级的意外伤残保险金)。每次评定时,对被保险人同一部位和性质的伤残,不能采用人身保险伤残评定标准(行业 标准)条文两条及以上或者同一条文两次及以上进行评定。意外伤害医疗保险金被保险人因民用燃气意外事故,在医院73进行急救治疗所发生的符合投保所在地社会医疗保 险T4支付范围的、合理且必需的医疗费用(包括药品费用T
7、5、诊疗费用T6、治疗费用77、 检查化验费用7 8、手术费用7 9),在扣除社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给 付的部分以及100元的免赔额后,本公司按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。保险期间内,对未享有社会医疗保险或公费医疗的被保险人,意外伤害医疗保险金的给付以 约定的意外伤害医疗保险金额为限;若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗并已获得相应 补偿的,意外伤害医疗保险金的给付以约定的意外伤害医疗保险金额的110%为限。保险期间内,每次事故的检查化验费用赔付金额以500元为限。保险期间内被保险人因民用燃气意外事故进行急救治疗,保险期间届满时治疗仍未结束的, 本公司继续承担给付保
8、险金的责任,但最长延续至民用燃气意外事故发生之日起30日。 本公司累计给付的意外伤害医疗保险金达到约定的意外伤害医疗保险金额时,本公司对该被 保险人的该项保险责任终止。保险期间内,本公司对每一被保险人意外身故保险金与意外伤残保险金的给付总和以本合同 约定的意外伤害保险金额为限,对每一被保险人意外伤害医疗保险金的给付总和以本合同约 定的意外伤害医疗保险金额为限。2.4 责任免除因下列情形之一所导致的费用和后果,本公司不承担给付保险金的贵任:1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;2) 被保险人故意自伤、自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)、故意犯罪或者 抗拒依法采取的刑事强制措施;
9、3) 未经燃气(煤气)公司认可,拆卸、接装或移动燃气设备、接装以燃气为能源的生活器 具及其他违反有关法规及燃气(煤气)公司安全使用燃气设备规定的行为;4) 被保险人支付的交通费用、食宿费用、生活补助费用、误工补贴费用、床位费用、护理 费用;5) 被保险人用于矫形、整容、美容、器官移植或修复安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、 助听器、假眼、配镜等)的费用;6) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;7) 核爆炸、核辐射或核污染。3 合同效力3.1 合同成立与生效投保人提出保险申请,本公司同意承保,本合同成立,合同成立日期于保险单上载明。 除另有约定外,自本合同成立,本公司收取保险费并签发保险单的次日零
10、时起本合同生效, 本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任。3.2 解除合同的手续及风险如投保人申请解除本合同,应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:1)保险合同;2)投保人的有效身份证件。自本公司收到解除合同申请书时起,本合同效力终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30日内向投保人退还本合同的现金价值10。投保人解除合同会遭受一定损失。如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故,本公司将不接受解除合同申请。4保险费4.1保险费本保险的保险费按份计算,投保人应一次性向本公司交清保险费。5保险金的申请及给付5.1 保险事故通知投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生
11、后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原 因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公 司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本 公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。5.2 受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为意外身故保险金受益人。意外身故保险金受益人为多人时,投保人或者被保险人可以确定受益顺序和受益份额;同一 受益顺序如果没有确定受益份额,各受益人按照相等份额享有受益权;没有确定受益顺序的, 各受益人按同一顺序享有受益权。被保险人为
12、无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。投保人或者被保险人可以变更意外身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受 益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。投保人在指定和变更意外身故保险金受益人时,必须经过被保险人书面同意。被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照中华人 民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务:1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;2) 受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定
13、身故先后顺序的,推定受益人身故在先。 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧 失受益权。除合同另有约定外,意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人。5.3 保险金申请资料申请人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件或复印件:意外身故保险金1) 申请人和受益人的有效身份证件;2) 燃气(煤气)公司、公安部门等有关部门出具的民用燃气意外事故证明;3) 国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证4) 被保险人户籍注销证明;5) 被保险人因民用燃气意外事故由人民法院宣告死亡的,还应提供法院宣告死亡判决书原
14、件;6) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。意外伤残保险金1) 申请人和受益人的有效身份证件;2) 燃气(煤气)公司、公安部门等有关部门出具的民用燃气意外事故证明;3) 依法设立的二级及二级以上医疗机构或其它合法的鉴定机构出具的被保险人身体伤残程 度鉴定书;4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。意外伤害医疗保险金1) 申请人和受益人的有效身份证件;2) 燃气(煤气)公司、公安部门等有关部门出具的民用燃气意外事故证明;3) 被保险人门急诊治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、处方
15、和病历;被保险人住院治 疗的,需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结;4) 医疗费用收据原件和费用清单;5) 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。若被保险人发生的属于保险贵任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商 业保险公司等途径得到了部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件,收据原件或复印件上应 同时加盖给付单位的印章。以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。5.4 保险金的给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在
16、5日内作出核定;情形复 杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10日内,履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书 并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能 确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额 后,将支付相应的差额。5.5 宣告死亡的处理本合同有效期内,被保险人因遭受民用燃气意外事故导致失踪,并经人民法院宣告死亡的
17、, 本公司将根据法院判决所确定的被保险人死亡日期,按本合同约定的保险责任确定意外身故 保险金的给付。 如被保险人在宣告死亡后生还,保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内将已领取的 保险金退还给本公司。5.6 未成年人身故保险金限制为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和 不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前 述限额。5.7 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算。1. 其他事项1. 明确说明与如实告知订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。本公司就投保人和被
18、保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否 同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给 付保险金的责任,并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同 解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险 事故的,本公司承担给付保险金的责任。2. 本公司合同解除权的限制前条规定的
19、合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过 30日不行使而消灭。3. 合同内容变更投保人和本公司可以协商变更合同内容。变更本合同的,由本公司在保险单或 者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。4. 联系方式变更本合同有效期内,投保人的住址、通讯地址或联系电话或发生变更时,应及时通知本公司。 如果未通知本公司,本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知,并视为已 送达投保人。5. 争议处理因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向被告所在地人 民法院起诉。2. 名词释义1. 民用燃气用户指下列两类人员:投保本保险的民用燃气注册使用
20、人及其家庭人员;民用燃气意外事故发生时,在注册使用人居室内的其他人员。2. 民用燃气意外事故指按照有关法规或燃气(煤气)公司规定使用燃气(煤气)公司安装或经燃气(煤气)公司认可安装的民用燃气设备时引起火灾,爆炸,及燃气泄露的意外伤害事故。3. 医院指依法设立的二级或二级以上医疗机构。4. 社会医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险、 城镇居民大额医疗保险、新型农村合作医疗。大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同, 以投保所在地社会医疗保险主管部门规定的名称为准。5. 药品费用包括中成药、中草药和西药的费用。6. 诊疗费用指被保险人在医院治疗期间发生的经治医生
21、或会诊医生的劳务费用。7. 治疗费用指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费、材料费、输血费、输氧费。8. 检查化验费用指被保险人以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的 费用。包括检查费、化验费、放射费和B超费。9. 手术费用包括手术费和麻醉费。其中手术指被保险人以治疗疾病为目的在手术室施行的外科 手术,不包括诊断性手术(活检、穿刺、造影等)、介入治疗、放射性治疗和康复性手术。7.10现金价值指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那 部分金额。现金价值金额=年交保险费X(1-35%)X(1-保单经过天数/365)。第9页共18页附录:
22、人身保险伤残评定标准(行业标准)术语和定义:下列术语和定义适用于本标准。伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。身体功能:指身体各系统的生理功能。伤残的评定原则:确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别 进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以 上伤残
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